6. Воспитательный компонент.

Проводя расспрос больных с хроническими гастритами и язвенной болезнью, ассистент личным примером демонстрирует методику общения с больным. Преподаватель предварительно обращает внимание студентов на то, что во время собеседования с больным не должна употребляться медицинская терминология, так как это может вызвать у больного тревогу.

7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы с различными изменениями

2. Больные с гастритом и язвенной болезнью.

3. Дермографы - 5-6 штук.

4. Схема истории болезни

5. Спиртовые шарики.

6. Учебное пособие "Методы исследования"

7. Анализы желудочного сока

9.Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

- Анатомия желудка и 12 перстной кишки.

- Характеристика эпителия желудка и 12 перстной кишки.

- Нормальные показатели желудочной секреции.

- Нормальные типы желудочной секреции.

- Патофизиология нарушения секреторной и моторной функции желудка.

- Морфология хронического гастрита.

10. ЗАДАНИЕ НА САМОПОДГОТОВКУ:

1. Причины возникновения гастрита.

2. Данные расспроса при хронической гастрите.

3. Данные осмотра, пальпации, аускультации при хроническом гастрите.

4. Значение лабораторных методов исследования для распознава­ния хронического гастрита.

5. Причины возникновения язвенной болезни.

6. данные расспроса при язвенной болезни желудка и 12п кишки,

7. Данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации при язвен­ной болезни желудка и 12п кишки,

8. Значение лабораторных методой исследования в диагностике язвенной болезни,

9. Значение инструментальных методов исследования в диагностике гастритов и язвенной болезни /рентгеноскопия, гастроскопия/.

10. Основные осложнения язвенной болезни.

11. Основные принципы лечения.

11. Практическая работа.

1. Исследование одного больного вместе с ассистентом (проведение расспроса, выделение основных жалоб больного, возможной причины заболевания и факторов риска). Выявление при общем осмотре изменений положе­ния тела, кожи и видимых слизистых оболочек. Изменение данных осмотра и поверхностной и глубокой пальпации живота. Анализ полученных данных. Постановка синдромного диагноза в типичном случае.

2. Студенты самостоятельно под контролем ассистента проводят

исследование больных в палате.

3. Обсуждение данных исследования каждого больного.

12. Тесты для контроля знаний

1. Какие экзогенные факторы имеют значение в развитии хронического гастрита?

а) антитела к обкладочным клеткам,

б) инфицирование слизистой оболочки желудка,

в) повреждающее действие дуоденального содержимого,

г) все перечисленные факторы.

2. Какие типы хронического гастрита выделяют по патоге­нетическому принципу?

а) Тип А,

б) Тип В,

в) Тип А+В,

г) Тип С.

д) Особые формы

е) Все перечисленные

3. Какой тип хронического гастрита развивается при аутоиммунном поражении?

а) Тип А,

б) Тип В,

в) Тип А+В,

г) Тип С.

д) Особые формы

4. Характерно ли для хронического гастрита типа А прогрес­сирующая атрофия желудочных желез в фундальном отделе желудка /тело и свод/?

а) Да,

б) нет,

5. Для хронического гастрита типа А выберите тип секре­торных нарушений:

а) повышение секреции,

б) снижение секреции,

в) ахилия,

г) нормальная секреция.

6. При хроническом гастрите типа В чем чаще всего про­исходит инфицирование слизистой?

а) стрептококк,

б) стафилококк,

в) кишечная палочка,

г) Пилорическим хелико бактером.

7. Где локализуется воспалительный про­цесс при хроническом гастрите типа В?

а) тело желудка,

б) антральный отдел,

8. Какой на перечисленных расстройств секреторной функции характерен при хроническом гастрите типа В?

а) сохранная,

б) повышенная,

в) пониженная,

г) все перечисленные.

9. Какую разновидность хронического гастрита вызывает заброс дуоденального содержимого?

а) Тип А,

б) Тип В,

в) Тип А+В,

г) Тип С.

д) Особые формы

10. Перечислите симптомы желудочной диспепсии;

а) Снижение аппетита,

б) Отрыжка,

в) Изжога,

г) Тошнота,

д) Рвота, не приносящая облегчения,

е) Все перечисленное

11. В чем отличие боли при хроническом гастрите от боли при язвенной болезни?

а) Развивается в любое время суток,

б) Периодическая,

в) Нико­гда не возникает в ночное время,

г) По интенсивности,

д) Сезонность обострений,

12. Выберите, какие признаки боли харак­терны для ЯБ с локализацией язвы в луковице 12- перстной кишки?

а) ранние: через 30 мин после приема пищи,

б) поздние- через 2-3 часа пос­ле приема пищи,

в) ночные,

г) голодные,

д) сезонные,

13. Выберите, какие признаки боли харак­терны для ЯБ с локализацией язвы в желудке?

а) ранние: через 30 мин после приема пищи,

б) поздние- через 2-3 часа пос­ле приема пищи,

в) ночные,

г) голодные,

д) сезонные,

14. Что относится к факторам защиты при язвенной болезни?

а) гиперсекреция соляной кислоты,

б) активная репарация,

в) слизистый барьер,

г) нарушение моторики,

д) гиперпродукция пепсина,

е) достаточное кровоснабжение,

ж) травматизация слизистой оболочки,

15. Что относится к факторам агрессии при язвенной болезни?

а) гиперсекреция соляной кислоты,

б) активная репарация,

в) слизистый барьер,

г) нарушение моторики,

д) гиперпродукция пепсина,

е) достаточное кровоснабжение,

ж) травматизация слизистой оболочки,

Эталоны ответов к тестам:

1. г

2. е

3. а

4. а

5. б

6. г

7. б

8. г

9. г

10. е

11. в

12. б,в,г,д

13. а,г,д

14. б,в,е

15. а,г,д,ж

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача I

Больной 28 лет, слесарь, поступил в стационар с жалобами на боли в подложечной области через 2-3 ч после еды, ночные боли, успокаивавшиеся после приема содового раствора, а также на мучи­тельную изжогу, отрыжку, запор.

При обследовании отмечены сухость и обложенность языка, болезненность при пальпации в подложечной области (справа от сре­динной линии), с мышечным напряжением в этой зоне.

При фракционном зондировании выявлено следующее: порция натощак - 170 мл, свободная соляная кислота - 40 титрационных еди­ниц, общая кислотность - 50 титрацаонных единиц. I фаза секреции часовое напряжение секреции 384 мл, свободная соляная кислота 25-48 титрационных единиц /дебит час 548 мг/, Н фаза /введено 0,5мг гистамина/ - часовое напряжение секреции 368 мл, свободная соля­ная кислота 38-50 титрационных единиц /дебит час-636 мг/

Ацидограмма: в начале исследования рН 1,5 после введения раздражителя 0,9-1,5.

О какой патологии желудка можно подумать в данном случае?

Задача 2.

Больной 40 лет, инженер, имеет в анамнезе длительное те­чение язвенной болезни с локализацией в 12- перстной кишке. В последнее время /3 мес/ стали беспокоить постоянная отрыжка, чувство тя­жести и распирания в подложечной области* Потерял в весе 2,5 кг.

Объективно: больной пониженного питания, натощак в эпигастральной области отмечается "шум плеска". При фракционном зондиро­вании выявлено следующее:

порция натощак - 300 мл, содержит пищевые частицы; свободная соляная кислота - следы, связанная соляная кислота - 20 титрационных единиц; общая кислотность -30 титрационных единиц; микроскопическая картина - зерна крах­мала, капли жира, растительная клетчатка, мышечные волокна, обильная дрожжевая флора;

базальная секреция I фаза -96 мл, свободная соляная кислота 10-I2 титрационных единиц /дебит час 68 мг/.

Применен капустный раздражитель. Через 25 мин после введения капустного "завтрака" извлечен "остаток" 150 мл; Н фаза секреции 105 мл, свободная соляная кислота 10-20 титрационных единиц /дебит час свободной соляной кислоты 115 мг/,

О какой патологии можно думать на основании перечисленных данных?

Задача 3.

Больной 42 лет, официант, жалуется на боли "ноющего" харак­тера, чувство переполнения в подложечной области, отрыжку после приема пищи, тошноту, иногда рвоту, плохой аппетит, понос, взду­тие живота. Болями в желудке страдает в течение 2 лет. В ста­ционар направлен для обследования.

Объективно: больной пониженного питания, тургор кожи снижен, язык обложен, отмечается диффузная болезненность в эпигастральной области. При фракционном зондировании выявлено следующее: на­тощак желудок пуст /извлечено небольшое количество слизи/ I фаза /базальная секреция/ - получено 20 мл содержимого /2 порции/, свободная соляная кислот - 0, Н фаза /введено подкожно 0,6 мг гистамина/ - часовое напряжение секреции 16 мл, свободная соляная кислота - 0, часовое напряжение пепсина в Н фазу /по Туголукову/ 1 г% (10г/л). Реакция на молочную кислоту отрицательная.

Ацидограмма: в начале исследования рН 8,0 после введения раздражителя /гистамина/ - 7,0 - 8,0,

При гастроскопии отмечена бледность и истонченность слизис­той оболочки, кровоизлияния в подслизистый слой.

О какой патологии желудка можно думать на основании пере­численных данных?

Задача 4.

Больная 36 лет, журналист, в течение нескольких лет отме­чала боли в подложечной области, связанные с приемом пищи, тош­ноту, отрыжку, неустойчивый стул. Поступила в стационар для обследования.

Объективно: больная удовлетворительного питания, язык обло­жен белым налетом, болезненность при пальпации в подложечной области. При фракционном зондировании выявлено следующее:

на­тощак извлечено 15 мл жидкости с примесью слизи /свободной со­ляной кислоты нет, общая кислотность 8 титрационных единиц/,

I фаза /базальная секреция/ - часовое напряжение секреции -35 мл, свободная соляная кислота 0-10 титрационных единиц /дебит час соляной кислоты 12 мг/

Н фаза /введено подкожно 0,5 мг гистамина/ - часовое напряжение секреции 50 мл, свободная соляная кислота - 8-13 титрационных единиц /дебит час соляной кислоты 27 мг/. Количество пепсина в Н фазу 25мг. Ацидограмма; в начале исследования рН 7,5, после введения гистамина 2,2 3,2.

При гастроскопии обнаружены наличие слизи, очаги покрасне­ния слизистой оболочки, явления отека.

О какой патологии желудка можно думать на основании пере­численных данных?

Задача 5.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области белесый послеоперационный рубец. При поверхностной пальпации в эпигастральной области справа от срединной линии определяется значительная болезненность и не­которое напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотно- эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка отчетливо пальпируется в правой подвздошной области, безболезнен­ная, подвижна, слегка урчит. Поперечная ободочная кишка обычной консистенции на уровне пупка.

О каком патологическом процессе можно думать?

Задача 6.

При осмотре живота выявляется асимметричное вздутие в левой подвздошной области и левом фланке, это вздутие периоди­чески нарастает, что сопровождается появлением болей. При пальпации сигмовидной кишки определяется плотное, бугристое, неподвижное и безболезненное образование величиной с гусиное яйцо,

О каком патологическом процессе можно думать?

Ответы на ситуационные задачи:

I. Язвенная болезнь с локализацией в 12 п. кишке.

2. Рубцова- язвенное сужение привратника /субкомпенсированная форма/.

3. Хронический гастрит с резко выраженной секреторной недоста­точностью.

4. Хронический гастрит с умеренно выраженной секреторной недоста­точностью.

5. Описание возможных патологических изменений при обострении язвенной болезни с локализацией в луковице I2 п. кишки.

6. Язвенная болезнь, осложненная кровотечением. Необходимо проведение ФГДС, общего анализа крови.

Задача 1.