Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

Результат проведенного лечения врач оценивает как «клиническое выздоровление» или «клиническое улучшение». Эти понятия субъективны и могут быть оспорены пациентом, не получившим ожидаемого эффекта. Подробные записи в истории болезни (амбулаторной карте), отражающие динамику клинической картины заболевания, служат защищенной врачебной документацией. В зарубежных дерматологических клиниках фотографируют больных до и после лечения. Доступность цифровых аппаратов, простота и быстрота получения отпечатков на обычной бумаге позволяют легко документировать объективное состояние пациента.

Одна из тенденций развития современной медицины - использование лечебнодиагностических стандартов в практической деятельности врача. Стандарты призваны обеспечить наилучшее соотношение между клинической эффективностью, безопасностью и стоимостью лечебных и диагностических вмешательств. Они гарантируют облегчение страданий больного и в то же время являются важным элементом юридической защиты врача. Описание лекарственных средств, включенных в лечебно-диагностические стандарты, базируются на доказательной медицине: показания к применению и побочные эффекты ранжированы по уровню достоверности в зависимости от количества и качества проведенных клинических исследований. Стандарты лечения

включают рекомендуемые схемы, которые обеспечивают наилучшее соотношение между эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения лекарственных средств. Альтернативные схемы обеспечивают приемлемые результаты лечения при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в случае возрастных ограничений, индивидуальной непереносимости, состояния беременности, лактации и др.

Соблюдение приведенных рекомендаций будет способствовать повышению качества лечебно-диагностической помощи и одновременно повысит правовую защищенность медицинских работников.

4.4. Гистоморфологические изменения кожи

Многие заболевания кожи имеют воспалительный характер. В зависимости от

выраженности и длительности реакции условно различают острое, подострое и хроническое воспаление, которое возникает под влиянием разнообразных внешних и внутренних раздражителей. Реакция организма и кожных покровов на действие раздражителя зависит от состояния рецепторного аппарата, высшей нервной деятельности у данного человека, реактивности организма и других факторов.

В микроскопической картине каждого воспаления различают разной степени выраженности альтерацию, экссудацию и пролиферацию.

Под альтерацией понимают проявления повреждения тканей (дистрофию и некроз тканевых элементов), под экссудацией - выхождение из сосудов жидкости и форменных элементов вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки, под пролиферацией - размножение тканевых элементов. В

случаях острого воспаления преобладают сосудисто-экссудатив-ные явления, и воспалительный процесс более интенсивный. В случаях хронического воспаления

преобладают пролиферативные явления, сосу-дисто-экссудативный компонент выражен намного слабее и воспалительный процесс неяркий. По интенсивности воспалительных реакций подострое воспаление занимает среднее место между острым и хроническим воспалением.

Патологические процессы в эпидермисе протекают своеобразно в связи с анатомическими особенностями. Воспалительные изменения эпидермиса могут

проявляться:

в виде внутриклеточного отека, или вакуольной дегенерации, при которой в протоплазме клеток мальпигиева слоя формируются вакуоли, располагающиеся около или вокруг ядра и оттесняющие ядро к периферии. Ядро при этом деформируется и зачастую имеет все признаки

пикноза. Отечная жидкость постепенно растворяет клетку, приводя к ее гибели. Если вакуоли локализуются в ядре клетки, то оно разбухает и превращается в круглый пузырек, наполненный жидкостью, в котором иногда сохраняется ядрышко. Вакуольная дегенерация наблюдается при красном плоском лишае, красной волчанке, при склероатрофичес-ком лихене, при сосудистой атрофической пойкилодермии;

ввиде спонгиоза, или межклеточного отека, при котором отечная жидкость раздвигает межклеточные промежутки мальпигиева слоя, разрывает межклеточные мостики, что приводит к потере связи между клетками, отеку самих клеток и началу формирования эпителиальных пузырьков. Спонгиоз характерен для экземы и дерматита;

ввиде баллотирующей дегенерации, возникающей при некробиоти-ческих, дегенеративных изменениях клеток мальпигиева слоя. Кроме глубоких изменений в эпителиальных клетках, разрушение межклеточных мостиков приводит к тому, что клетки теряют взаимную связь и свободно плавают в серозно-фибринозном содержимом пузырька, принимая шаровидную форму. Такие изменения отмечаются при вирусных заболеваниях, например, при герпесе. При кожных заболеваниях, сопровождающихся воспалением, чаще встречаются комбинации вариантов серозного отека.

При остром воспалении в инфильтрате преобладают полиморфноя-дерные лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы), при хроническом инфильтрат содержит преимущественно лимфоциты, располагающиеся диффузно или вокруг сосудов. В инфильтрах находится множество гистиоцитов.

У плазматических клеток хорошо развита базофильная цитоплазма, ядро расположено эксцентрично, и они имеют большие размеры, чем лимфоциты. Эпителиоидные клетки имеют удлиненную форму, крупное круглое или овальное ядро и обильную цитоплазму. Большие многоядерные клетки округлой или овальной формы с неровными контурами носят название гигантских клеток.

Кроме явлений серозного воспаления, в эпидермисе можно отметить ряд особых патологических изменений.

Акантоз (acanthosis) - увеличение числа рядов клеток шиповатого слоя эпидермиса. Различают простой акантоз - равномерное и умеренное увеличение рядов клеток шиповатого слоя над и между сосочками дермы (юношеские бородавки); межсосочковый акантоз - преимущественно между сосочками дермы (псориаз); инфильтрирующий акантоз - резко выраженная пролиферация клеток шиповатого слоя, при которой

отростки эпидермиса проникают в дерму на значительную глубину (бородавчатый туберкулез).

Акантолиз (acantholysis) - расплавление межклеточных эпителиальных мостиков, нарушение связи между клетками эпителия, вследствие чего клетки легко разъединяются и образуют более или менее значительные пласты отслаивающегося эпидермиса. Такой процесс наблюдается при пузырчатке, болезни Дарье, при вирусных дерматозах.

Гиперкератоз (hyperkeratosis) - избыточное утолщение рогового слоя без структурных изменений клеток, паракератоз - нарушение процесса ороговения (зернистый и элеидиновый слои при этом отсутствуют) в роговом слое эпидермиса.

Гранулез (granulosis) - утолщение зернистого слоя эпидермиса.

Умение различать элементы, из которых складывается кожная сыпь, позволяет правильно оценить патологический процесс и подойти к диагностике дерматоза. Во многих случаях клиническая картина, «написанная на коже» высыпными элементами и их расположением, позволяет установить диагноз и приступить к терапии; в некоторых случаях диагностика требует дополнительных методов обследования (включая лабораторные). Эти данные изложены в специальном разделе учебника, посвященном отдельным нозологическим формам дерматозов.

Кожные сыпи могут быть воспалительными и невоспалительными, чаще встречаются воспалительные. К невоспалительным проявлениям относятся

пигментные пятна, опухоли, атрофии, гиперкератоз и др.

Воспалительный процесс имеет 5 классических симптомов:

покраснение (ruber), припухлость (tumor), болезненность (dolor), повышение температуры (calor) и расстройство функции (functio laesa). Однако выраженность этих симптомов бывает различной в зависимости от степени воспалительной реакции, которая может быть островоспалительной и не островоспалительной.

При островоспалительной реакции классические признаки воспаления выражены отчетливо: покраснение интенсивное, сочное, с нечеткими границами очагов поражения в результате выраженности экссудативной реакции, часто приводящей к возникновению полостных образований (серозных или гнойных). Зуд или жжение, местное повышение температуры, иногда болезненность в очаге поражения. Все это может приводить к нарушению функции.

При не островоспалительной, или хронической, реакции симптомы воспаления выражены менее ярко, преобладают застойные оттенки очагов поражения (синюшность, ливидность, буроватость) с четкими гра-

ницами, выражен инфильтративный компонент воспаления с пролиферацией клеточных элементов. У таких больных болезненность и жжение отсутствуют, а зуд иногда бывает довольно сильным.

В соответствии с гистоморфологической разницей между острым и неострым воспалением первичные элементы подразделяются на экссуда-тивные и инфильтративные. К инфильтративным элементам относятся пятно, узелок, бугорок и узел, к экссудативным - пузырек, пузырь, гнойничок и волдырь.

Возникающие на коже, слизистых оболочках высыпания состоят из отдельных элементов, которые разделяются на первичные и вторичные. Первичные элементы - это высыпания, возникающие на неизмененной коже, красной кайме губ или слизистой оболочке рта, т.е. с них начинается заболевание, они не являются трансформацией уже существующих высыпаний. Вторичными элементами являются высыпания, развившиеся в

результате трансформации или повреждения существующих элементов.

Однако деление элементов на первичные и вторичные в значительной степени условно. Существуют заболевания, начинающиеся с элементов, которые принято считать вторичными. Например, сухая форма экс-фолиативного хейлита начинается с чешуек, представляющих собой вторичные элементы; эрозии при эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая не являются следствием пузырей и др.

Знание элементов сыпи позволяет ориентироваться в обширной и вариабельной патологии кожи, слизистой оболочки рта и губ, правильно диагностировать заболевание.

4.5. Первичные морфологические элементы

К первичным элементам сыпи относятся пятно, волдырь, пузырь, пузырек, гнойничок, узелок, бугорок и узел, к вторичным элементам - нарушения пигментации, чешуйка, эрозия, экскориация (ссадина, травматическая эрозия), язва, трещина, корка, рубец и рубцовая атрофия, вегетация, лихе-низация (лихенификация).

Пятно (macula) представляет собой ограниченное изменение окраски кожи или слизистой оболочки. Обычно пятно располагается на одном уровне с окружающей кожей, не отличается от нее по консистенции и не ощущается при пальпации (рис.

2).

Пятна разделяют на сосудистые, в том числе геморрагические, и дисхромические (рис. 3).

Сосудистые пятна клинически проявляются ограниченным покраснением кожи в результате расширения сосудов поверхностного сосудистого

Рис. 3. Дисхромическое пятно

Рис. 4. Сосудистое пятно

Сосудистые пятна больших размеров (10 см и более)

называют эритемой. Они бывают отечными, с неправильными очертаниями, ярко-красного цвета, сопровождаются зудом и возникают, как правило, вследствие островоспалительного расширения сосудов у больных экземой, дерматитами, при ожоге I степени, рожистоподобном воспалении, экс-судативной многоформной эритеме.

При эмоциональном возбуждении, невротических реакциях возникают крупные сливные невоспалительные пятна (кратковременное расширение сосудов поверхностного сосудистого сплетения) без зуда и шелушения, имеющие название «эритемы смущения» (гнева или стыдливости).

Пятна, вызванные стойким невоспалительным расширением поверхностных сосудов (капилляров) кожи, называют телеангиэктазиями.Они

также временно исчезают при надавливании и появляются при прекращении давления. Телеангиэктазии могут существовать самостоятельно и входить в клиническую картину розовых угрей, рубцующегося эрите-матоза и некоторых других заболеваний кожи. К врожденным относятся невоспалительные сосудистые родимые пятна (невусы).

При повышении проницаемости сосудистых стенок может происходить кровоизлияние в кожу, вследствие чего образуются так

называемыегеморрагические пятна, не исчезающие при давлении. В зависимости от времени, прошедшего после кровоизлияния, цвет таких пятен может быть красным, синевато-красным, фиолетовым, зеленым, желтым (по мере превращения гемоглобина в гемосидерин и гематоидин). Эти пятна различают по размерам: точечные геморрагии называют петехиями, небольшие круглые и обычно множественные геморрагии размером до 1 см - пурпурой,крупные кровоизлияния неправильных очертаний - экхимозами; в случаях массивных кровоизлияний с набуханием кожи и ее возвышением над уровнем окружающих участков говорят о гематоме. Геморрагические пятна бывают при аллергических васкулитах кожи, скорбуте (гиповитаминоз С), некоторых инфекционных заболеваниях (тифы, краснуха, скарлатина и др.).

При увеличении или уменьшении содержания в коже пигмента меланина образуются дисхромические пятна, которые бывают гиперпигменти-рованными

(увеличение пигмента) и депигментированными (уменьшение пигмента). Пигментные пятна могут быть врожденными (родинки, лен-тиго) и приобретенными (веснушки, хлоазмы, витилиго).

К гиперпигментированным пятнам относят веснушки (мелкие участки светлокоричневого, коричневого цвета, образующиеся под влияни-

ем ультрафиолетовых лучей), лентиго (очаги гиперпигментации с явлениями гиперкератоза), хлоазмы (крупные участки гиперпигментации, образующиеся при болезни Аддисона, гипертиреозе, беременности и др.).

Мелкие депигментированные пятна называют лейкодермой. Истинная лейкодерма бывает у больных вторичным рецидивным сифилисом (депигментированные пятна образуются на гиперпигментированном фоне). Ложная, или вторичная, лейкодерма (псевдолейкодерма) наблюдается на месте бывших морфологических элементов (чаще пятнисто-шелушащихся) при ряде дерматозов (отрубевидный лишай, псориаз и др.), когда окружающие участки здоровой кожи подверглись ультрафиолетовому облучению (загар). При витилиго участки различных размеров лишены пигмента, что связывают с нейроэндокринными расстройствами и ферментативной дисфункцией.

При врожденном отсутствии пигмента в коже с недостаточной окраской бровей, ресниц и волос на голове говорят об альбинизме.

Узелок, или папула (papula) - бесполостной, более или менее плотный элемент, возвышающийся над уровнем кожи и разрешающийся без образования рубца или рубцовой атрофии (рис. 5). Иногда папулы оставляют после себя нестойкие следы -

пигментацию или депигментацию.Папулы, залегающие преимущественно в эпидермисе, называют эпидер-мальными (например, плоская бородавка), в дерме - дермальными(при вторичном сифилисе). Чаще всего папулы имеют

эпидермодермальное расположение (например, при красном плоском лишае,

чешуйчатом лишае, нейродермите).

Папулы делят на воспалительные и невоспалительные. Первые встречаются значительно чаще: при чешуйчатом лишае, экземе, вторичном сифилисе, красном плоском и остроконечном лишаях, нейродермите и др. При них отмечаются

образование воспалительного инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширение сосудов и ограниченный отек. Надавливание на папулу приводит к ее побледнению, но полностью ее цвет не исчезает. При невоспалительных папулах отмечается разрастание эпидермиса (бородавка) или отложение в дерме патологических продуктов обмена

Рис. 5. Узелок (papula)

(ксантома) либо разрастание ткани дермы (папиллома). Некоторые дерматологи выделяют островоспалительные папулы (экссудативные папулы у больных экземой, дерматитом), образующиеся в результате накопления экссудата в сосочковом слое дермы при остром расширении и повышении проницаемости сосудов поверхностной капиллярной сети.

Папулы бывают различных размеров: от 1 мм и крупнее. Папулы размером с 1 мм называют милиарными (milium - просяное зерно), или лихе-ном (при красном плоском лишае, при лишае золотушных), размером от 0,5 до 1 см - лентикулярными (lenticula - чечевица), они бывают при псориазе, вторичном сифилисе и др., размером от 1 до 2 см - нуммуляр-ными (nummus -

монета). Папулы большей величины (гипертрофические папулы) встречаются главным образом при вторичном рецидивном сифилисе (широкие кондиломы). Слившиеся папулы образуют бляшки до 10 см в диаметре. Папулы

обычно имеют четкие границы, но разную форму (округлые, овальные, плоские, полигональные, остроконечные с пупковидным вдавлением, куполообразные) с гладкой или шероховатой поверхностью. Также разнообразны могут быть консистенция узелков (мягкие, тестоватые, плотно-эластические, плотные,