02.ЗБІРНИК НАУКОВИХ ПРАЦЬ

Матеріали та методи. За період з 2012 по 2015 рік на базі ДУ "ІПХС ім. проф. М.І. Ситенка НАМНУ" обстежено 95 дітей з патологією нервової системи (ДЦП, наслідки спинно-мозкової грижі, мієлодисплазія) з ПВДС 2-3 ст. за допомогою клінічних та рентгенологічних методів дослідження, а також плантографії і комп'ютерної томографії (за показаннями). Прооперовано із застосуванням методики ПТА 33 дитини (всього 47 стоп) у віці від 9 до 18 років, з них дівчаток 14, хлопчиків 19. У 20 дітей хірургічне втручання проводилось на одній стопі, у 9 - на обох, з інтервалом між втручаннями 2 міс, а в 4 випадках - одномоментно. Під час операцій застосовувалися титанові конусоподібні імпланти.

Ізольований ПТА проводився в 15 випадках. В інших 18 випадках ПТА поєднувався з тенодезом сухожилка заднього великогомілкового м'язу, а на двох стопах проводилася проксимальная клиновидна остеотомія I плеснової кістки з фіксацією гвинтами Герберта.

В75% (72 пацієнта) ПВДС поєднувалась з еквінусним компонентом.

Вцьому випадку у 92% пацієнтів цієї групи проведена перкутанна парціальна ахилотомія, у 8% - ахілопластика.

У п/операційному періоді проводилася гіпсова іммобілізація до 3 тижнів (тільки у випадках, де проводилося комплексне втручання), у випадках ізольованого ПТА – без іммобілізації. У подальшому призначалися ортопедичні устілки с викладкою повздовжнього склепіння стопи у поєднанні з ортопедичним взуттям. В після-операційному періоді на ніч призначались ортопедичні ортези, у поєднанні з регулярними курсами електростимуляції великогомілкових м'язів, масажу, гідромасажу, щоденної лікувальної фізкультури, а також обов'язкове неврологічне лікування – за показаннями.

Результати та їх обговорення. Проаналізовано результати хірургічного лікування ПВДС із застосуванням ПТА строком до 3 років. У 24 хворих відмічено гарні та відмінні результати (клінічно - відсутність больового синдрому, стійке утримання нейтрального положення заднього відділу і висоти повздовжнього склепіння стоп, досягнутого після хірургічного лікування; що підтверджує данні рентгенологічного обстеження).

У 9 випадках відзначено частковий рецидив за рахунок сплощення склепіння у віддаленому періоді, в 3-х випадках відбулася міграція імплантату через 7, 9 та 14 міс після установки, що потребувало повторного втручання із заміною імплантата більшого розміру (що обумовлено триваючим ростом стопи дитини, а отже і збільшенням розміру самого підтаранного суглобу). Однак у цих випадках відзначалося збереження нейтрального положення заднього відділу стоп.

32

Звертає на себе увагу, що ефективність хірургічного лікування із застосуванням ПТА залежить від особливостей та складності основного (неврологічного) захворювання.

Висновки.

1.Підтаранний артроерез має розглядатися як один із суттєвих складових елементів у лікуванні ПВДС у дітей з патологією нервової системи.

2.Віддалені результати ПТА залежать як від особливостей та складності основного (неврологічного) захворювання, так і від анатомічних властивостей підтаранного суглобу і конструктивних особливостей підтаранного імпланту, а найбільша ефективність у корекції деформації стоп досягнута у разі поєднанні підтаранного артроереза та пластики сухожилка заднього великогомілкового м'яза у віці дітей старше 10 років.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ АСИМЕТРИЧНОЇ ЛІЙКОПОДІБНОЇ ДЕФОРМАЦІЇ ГРУДНОЇ КЛІТКИ У ДІТЕЙ

SURGICAL TREATMENT OF ASYMMETRIC PECTUS EXCAVATUM DEFORMITY OF THE CHEST IN CHILDREN Рогозинський В.О., Бебешко О.В. / Rogozinskiy V., Bebeshko O.

Національний медичний університет ім..О.О.Богомольця Національна дитяча спеціалізована лікарня «ОХМАТДИТ», м.Київ, Україна

Актуальність. Лійкоподібна деформація грудної клітки (ЛДГК) - вроджена аномалія, найпоширеніший вид деформації грудної клітки у дітей, що являє собою багатокомпонентну деформацію грудної клітки, яка включає викривлення грудини та передніх відділів ребер, що призводить до зміщення та порушення функції органів середостіння. Характерною особливістю її є схильність до прогресування, яка тісно пов'язана з ростом і віком дитини. ЛДГК зустрічається 1 випадок на 300-400 народжень, переважно у хлопчиків ( 3:1 ).

Мета роботи. Провести аналіз результатів хірургічного лікування асиметричної лійкоподібної деформації грудної клітки у дітей з використанням мініінвазивного способу торакопластики.

Матеріали та методи.

З 2002 до 2014 рік в ортопедо-травматологічному відділенні НДСЛ «Охматдит» було прооперовано 115 дітей за модифікованою методикою Nuss з приводу асиметричної ЛДГК: лівобічна деформація (n=47) –40,8%, правобічна деформація (n=58) –59,2%, хлопчиків (n=89) –70,4%, дівчаток (n=34) –29,6%. Вік пацієнтів - від 3 до 18 років.

33

Критерії оцінки результатів:

Хороший результат. У хворих немає скарг, антропометричні показники відповідають віку, деформація повністю усунута, косметичний результат влаштовує хворого, функціональні дослідження не виявляють відхилень від норми.

Задовільний результат. Відмічається незначне западіння грудини (індекс Гіжицької, > 0,7 та Haller index < 2,8) або викривлення реберних дуг. У хворих скарги на косметичний дефект або відсутні, або мінімальні. Функціональні показники в нормі.

Не задовільний результат (рецидив). Поганим результатом (рецидивом) вважали появу западання грудини на одну ступінь вище початкової (наприклад була третя ступінь, а стала друга). Функціональні показники або не відрізнялися від нормальних, або відповідали таким при аналогічній ступені вродженої лійкоподібної деформації.

При ассиметричних деформаціях грудної клітки пластини відмодельовані у формі «чайка» та індивідуальному ассиметричному моделюванні, хороші результати досягнуті у 77,3% випадків (n=89),

задовільні у 22,7% (n=26).

Завдяки індивідуальному моделюванню імпланту та вибору місця

реконструкції ГК, індивідуального моделювання імпланту та місця проведення фіксатору досягається максимальний косметичний ефект, значно покращуються віддалені результати.

Індивідуальна хірургічна корекція асиметричної ЛДГК за допомогою ретростернальних фіксаторів перспективний напрямок торакопластики і має переваги в порівнянні з резекційними методиками, а саме мініінвазивність та добрий косметичний результат.

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОМІРНОЇ РІЗНИЦІ ДОВЖИНИ НИЖНІХ КІНЦІВОК У ДІТЕЙ.

Рокутов В.С. 2, Єршов Д.В.1, Колесніченко Ю.Е.1, Кацалап Є.С.1

1ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМНУ», м. Харків, Україна

2КЗ «ДКОШМД» ДОР», м. Дніпропетровськ, Україна

Різниця довжини нижніх кінцівок (РДНК) є досить розповсюдженою проблемою у дітей та носить поліетіологічний характер. Згідно класифікації ступеню вкорочення за Reid та Smith (1984 р.) до помірної відноситься РДНК від 30 до 60 мм. Така різниця призводить до

34

косметичних, біомеханічних та анатомо-функціональних порушень та потребує хірургічної корекції.

Мета: провести літературний огляд хірургічних методів лікування помірної різниці довжини нижніх кінцівок у дітей.

Хірургічне лікування РДНК може бути проведено за рахунок двох принципово різних методик: 1) подовження вкороченої кінцівки методами, що базуються на принципі дистракційного остеогенезу; 2) вплив на наросткову зону (НЗ) кістки з метою сповільнення її росту.

Принцип дистракційного остеогенезу, розроблений Г.А. Ілізаровим успішно застосовується при лікуванні РДНК у дітей. Використання апаратів зовнішньої фіксації різних типів та інтрамедулярних телескопічних конструкцій широко розповсюджено та виступає в ролі «золотого стандарту» в усіх країнах пострадянського простору. Незважаючи на широкі можливості, зазначена методика супроводжується значною кількістю ускладнень: 1) пов’язаних з виконанням остеотомії: ушкодження судинно-нервових структур; сповільнене формування дистракційного регенерату; незрощення або формування хибного суглобу; розвиток вторинної деформації; 2) ускладнень інфекційного генезу: поверхневе та глибоке запалення м’яких тканин; остеомієліт; 3) ускладнень під час та після дистракції в АЗФ: больовий синдром; контрактури суглобів; нейропатії та інші. При цьому, слід зазначити, що за даними різних авторів частота ускладнень суттєво відрізняється та сягає від 20 до 45% (Хмизов С.О., Шевцов В.І., Попков Д.А., Paley D., Synder M.). Окрім того, дані методи лікування тісно пов'язані з необхідністю тривалого перебування дітей на стаціонарному лікуванні, а також з тривалим реабілітаційним періодом, що призводить до важких фізичних та психоемоційних випробувань для дітей та їх батьків, а також супроводжується значними матеріальними затратами, як на рівні окремої родини, так і на загальнодержавному рівні.

Сучасна тенденція лікування помірної РДНК у дітей орієнтована на використання малоінвазивних, ефективних та безпечних методик хірургічного лікування, саме тому концепція «керованого росту», яка заснована на використанні різних методів впливу на функцію набуває широкої популярності (Stevens P.M., Saran N., Eastwood D.M.). Принцип, що покладений в основу концепції «керованого росту» полягає у виконанні блокування НЗ кісток довшої кінцівки, що веде до гальмування росту ввдповідних кісток та, як наслідок, до поступового зменшення РДНК.

Блокування НЗ кістки може проводитися постійно або тимчасово. До методик постійного блокування НЗ відносяться: епіфізеодез (за Phemister, Canale та інш.), блокування черезшкірними трансфізарними

35

гвинтами (PETS) та блокування скобами Блаунта. До методик тимчасового блокування НЗ відносяться: блокування черезшкірними трансфізарними гвинтами (PETS) та блокування пластинами з гвинтами. Слід зауважити, що методи постійного блокування НЗ потребують точного визначення часу виконання блокування, що пов’язано з незворотністю змін у НЗ після оперативного втручання. Частота ускладнень при використанні різних методик блокування НЗ за даними різних авторів сягає від 5 до 20% та є найменшою при використанні PETSтехніки та блокування НЗ пластинами з гвинтами (K. Rathjen, M. Siedhoff, A.M. Pendleton).

Малоінвазивність та малотравматичність методів блокування НЗ кісток у порівнянні з іншими методами лікування РДНК, дозволяє почати ранню активізацію пацієнта та значно скорочує час перебування хворих у стаціонарі. Все це призводить до підвищення якості рівня життя у період лікування, що дуже важливо як для дітей, так і для батьків. До негативних аспектів використання методів блокування НЗ слід віднести порушення функції відповідної НЗ, а також зменшення росту дитини.

Висновки: На сучасному етапі лікування помірної різниці у довжині нижніх кінцівок виконується двома методами: 1) дистракційного остеогенезу; 2) блокування наросткової зони. Методики, що засновані на блокуванні наросткової зони є безпечними та ефективними і потребують більш широкого впровадження у практику лікування РДНК у дітей в нашій країні.

ПРЕВЕНТИВНА ХІРУРГІЯ КУЛЬШОВИХ СУГЛОБІВ У ДІТЕЙ З ДЦП.

Рикун М.Д., Кикош Г.В., Корольков О.І.

ДУ "Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка НАМНУ", м. Харків, Україна.

Вступ. У дітей з ДЦП наявність контрактур у кульшових суглобах (КС), різко обмежує можливості дитини до самостійного пересування та порушує фізіологічні умови навантаження суглобів. Тривало існуючий м'язовий дисбаланс призводить до порушення формування КС у дітей із збереженим ростом і, як наслідок, до розвитку і прогресування децентрації, підвивиху і вивиху стегна.

Мета роботи: представити можливі варіанти лікування, спрямовані на профілактику розвитку нестабільності КС у дітей хворих на ДЦП.

Матеріал і методи: в роботі проаналізовано дані обстеження і лікування 110 дітей з ДЦП, у віці 1-12 років. Рівень рухової активності за

36

класифікацією GMFCS: у 45 пацієнтів (40,91%) - II рівень, у 37 (33,64%) - III, і у 28 (25,5%) - IV (у дослідження не увійшли діти з I і V рівнем GMFCS). Середній термін спостереження - 5,6 років. Обстеження проводили згідно загальноприйнятим методикам: до початку і в процесі лікування - клінічне, рентгенологічне, неврологічне, біомеханічне, ультразвукове дослідження, динамометрія та електроміографія м'язів.

Результати: У дітей у віці 1-5 років проводили спробу консервативного лікування, спрямованого на зменшення м'язового тонусу м'язів та іммобілізацію у відвідних ортопедичних апаратах. Ефективність даних заходів склала близько 15%. В інших випадках у даній віковій групі виконувалися м'якотканні втручання на м'язах КС або застосовували введення ботулотоксину у привідну групу м'язів. Проте дані заходи також мали тимчасовий ефект - тонус м'язів збільшувався, а через деякий час прогресували зміни в КС. У зв'язку з цим нами розроблено та впроваджено втручання на медіальній частині зони росту головки стегнової кістки - тимчасовий та постійний геміепіфізеодез із застосуванням спеціальної металоконструкції або кісткової аутопластики. За даними методиками прооперовано 12 хворих (20 суглобів) і тільки в 3 суглобах відзначено відсутність ефекту від проведеного втручання. У решти хворих при прогресуванні підвивиху стегна виконували рутинні втручання: межвертлюгова коригуюча остетомія стегна з металлоостеосинтезом Г-подібною пластиною у поєднанні, або без, із втручанням на тазовому компоненті і м'якотканинною декомпресією КС.

Висновок: отримані дані показують перспективність превентивної хірургії КС у дітей з ДЦП. Необхідні подальші дослідження для уточнення показань до використання методик тимчасового або постійного геміепіфізеодеза зони росту головки стегнової кістки при нестабільності КС у дітей хворих на ДЦП.

37

Розділ ІІІ

З АХВО РЮВ АНН Я КІСТОК Т А СУ ГЛО БІВ У ДО РО СЛ ИХ

38

ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА, ПІСЛЯ ДИСТРАКЦІЇ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ ЗА ДОПОМОГОЮ

АПАРАТА ЗОВНІШНЬОЇ ФІКСАЦІЇ У ХВОРИХ З НАСЛІДКАМИ ТРАВМ В ДІЛЯНКИ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА

Бондаренко С.Є.

ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка НАМНУ», м. Харків

Вступ. Ендопротезування кульшового суглоба після дистракції стегнової кістки як варіант лікування наслідків травм в ділянці кульшового суглоба є технічно складним завданням.

Мета: ретроспективно оцінити результати ендопротезування кульшового суглоба після дистракції стегнової кістки за допомогою апарату зовнішньої фіксації «таз-стегно» у хворих з наслідками травм в ділянці кульшового суглоба.

Матеріал і методи. Було досліджено 5 пацієнтів (5 кульшових суглобів) з наслідками травм в ділянці кульшового суглоба. Середній вік хворих був 35,8 (22-54) років, серед них було 2 чоловіків і 3 жінки. У 2 хворих мав місце хибний шийки стегнової кістки з дислокацією проксимального відділу стегнової кістки (> 6 см). У 2 хворих – центральний переломовивих в кульшовому суглобі з міграцією головки стегнової кістки в порожнину тазу. 1 пацієнт мав післятравматичний артродез кульшового суглоба на рівні несправжньої кульшової западини. Дистракцію стегнової кістки виконували за допомогою монолатерального або білатерального апаратів зовнішньої фіксації за системою «таз – стегно». Середня тривалість дистракції – 10 (8-12) тижнів. Середня довжина низведення кінцівки – 5,8 (2,5-9,5) см. Після низведення та демонтажу апарата 4 хворим було виконано безцементне, а 1 хворому – цементне ендопротезування. Реконструкцію дефектів кульшової западини з використанням трансплантатів було виконано в 3 випадках.

Результати. Середня тривалість спостереження становила 5,1 (3- 11) років. Ускладнення, пов’язані з апаратом зовнішньої фіксації було відмічено у 2 випадках: один випадок ускладнення, пов’язаний з нагноєнням ділянки навколо стрижня апарату зовнішньої фіксації, один випадок – перелому стрижня апарату.

Функціональний стан кульшового суглоба, який до операції за шкалою Harris складав в середньому 32 бала, після ендопротезуавання підвищився до 80.

У всіх випадках в термін спостереження рентгенологічних змін розташування компонентів ендопротенза не відмічено. Після

39

ендопротезування в одному випадку мав місце розвиток інфекційного ускладнення, пов’язаний з глибокою парапротезною інфекцією, наслідком чого було видалення ендопротеза.

Висновки: Це дослідження показує, що двоетапне лікування з використанням апарату зовнішньої фіксації «таз – стегно» може бути методом вибору при наслідках травм в ділянці кульшового суглоба з дислокацією проксимального відділу стегнової кістки. Використання апарату «таз – стегно» перед ендопротезуванням дозволяє відновити довжину нижньої кінцівки, уникаючи неврологічних ускладнень, і зменшити технічні труднощі, пов'язані з наявністю великого масиву щільної рубцевої тканини, значної ретракції та дегенерації навколосуглобових м’язів.

TOTAL HIP ARTHROPLASTY AFTER FAILED FRACTURE

FIXATION OF PROXIMAL FEMUR

Akonjom М., Bondarenko S.

Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology, Kharkiv (UKRAINЕ)

Background: When fixation of a proximal femur fracture fails, conversion to total hip arthroplasty can be challenging.

Aim: The purpose of this study was to analyse the results of total hip arthroplasty after failed fracture fixation of proximal femur.

Material and methods: 27 patients (27 hips) with complications after failed fracture fixation of proximal femur were analysed. Average age was 64 years (43 − 82), there were 15 female and 12 male patients. 22 patients had nonunion and 5 had unacceptable implant position. 16 patients were treated for femoral neck fracture, 10 for intertrochanteric fracture and 1 for subtrochanteric fracture of proximal femur. Uncemented total hip arthroplasty performed in 17 cases, cemented in 9 cases and hybrid in 1 patient.

Results: The average medium duration of follow up was 3,5 years (range 2 to 6 years).The Harris Hip Score rose from 32 to 85. There were no instances of component migration. There were 2 dislocations and one avulsion of the greater trochanter postoperatively. There was one superficial infection.

Conclusion: Total hip arthroplasty is an effective salvage procedure after failed fracture fixation of proximal femur. Long term follow-up is on going.

40

БІОІМПЛАНТАТИ І КСЕНОІМПЛАНТАТИ ТУТОПЛАСТ® НАЙВИЩІ СТАНДАРТИ ЯКОСТІ МАТЕРІАЛІВ ДЛЯ КІСТКОВОЇ І ТКАНИННОЇ РЕГЕНЕРАЦІЇ

В ОРТОПЕДІЇ ТА ТРАВМАТОЛОГІЇ. Ліснянська Г.Ю.

Товариство з обмеженою відповідальністю «ІННОВА ЛАЙФ» м. Черкаси, Україна

Протягом багатьох років і наразі майже в усіх галузях медицини в Україні використовуються біоімплантати Тутопласт® виробництва компанії TUTOGEN Medical GmbH (Німеччина), але найбільш широке застосування біоімплантати мають в ортопедії та травматології при оперативному лікуванні пухлин та пухлиноподібних уражень опорнорухового апарату (аневризмальні і солітарні кісти, фіброзна дисплазія різної локалізації, екзостозна хвороба, хвороба Ollier), при хірургічній корекції патології опорно-рухового апарату у хворих на ДЦП (спастична диплегія з деформацією стоп), при хірургічній корекції вродженого звиху стегна, при хірургічному лікуванні туберкульозного оститу у дітей та підлітків; при лікуванні патологічних переломів довгих трубчастих кісток, протезування суглобів кінцівок, реендопротезування кульшових суглобів, при декомпресійно-стабілізуючих оперативних втручаннях патології хребта, при різноманітних спортивних травмах, при заміщенні ушкоджених сухожиль, а також при військових травматичних ушкодженнях, яких нажаль зараз дуже багато.

У зв′язку із складною економічною ситуацією в країні, різким та значним здорожчанням Європейської валюти, введенням додаткових митних податків біоімплантати Тутопласт® (імпортна продукція) можуть придбати не всі пацієнти, тому ТОВ «ІННОВА ЛАЙФ», як новий офіційний дистриб′ютор в Україні компанії TUTOGEN Medical GmbH з 2014 року з метою розширення асортименту унікальних продуктів Тутопласт®, які допомагають виліковувати пацієнтів та покращити їх якість життя, пропонує нові зареєстровані медичні вироби за доступними цінами Tutobone® (бичача губчата кістка), Tutomesh® (колагенова сітчаста мембрана з бичачого перикарду), Tutopatch® (колагенова мембрана з бичачого перикарду) та Fortiva® (свинна дерма). Ксеноімплантати Тутопласт® оброблені тим самим Тутопласт®- процесом та виготовлені за усіма канонами німецького виробника (повний процес виробництва в Німеччині, принцип ―no experiments‖ - виробництво з усією відповідальністю за процес одужання пацієнтів) зможуть замінити біоімплантати Тутопласт®, а у деяких випадках мають унікальні властивості, що дозволять більш широко використовувати їх у

41