Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

При отсутствии эффекта от наружной терапии назначают антимикоти-ческие препараты системного действия: итраконазол (по 200 мг/сут после еды ежедневно в течение 7 дней, затем по 100 мг/сут еще 14 дней); или тер-бинафин (также внутрь после еды по 250 мг/сут в течение 3-4 нед); или флуконазол (по 150 мг 1 раз в неделю в течение 4 нед); или низорал (по 0,2 г 2 раза в день первые 2 дня, а затем по 1 таблетке 1 раз в день до или во время еды, курс - от 2 до 6 нед). У подростков сначала производят нежное отшелушивание мазью Уайтфилда, а у взрослых - мазью Ариевича.

Rp: Ac. salicylici

Ac. benzoici aa 2,0

Vаselini 30,0

M. f. ung.

D.S. Наружное. Мазь Уайтфилда

Rp: Ac. salicylici 12,0 Ac. benzoici 6,0 Vaselini 82,0 M.D.S. Мазь Ариевича

После отслойки на молодой ороговевающий эпидермис накладывают гризеофульвиновую мазь, мази канестен, кремы тербинафин, кандид, клотримазол.

Гризеофульвиновая мазь.

Rp:

Ac. Salicylici 1,0 Griseofulvin-forte 1,5

Vaselini 30,0

M.D.S. Наружное. Наносить на очаги поражения 2 раза в день Салициловые мази, растворы борной кислоты в виде примочки детям

применять не рекомендуется из-за токсического действия вследствие

абсорбции.

При поражениях единичных ногтей с дистальных или боковых краев, не превышающих 1/3 или половины площади ногтя, возможно излечение с помощью наружных средств и чисток.

Предложено несколько схем лечения (Ж.В. Степанова).

Схема 1. Крем или раствор кетоконазола (или клотримазол, нафти-фин, тербинафин, оксиконазол, циклопироксоламин) 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей. Чистки проводят с помощью кератолити-ческих средств. После удаления инфицированныъх участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют один из противогрибковых препаратов (тербинафин, кандид и др.).

Схема 2. Аморолфин, 5% лак. Наносят 1-2 раза в неделю в течение 9-12 мес при поражении ногтей на стопах и в течение 6-8 мес при поражении ногтей на кистях.

8% лак циклопирокс наносят через день в течение 1-го месяца, 2 раза в неделю в течение 2-го, 1 раз в неделю в течение 3-го месяца и далее до отрастания здоровых ногтей, но не менее 6 мес.

Схема 3. Лекарственная форма микоспор-крем в наборе для лечения ногтей. В набор входят 10 г крема, в 1 г которого содержится 0,01 г бифо-назола и 0,4 г мочевины, а также ланолин, белый воск и белый вазелин, устройство для дозирования препарата, 15 полосок водонепроницаемого лейкопластыря и пилка. Крема и пластырей в одной упаковке достаточно в среднем на 30 процедур. Микоспор-крем вызывает растворение ногтя с помощью мочевины и позволяет безболезненно удалить инфицированную ногтевую пластинку.

При использовании этого крема одновременно происходят удаление размягченной ногтевой пластинки и противогрибковое лечение.

При тотальном или множественном поражении ногтей лечение проводят антимикотиками системного действия после обследования больного (функция печени). Назначают следующие препараты (дозы для взрослых):

-итраконазол по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней с перерывом 3 нед, всего 3- 4 курса;

-тербинафин по 250 мг (1 таблетке) 1 раз в сутки после еды в течение 2 мес при онихомикозе кистей и 3-6 мес при онихомикозе стоп. Детям с массой тела менее 20 кг назначают тербинафин по 1/4 таблетки (62,5 мг/сут), детям с массой тела от 20 до 40 кг - по 1/2 таблетки (125 мг). После 40 кг назначают дозы для взрослых;

-флуконазол 150 мг (детям по 5-8 мг/кг) внутрь после еды 1 раз в неделю в фиксированный день до полного отрастания здоровых ногтей;

-кетоконазол по 200 мг (детям с массой тела от 15 до 30 кг 100 мг/сут, более 30 кг - 200 мг/сут) ежедневно до отрастания здоровых ногтей; в первый день взрослым и детям дают двойную дозу;

-гризеофульвин 12,5 мг/(кгсут), но не более 1 г/сут взрослым в 2-3 приема в течение 1-го месяца, через день в течение 2-го и далее 2 раза в неделю до отрастания здоровых ногтей. Детям 16 мг/(кгсут) по той же схеме.

Местная терапия онихомикоза основана на разрушении и удалении пораженных ногтей с последующим использованием различных фун-гицидных средств до отрастания здоровых ногтей. Применяется следующая методика. Первые 1-2 дня на ногти накладывают размягчающую мазь:

Rp: Ac. salicylici

Ac. benzoici a-a 5,0

Jodi puri crist. 0,2

Dimexidi 2,3

Cerae flavi 27,5

Lanolini anhydrici 10,0

M.D.S. Наружное

На 3-й день снимают пластырь и делают чистку ногтей с последующим наложением 20% бензойно-салициловой кислоты в димексиде (БСКД):

Rp: Ac. salicylici

Ac. benzoici a-a 10,0

Dimexidi 30,0

M.D.S. По 1 капле наносить на ногтевое ложе в течение 4 дней На 7-й день делают горячую мыльно-содовую ванну в течение 40 мин, повторную чистку ногтей и смазывают ногтевое ложе 3% спиртовой настойкой йода. С 8-го по 12-й день на ногтевое ложе и оставшиеся участки ногтей наносят 20% раствор БСКД по 1 капле 2 раза в день, на 13-14-й день повторно накладывают БСКД под лейкопластырь на 2 дня. На 15-й день проводят заключительную чистку ногтевого ложа и смазывают его 3% спиртовой настойкой йода.

Существует более быстрый способ удаления ногтей с применением мочевины. Кератолический пластырь - уреапласт, содержащий 20% мочевины, 50% салициловой кислоты, 10% трихлоруксусной кислоты и 20% основы, накладывают на пораженные ногти толстым слоем под лейкопластырь на 3-5 сут, защищая окружающую кожу лейкопластырем. Затем делают ванночку (39-40 °С) с чисткой ногтевого ложа и смазыванием фунгицидными жидкостями - фукорцином, 3-5% спиртовой настойкой йода, нитрофунгином, 1% спиртовым раствором октицила и др. После этого применяют серно-дегтярную, гризеофульвиновую, бифо-

назоловую мази, афунгил и др. Лечение ногтевого ложа продолжается 4-5 мес до отрастания здоровых ногтей (лечение ногтей на пальцах ног более продолжительное, чем на пальцах рук).

В период лечения ногтевых пластинок с целью улучшения трофики ногтевых фаланг назначают препараты, улучшающие периферическую микроциркуляцию (галидор, компламин, пармидин, никошпан, трен-тал, ангиотрофин).

13.3.4. Трихомикозы

Трихомикозы включают трихофитии, микроспорию и фавус.

Трихофитии (trichophytiae). В группу трихофитий включены поверхностная трихофития (волосистой части головы, ногтей и гладкой кожи), хроническая трихофития с поражением волос, гладкой кожи и ногтей и инфильтративнонагноительная трихофития.

Этиология. Возбудители поверхностной и хронической трихофитии - антропофильные грибы, поражающие гладкую кожу, волосы и ногти. На коже воспалительные явления нерезко выраженные, а при попадании возбудителя на волосистую часть головы поражаются волосы. Грибы располагаются в сердцевине волоса, поэтому они называются Trichophyton endothrix. По росту на питательной среде грибы распознаются как Tr. violaceum и Tr. tonsurans (crateriforme).

Инфильтративно-нагно-ительную трихофитию вызывают грибы, паразитирующие на человеке и животных, т.е. зооантропофильные. Они классифицируются как Tr. mentagraphytes (var. gipseum) и Tr. verrucosum (var. faviforme). Tr.

ectothrix располагается по наружной поверхности волоса и образует как бы чехол вокруг него. В зависимости от величины спор и их биологических особенностей выделяют мелкоспоровую разновидность Tr. ectothrix microides, паразитирующую у мелких домашних животных, мышей, крыс, кроликов, морских свинок. Крупноспоровая разновидность - Tr. ectothrix megasporon - обитает у крупных домашних животных - лошадей, коров, телят, овец.

Эпидемиология. Инфицирование антропофильными грибами Tr. en-

dothrix происходит при непосредственном контакте больных со здоровыми (прямой путь) или через предметы, бывшие в употреблении у больных. В городе заболевают в основном дети. Заболевание, обусловленное зо-офильными грибами, наблюдается, как правило, в сельских местностях или городских условиях при общении с лошадьми и другими крупными животными в процессе работы на ипподромах, в цирке, зоопарке, ветеринарных учреждениях. Инфицирование также возможно прямым пу-

тем при непосредственном контакте или косвенно через предметы, зараженные животными, например чешуйки, шерсть, оставляемые животными на сене, почве, кормах. «Гипсовая» мелкоспоровая трихофития, поражающая крыс, мышей и других грызунов, передается человеку не только прямым путем, но и через посредников - крупных животных, которые в стойлах на фермах загрязняются спорами грибов.

13.3.5. Поверхностная трихофития

Поверхностной трихофитией чаще болеют школьники, хотя заболевание встречается в любом возрасте. Около 40-50% больных детей заражаются поверхностной трихофитией от взрослых. Это не только «школьная», как считали раньше, но и «семейная» инфекция. Противоэпидемические мероприятия проводят не только в детских учреждениях (ясли, детский сад, школа), но и в семье (квартире) больного ребенка.

Клиника и течение. Различают поверхностную трихофитию волосистой части головы, гладкой кожи и ногтей.

Поверхностная трихофития волосистой части головы может быть мелкоочаговой и крупноочаговой. После короткого инкубационного периода (6-7 дней) возникают очаги без резких воспалительных явлений, с неровными, нечеткими границами, неправильной округлой формы, покрытые белесоватыми отрубевидными чешуйками. По периферии очагов иногда могут располагаться пузырьки, пустулы, корочки. Пораженные волосы в очагах вовлекаются в процесс не сплошь, а как бы редеют. Некоторые волосы очень коротко обломаны (на 1-2 мм над уровнем кожи)

и имеют вид запятых, крючков, вопросительных знаков; их называют «пеньками» (рис. 35). Обычно на голове несколько очагов поражения, но могут быть и единичные очажки. Субъективных жалоб больные не предъявляют. Без лечения

заболевание может длиться годами и переходить в хроническую трихофитию (у женщин) или самоизлечиваться (чаще у мужчин). У взрослых мужчин возможно развитие поверхностной трихофитии в области бороды и усов, клинически идентичной таковой на волосистой части головы.

Поверхностная трихофития гладкой кожи чаще возникает на коже лица, шеи, предплечий и туловища, хотя может наблюдаться и на любых других участках кожи. Очаги хорошо очерчены, несколько приподняты над уровнем кожи, округлых или овальных очертаний, имеют по краям небольшой пятнистый или узелковый валик, на котором могут быть мелкие пузырьки и корочки (рис. 36). В центре очага происходит разрешение патологического процесса, поэтому он более бледно окрашен

и шелушится. Сливаясь между собой, очаги образуют причудливый рисунок. Субъективно возможен нерезкий зуд. В процесс могут быть вовлечены пушковые волосы, что затягивает излечение. Поверхностной трихофитией гладкой кожи болеют преимущественно дети.

Трихофития ногтей. Ногтевые пластинки (чаще пальцев кистей) при поверхностной трихофитии вовлечены в процесс у 2-3% больных. Поражение начинается со свободного края ногтевой пластинки, реже - с области луночки и за несколько месяцев распространяется на всю пластинку, которая утолщается, становится рыхлой, крошится, приобретает серовато-грязный цвет. Отмечается подногтевой гиперкератоз. Обычно поражено несколько ногтевых пластинок. Без лечения процесс тянется годами.

13.3.6. Трихофития хроническая

Этиология. Микоз вызывается теми же антропофильными грибами, что и поверхностная трихофития.

Патогенез. Заболевание начинается в детстве и сначала протекает как поверхностная трихофития, но затем приобретает у девочек черты хронической («черноточечной») трихофитии; у большинства мальчиков к возрасту полового созревания наступает спонтанное излечение. Иногда заболевание уже в детском возрасте принимает «черноточечную» форму, поэтому сейчас из названия болезни изъято слово «взрослых» (ранее болезнь называлась «хроническая трихофития взрослых»). В патогенезе имеют значение нарушение функции эндокринной системы (заболевания половых желез, болезнь Иценко-Кушинга), вегетативной нервной системы (явления акроцианоза), гиповитаминоз (недостаток витамина А) и т.д. В 80% случаев болеют взрослые женщины, нередко являясь источником заражения для своих детей. Больные хронической трихофитией составляют не менее 30% всех пораженных трихофитией волосистой части головы.

Клиника и течение. Различают хроническую трихофитию волосистой части головы, гладкой кожи и ногтей.

Хроническая трихофития волосистой части головы локализуется преимущественно в затылочной и височных областях, где могут отмечаться небольшие бледнокрасноватые очажки с синюшным оттенком, диффузное или мелкоочаговое шелушение и атрофические плешинки (рис. 37).Волосы обломаны на одном

уровне с гладкой кожей и напоминают комедоны (черные точки). Заболевание часто называют «черното-чечной трихофитией». Иногда заболевание проявляется только несколь-

кими черными точками, которые трудно обнаружить, особенно у женщин с густыми волосами на голове. В течение многих лет, а иногда и десятилетий «черноточечная трихофития» может оставаться нераспознанной, хотя больные служат источником заражения детей, у которых развивается поверхностная форма трихофитии. В связи с этим в каждом случае заболевания ребенка необходимо

тщательно обследовать мать, бабушку, няню, соседок на предмет исключения хронической трихофитии (в основном волосистой части головы).

Хроническая трихофития гладкой кожи по клинической картине, локализации и течению значительно отличается от поверхностной трихофитии. Очаги располагаются на коже голеней, ягодиц, в области коленных суставов, предплечий и реже на лице и туловище. Очаги не имеют резких границ, постепенно переходят в нормальную кожу, застойно-синюшного цвета, на разных участках покрыты чешуйками, чем напоминают очаги хронической экземы. Длительное и вялое течение хронической трихофитии может быть обусловлено низкой иммунной реактивностью организма. Отмечаются поражение пушковых волос в очагах, а также сочетанное поражение волосистой части головы и ногтей (диссеминированный процесс).

Рис. 35. Трихофития волосистой части головы

Рис. 36. Трихофития гладкой кожи

Рис. 37. Хроническая трихофития волосистой части головы

Субъективные расстройства отсутствуют либо проявляются легким зудом. При хронической трихофитии кожи ладоней и подошв на фоне гиперкератоза отмечается пластинчатое шелушение по типу так называемого сухого дисгидроза с частым поражением ногтевых пластинок и с нерезко выраженными воспалительными явлениями.

Ногти поражаются у 1/3 больных хронической трихофитией. Ногтевые пластинки утолщаются, становятся грязно-серыми, бугристыми, легко крошатся и ломаются; свободный край ногтя отстает от ногтевого ложа.

13.3.7. Инфильтративно-нагноительная трихофития (зооантропофильная трихофития)

Вызывается зоофильными трихофитонами T. gypseum и T. verrucosum. Инкубационный период составляет от 1 до 2 мес.

Во многих странах отмечают рост заболеваемости инфильтративно-нагноительной трихофитией. В ряде районов нашей страны больные этой формой трихофитии составляют более половины больных поверхностной трихофитией, микроспорией и фавусом, вместе взятых. Увеличивается роль гипсовидного трихофитона по сравнению с фавиформным. В эпидемиологии этой трихофитии, кроме животных, определенную роль могут играть насекомые (в частности, кузнечики). Возможно развитие зооантропофильных грибов в соломе, кукурузных стеблях.

Клиника и течение. Различают несколько клинических форм ин-фильтративно- нагноительной трихофитии.

Инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы. При типичном течении образуются единичные крупные очаги поражения, резко очерченные, гиперемированные, значительно инфильтрированные, покрытые большим количеством сочных гнойных корок. После снятия этих корок нередко можно обнаружить, что гной выделяется из каждого фолликула в отдельности, хотя на первый взгляд у больного всего один большой и глубокий абсцесс. В связи с этим имеется другое название заболевания - «фолликулярный абсцесс». Гной, выделяющийся из каждого фолликула, очень напоминает мед, выделяющийся из сот. Отсюда третье часто встречающееся название заболевания - kerion Celci(медовые соты Цельзия). При инфильтратив-но-нагноительной трихофитии в области бороды и усов (sycosis para-sitaria) образуются множественные, но не столь крупные, как на голове, очаги поражения, сходные по другим клиническим симптомам с поражением на голове.

При глубокой зоофильной трихофитии пальпация инфильтрата сопровождается значительной болезненностью. Часто отмечают общие явления (недомогание, лихорадка, головная боль), увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Без лечения заболевание разрешается через несколько месяцев, оставляя рубцы или, чаще, рубцовую атрофию. Однако далеко не у всех больных нагноительная (зоо-фильная) трихофития имеет описанные симптомы. Она может сопровождаться гиперемией очагов и инфильтрацией без образования фолликулярного нагноения (приблизительно у 1/5 больных) или (примерно 1/3 больных) оставаться поверхностной (гиперемированные, слегка инфильтрированные очаги с нерезким валиком по периферии и пластинчатым шелушением).

При инфильтративно-нагноительной трихофитии гладкой кожи образуется гиперемированная бляшка, резко отграниченная от окружающей здоровой кожи, округлых очертаний, инфильтрированная, покрытая отрубевидными или пластинчатыми чешуйками; на ее поверхности много фолликулярных пустул и гнойных корочек. Увеличиваясь по периферии, она достигает крупных размеров (диаметром 5 см и более), а через несколько недель самопроизвольно разрешается, оставляя гиперпигментацию, а иногда и рубцовую атрофию. Однако воспалительные явления и инфильтрация при зоофильной трихофитии гладкой кожи, как и волосистой части головы, могут варьировать от резко выраженной (глубокая форма) до малозаметной поверхностной формы.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Поверхностную трихофитию волосистой части головы приходится дифференцировать прежде всего с микроспорией и фавусом волосистой части головы. Решающими в диагностике трихофитии являются низко обломанные волосы («пеньки»), значительное количество сохранившихся волос в очагах, отсутствие склонности очагов к слиянию, а также расположение спор гриба внутри волоса(endothrix). Себорейная экзема и себорея кожи головы отличаются отсутствием ограниченных очагов, не сопровождаются поражением волос, как трихофития, вызывают зуд и более выраженные воспалительные явления.

Дифференцировать поверхностную трихофитию гладкой кожи с микроспорией гладкой кожи по клиническим проявлениям практически невозможно, так как воспалительная реакция и конфигурация очагов однотипны. Диагностике

способствуют картина поражения волос (если одновременно поражены волосы головы), анамнез (больная кошка в семье, квартире, доме), выяснение эпидемиологической обстановки

в детском учреждении, результаты культуральной диагностики и др. Точная диагностика возможна при посеве после прорастания культуры.

Диагностика поверхностной трихофитии волосистой части головы и микроспории этой же локализации основывается на длине обломанных волос, асбестовидном наслоении чешуек и отсутствии сохранившихся здоровых волос при микроспории. Диагноз микроспории подтвер-ждает зеленая люминесценция в лучах лампы Вуда пораженных волос при микроспории. Поверхностная трихофития контрастно отличается от фавуса отсутствием скутул, «амбарного» запаха, а также выраженной атрофии на месте отторгшихся скутул. Инфильтративнонагноительную трихофитию дифференцируют с глубокихми пиодермическими процессами - глубокими фолликулитами, фурункулом, карбункулом, хронической язвенной пиодермией.

Диагноз легко установить при исследовании пораженных волос микроскопически с помощью люминесценции, а также культурально.

Поражение на гладкой коже приходится дифференцировать с розовым лишаем, себорейной экземой, кольцевидными формами псориаза. При трихофитии границы очагов резкие, четкие, по периферии есть отечный гиперемированный валик с пузырьками и корочками на нем, нити мицелия гриба.

Диагностика хронической трихофитии волосистой части головы основана на выявлении «черных точек», атрофических плешинок в затылочной и височных областях и поражении ногтевых пластинок. Очаги на гладкой коже приходится отличать от эритематозно-сквамозных дерматозов (рубромикоз, каплевидный парапсориаз, псориаз и др.).

Трихофитию ногтей дифференцируют с рубромикозом, фавусом и другими заболеваниями ногтей. Дифференциальную диагностику инфильтратив-но- нагноительной трихофитии проводят с инфильтративно-на-гнои-тельной формой микроспории, которая вызывается пушистым микроспорумом и встречается относительно редко. При локализации очагов на коже лица у мужчин поражение дифференцируют с вульгарным (стафилококковым) сикозом, который обычно длительный, без бурных воспалительных явлений. Фолликулярное поражение и острота позволяют отличить зоофильную трихофитию от хронической пиодермии и глубоких микозов (споротрихоза, глубоких бластомикозов и др.).

Лечение больных трихофитией можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно. При отсутствии противопоказаний назначают гризе-офульвин внутрь из расчета 12,5 мг/(кг•сут) (но не более 1 г) взрослым или 18 мг/(кгсут) детям. Антибиотик принимают ежедневно 3 раза

в день с чайной ложкой растительного масла до первого отрицательного анализа на грибы, затем в той же дозе 2 нед через день и еще 2 нед 2 раза в неделю. Гризеофульвин можно заменить на тербинафин (внутрь после еды по 250 мг/кг взрослым в течение 5-6 нед) или на итраконазол по 100 мг/сут в течение 4-6 нед.