- •Алгоритмы изучения разделов дисциплины «онкология»
- •Содержание
- •Введение
- •Раздел I. «общие вопросы онкологии»
- •Тема 1. Организация онкологической помощи. Деотология в онкологии.
- •Тема 2. Эпидемиология и профилактика злокачественных опухолей.
- •Тема 3. Закономерности развития злокачественных новообразований.
- •Тема 4. Принципы диагностики злокачественных новообразований.
- •Методику оценки жалоб и сбора анамнеза больных с симптомами хронических заболеваний внутренних органов.
- •Тема 5. Общие принципы лечения злокачественных новообразований.
- •Раздел II. «опухоли головы и шеи».
- •Тема 1. Рак нижней губы
- •Тема 2. Рак слизистой оболочки полости рта.
- •Тема 3. Рак щитовидной железы
- •Раздел III. «опухоли органов грудной клетки»
- •Тема 1. Рак легкого.
- •Тема 2. Рак пищевода.
- •Раздел IV. «опухоли органов брюшной полости и забрюшинного пространства»
- •Тема 1. Рак желудка
- •Тема 2. Рак толстого кишечника
- •Тема 3. Рак печени
- •Тема 4. Рак поджелудочной железы.
- •Тема 5. Опухоли забрюшинного пространства.
- •Раздел V. «онкогинекология»
- •Тема 1. Рак шейки матки
- •Тема 2. Рак тела матки
- •Тема 3. Рак яичников
- •Раздел VI. «опухоли мочеполовой системы»
- •Тема 1. Рак почки.
- •Тема 2. Рак предстательной железы
- •Тема 3. Рак мочевого пузыря
- •Раздел VII. «опухоли кожи, мягких тканей и опорно-двигательного аппарата»
- •Тема 1. Злокачественные новообразования кожи.
- •Тема 2. Саркомы мягких тканей
- •Тема 3. Злокачественные новообразования костей
- •Раздел VIII. «опухоли молочной железы»
- •Тема 1. Рак молочной железы
- •Тема 2. Предраковые заболевания молочных желез
- •Раздел IX. «злокачественные новообразования лимфоидной и кроветворной системы»
- •Тема 1. Лимфогранулематоз
- •Тема 2. Злокачественные лимфосаркомы
- •Тестовые задания
- •Опухоли органов мочеполовой системы
- •II. Рак легкого
- •III. Лимфогранулематоз, лимфомы
- •IV. Опухоли головы и шеи
- •V. Рак шейки матки
- •VI. Рак тела матки
- •VII. Рак яичников
- •VIII. Рак молочной железы
- •IX. Злокачественные опухоли кожи
- •X. Рак пищевода, печени, желудка
- •XI. Саркомы костей и мягких тканей
- •XII. Рак толстого кишечника
- •Ответы на тестовые задания
- •Рекомендуемая литература:
Тема 2. Злокачественные лимфосаркомы
ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ
ЗНАТЬ:
Основные принципы классификации злокачественных лимфом.
Факторы, способствующие развитию лимфосарком.
Клиническую картину при поражении периферических лимфатических узлов.
Клиническую картину экстранодальных злокачественных лимфом.
Систему обследования больных.
Основные принципы лечения.
УМЕТЬ:
Методически правильно собрать анамнез, пропальпировать и описать состояние периферических лимфатических узлов, органов брюшной полости.
Составить план обследования больного.
Произвести пункцию и эксцизионную биопсию лимфатического узла.
ИМЕТЬ НАВЫК:
Проведения обследования больного с подозрением на лимфосаркому.
Составления плана обследования больного с подозрением лимфосаркому.
Проведения пункционной и эксцизионной биопсии лимфоузла.
Выбора методов лечения больного лимфосаркомой.
Заполнения учетной документации на больного лимфосаркомой.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЗАПОМНИТЕ:
Заболеваемость злокачественными лимфомами имеет тенденцию к нарастанию по мере увеличения возраста, особенно после 40 лет.
Для детского возраста (до 18 лет) характерны агрессивные, высокой степени злокачественности лимфомы (лимфома Беркита, лимфобластные и крупноклеточные лимфомы), для взрослого населения (60 лет и старше) – фолликулярные лимфомы низкой и промежуточной степени злокачественности.
Факторами, предрасполагающими к развитию злокачественных лимфом являются хроническая антигенная стимуляция, врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния, вирусная инфекция.
СТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:
У больного установлена лимфома желудка. Устранение какой инфекции может привести к ремиссии заболевания?
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЗАПОМНИТЕ:
Лимфосаркомы – внекостномозговые опухоли из бластных клеток лимфатической природы. Злокачественные лимфомы первично поражают лимфатическую ткань, вторично - костный мозг; при лейкемиях опухолевый процесс первично поражает костный мозг, вторично – вовлекает лимфатические узлы.
По происхождению неходжкинские лимфомы относят к опухолям из В- либо Т-лимфоцитов. Большая часть неходжкинских лимфом В-клеточной природы (80-90%).
Злокачественные лимфомы разделяют на лимфобластные и нелимфобластные, по характеру роста - на локализованные и распространенные. Лимфобластная лимфома обычно Т-клеточная, нелимфобластная - В-клеточная (лимфома Беркита или беркитоподобная).
По прогнозу лимфомы делят на две группы: 1) промежуточной и высокой степени злокачественности, 2) низкой степени злокачественности.
В зависимости от места первичной локализации злокачественные лимфомы делят на: а) нодальные, б) экстранодальные.
СИТУАЦИОННОЕ ЗАДАЧИ:
Всегда ли при злокачественных лимфомах поражаются лимфатические узлы?
Какова наиболее распространенная локализация экстранодальных лимфом?
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЗАПОМНИТЕ
Наиболее часто лимфосаркомы поражают лимфатические узлы (45-50%). С меньшей частотой первичный очаг может локализоваться экстранодально: ЖКТ (13-15%), лимфоидном кольце Пирогова-Вальдейера (10%), скелете (8-9%), коже (7%), мягких тканях (3-4%).
По клиническому течению злокачественные лимфомы подразделяют на агрессивные и индолентные. Агрессивное клиническое течение присуще лимфомам высокой степени злокачественности, индолентное – низкой степени злокачественности.
Индолентные лимфомы характеризует выраженная тенденция к рецидиву заболевания. На любом этапе клинического течения индолентная лимфома может трансформироваться в лимфому высокой степени злокачественности с последующей опухолевой инфильтрацией костного мозга.
Лимфома Беркита – внезапное появление и бурный рост опухолевых образований с выраженным болевым синдромом, гиперемией кожи над опухолью и повышением температуры тела.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Больного беспокоит выраженный кожный зуд. На коже имеются эритематозные пятна и множественные «бляшки» резко отграниченные от здоровой кожи, некоторые из них изъязвлены. О чем вы подумаете?
В чем состоит отличие лейкемий от злокачественных лимфом?
В чем заключаются особенностях клинической картины лимфомы Беркита?
ДИАГНОСТИКА
ЗАПОМНИТЕ
План обследования больного включает: физикальный осмотр с исследованием всех групп лимфоузлов, рентгеновское исследование органов грудной клетки, УЗИ печени, селезенки, внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов, фибролярингоскипию для выяснения состояния лимфоидного кольца Пирогова-Вальдейера, стернальную пункцию.
Обязательны взятие эксцизионной биопсии опухоли с последующим иммунофенотипированием, цитологическое и гистологическое исследования костного мозга. Признаки поражения костного мозга важны для клинического прогноза.
Ведущими элементами установления правильного диагноза являются: верификация морфологического субстрата опухоли и определение степени распространения опухолевого процесса.
Определение стадии злокачественных лимфом осуществляется также, как и определение стадии болезни Ходжкина.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику, если при обследовании выявлена спленомегалия? Какова тактика врача?
У больного 20 лет установлена злокачественная лимфома желудка. Поражения лимфоузлов нет. Стадия заболевания?
У больного после перенесенного на ногах катарального воспаления появился увеличенный плотный безболезненный лимфатический узел на шее. Что вы будете делать?
ЛЕЧЕНИЕ
ЗАПОМНИТЕ
Хирургическое лечение показано только при изолированных одиночных лимфосаркомах желудочно-кишечного тракта.
Лучевая терапия является высокоэффективным методом лечения.
Комбинированное химиолучевое лечение при I-II стадиях дает полные ремиссии сроком 4 года 58% и 34% соответственно. Проводят такое лечение в виде «сэндвича»: 2-3 цикла ПХТ + лучевая терапия + 2-3 цикла ПХТ.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
У больного 70 лет агрессивная злокачественная лимфома III стадии с поражением кожи живота, подмышечных и забрюшинных лимфоузлов. Уровень ЛДГ (лактатдегидрогеназы) 800Е/л. Каковы МПИ и тактика лечения больного?
Больной с индолентной злокачественной лимфомой I стадии. Имеется поражение лимфоузла шеи (Ø 4 см). Тактика лечения?
У больного лимфосаркома легкого. Тактика лечения?
У больного лимфосаркома миндалин. Тактика лечения?
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТРЕИАЛЫ ПО ТЕМЕ.
АГРЕССИВНЫЕ ЛИМФОМЫ – лимфомы высокой степени злокачественности с быстрой генерализацией опухолевого процесса. Могут быть излечены в 30-40% случаев.
ГЕМАТОСАРКОМЫ - опухоли кроветворных тканей, кроме лимфомы Ходжкина, начинающиеся в виде опухолевых образований вне костного мозга.
ИНДОЛЕНТНЫЕ ЛИМФОМЫ – лимфомы с длительным хроническим течением, чувствительны к химиотерапевтическому и лучевому лечению. Склонны к рецидивированию.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ – возникают в любом органе, содержащем лимфоидную ткань.
МПИ – международный прогностический индекс, позволяет индивидуальное прогнозирование клинического течения лимфом. Каждый неблагоприятный признак (возраст старше 60 лет, общий соматический статус, повышение уровня лактатдегидрогеназы в 2 раза выше нормы, наличие более одного экстранодального поражения, III-IV стадия заболевания) оценивается в 1 бал с последующей суммацией балов. При суммарном прогностическом балле 0-2 прогноз благоприятный, при 3-5 – неблагоприятный. При значение от 2 до 3 баллов прогноз считается неопределенным.
НОДАЛЬНЫЕ ЛИМФОМЫ – лимфомы, локализующиеся в лимфоузлах.
ЭКСТРАНОДАЛЬНЫЕ ЛИМФОМЫ – лимфомы, локализующиеся не в лимфоузлах, а в тканях и органах, содержащих лимфатическую ткань.