- •Алгоритмы изучения разделов дисциплины «онкология»
- •Содержание
- •Введение
- •Раздел I. «общие вопросы онкологии»
- •Тема 1. Организация онкологической помощи. Деотология в онкологии.
- •Тема 2. Эпидемиология и профилактика злокачественных опухолей.
- •Тема 3. Закономерности развития злокачественных новообразований.
- •Тема 4. Принципы диагностики злокачественных новообразований.
- •Методику оценки жалоб и сбора анамнеза больных с симптомами хронических заболеваний внутренних органов.
- •Тема 5. Общие принципы лечения злокачественных новообразований.
- •Раздел II. «опухоли головы и шеи».
- •Тема 1. Рак нижней губы
- •Тема 2. Рак слизистой оболочки полости рта.
- •Тема 3. Рак щитовидной железы
- •Раздел III. «опухоли органов грудной клетки»
- •Тема 1. Рак легкого.
- •Тема 2. Рак пищевода.
- •Раздел IV. «опухоли органов брюшной полости и забрюшинного пространства»
- •Тема 1. Рак желудка
- •Тема 2. Рак толстого кишечника
- •Тема 3. Рак печени
- •Тема 4. Рак поджелудочной железы.
- •Тема 5. Опухоли забрюшинного пространства.
- •Раздел V. «онкогинекология»
- •Тема 1. Рак шейки матки
- •Тема 2. Рак тела матки
- •Тема 3. Рак яичников
- •Раздел VI. «опухоли мочеполовой системы»
- •Тема 1. Рак почки.
- •Тема 2. Рак предстательной железы
- •Тема 3. Рак мочевого пузыря
- •Раздел VII. «опухоли кожи, мягких тканей и опорно-двигательного аппарата»
- •Тема 1. Злокачественные новообразования кожи.
- •Тема 2. Саркомы мягких тканей
- •Тема 3. Злокачественные новообразования костей
- •Раздел VIII. «опухоли молочной железы»
- •Тема 1. Рак молочной железы
- •Тема 2. Предраковые заболевания молочных желез
- •Раздел IX. «злокачественные новообразования лимфоидной и кроветворной системы»
- •Тема 1. Лимфогранулематоз
- •Тема 2. Злокачественные лимфосаркомы
- •Тестовые задания
- •Опухоли органов мочеполовой системы
- •II. Рак легкого
- •III. Лимфогранулематоз, лимфомы
- •IV. Опухоли головы и шеи
- •V. Рак шейки матки
- •VI. Рак тела матки
- •VII. Рак яичников
- •VIII. Рак молочной железы
- •IX. Злокачественные опухоли кожи
- •X. Рак пищевода, печени, желудка
- •XI. Саркомы костей и мягких тканей
- •XII. Рак толстого кишечника
- •Ответы на тестовые задания
- •Рекомендуемая литература:
Тема 4. Рак поджелудочной железы.
ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ
ЗНАТЬ:
Обмен желчных пигментов в норме и при обтурации желчного протока опухолью.
Факторы, способствующие возникновению рака.
Клиническую картину рака головки, тела и хвоста поджелудочной железы.
Сочетания симптомов, подозрительных на рак поджелудочной железы, при наличии и отсутствии желтухи.
Объективные и лабораторные признаки механической желтухи на почве опухоли.
Принципы радикальных и паллиативных операций при раке поджелудочной железы.
УМЕТЬ:
Пропальпировать поджелудочную железу.
Обнаружить симптом Курвуазье.
По данным клиники и лабораторных исследований распознать механическую желтуху.
Наметить план обследования желтушного больного для исключения рака головки поджелудочной железы.
ИМЕТЬ НАВЫК:
Проведения обследования больного с подозрением на рак поджелудочной железы.
Составления плана обследования больного с подозрением на рак поджелудочной железы.
Выбора метода лечения больного раком поджелудочной железы.
Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком поджелудочной железы.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЗАПОМНИТЕ:
Общий желчный проток открывается на поверхности большого дуоденального соска вблизи отверстия Вирсунгова протока поджелудочной железы и легко сдавливается возникшей в головке поджелудочной железы опухолью.
Образующийся при распаде эритроцитов непрямой билирубин в печени конъюгируется, превращаясь в прямой (связанный).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Какие симптомы появляются при сдавливании общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы?
Почему при гемолитической желтухе в моче отсутствует билирубин, а при механической и паренхиматозной имеется в большом количестве?
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЗАПОМНИТЕ:
Рак поджелудочной железы чаще возникает у лиц пожилого возраста. Мужчины заболевают чаще женщин.
Возникновению рака способствует курение, повышенное потребление мяса и жира, диабет, хронический панкреатит.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Вы районный онколог. Кого следует относить в группу повышенного риска по раку поджелудочной железы?
Можно ли рассматривать диабет и хронический панкреатит как предраковые заболевания поджелудочной железы?
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЗАПОМНИТЕ:
Рак чаще локализуется в головке поджелудочной железы.
Опухоль обычно имеет вид плотного бугристого образования.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Какими симптомами может проявляться рак головки поджелудочной железы?
Правильно ли утверждение, что при раке головки поджелудочной железы раньше обнаруживают желтуху, чем пальпируемую опухоль?
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЗАПОМНИТЕ:
Основные симптомы рака поджелудочной железы являются проявлением феноменов обтурации, компрессии и интоксикации.
Боль - самый частый симптом рака поджелудочной железы. Она нередко предшествует желтухе.
Обтурация общего желчного протока опухолью головки вызывает желтуху, кожный зуд, обесцвечивание кала, потемнение мочи, увеличение размеров печени и желчного пузыря.
Потеря массы тела при раке поджелудочной железы быстро прогрессирует. В течение короткого времени больные теряют в массе 10-20 кг.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
У больного 50 лет сильная боль в эпигастральной области. Похудел за 2 месяца на 12 кг. Что заподозрить? Схема обследования?
От каких клинических феноменов зависят симптомы, которыми проявляется рак, поражающий: а) головку железы; б) тело и хвост?
Разберитесь, каковы отличия боли при раке от боли при остром холецистите?
Разберитесь, каковы отличительные признаки желтухи, вызванной раком головки поджелудочной железы, от желтухи при вирусном гепатите?
ДИАГНОСТИКА
ЗАПОМНИТЕ:
Стойкая механическая желтуха, возникшая у пожилого человека, подозрительна на рак головки поджелудочной железы.
Упорная боль в надчревной области и прогрессивное похудание – ведущие признаки рака тела и хвоста поджелудочной железы.
В сыворотке крови при обтурационной желтухе повышена активность щелочной фосфатазы, содержание холестерина и бета-липопротеидов. Активность альдолазы, АЛАТ, АСАТ ниже, чем при гепатите.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
У желтушного больного 50 лет в правом подреберье безболезненное эластическое образование 8х6 см. Предположительный диагноз? Тактика?
У больного с хроническим панкреатитом появилась постоянная боль в подложечной области, похудел на 5 кг. Ваш диагноз? Назначьте обследование.
Биохимические показатели:
холестерин, ммоль/л – 10.5,
АЛАТ ммоль/л – 1,3,
АСАТ ммоль/л – 1,2,
ЛДГ ммоль/л – 6,0,
щелочная фосфата ммоль/л – 20,0,
фруктозодифосфат–альдолаза ЕД – 16,0,
Какой вид желтухи у больного?
ЛЕЧЕНИЕ
ЗАПОМНИТЕ:
Панкреатодуоденальная резекция – радикальная операция при раке головки поджелудочной железы, резекция тела – при раке тела и хвоста.
Больным с нерезектабельным раком поджелудочной железы с целью ликвидации механической желтухи должно быть проведено паллиативное лечение.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Можно ли при радикальной операции удалить поджелудочную железу полностью?
У больного запущенный рак головки поджелудочной железы механической желтухой. Что провести: а) лучевую терапию; б) операцию; в) химиотерапию?
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.
БИЛИРУБИН – пигмент желтого цвета. Образуется при распаде гемоглобина, выделяется с желчью в кишечник. При механической желтухе всасывается в кровь и выделяется с мочой, обусловливая желтую окраску кожи и темно-коричневый цвет мочи. Различают общий, прямой и непрямой билирубин. В крови в норме содержится 11,2 (8,6-20,5) ммоль/л общего, 2,6 ммоль/л прямого и 8,6 ммоль/л непрямого билирубина. Содержание всех фракций билирубина повышается при механической и паренхиматозной желтухах, при гемолитической увеличивается содержание непрямого билирубина.
ГАСТРИНОМА – гормонально–активная опухоль островковой ткани. Возникает в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке, проявляется синдромом Золлингера–Эллисона (гиперсекреция соляной кислоты, пептические рецидивирующие язвы желудка и диарея, возникающие в результате повышенной продукции гастрина). Озлокачествляется часто. Лечение оперативное.
ГАСТРОПАНКРЕТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ – радикальная операция при раке головки поджелудочной железы.
ИНСУЛИНОМА – наиболее частая опухоль островковой ткани, характеризуется приступами гипогликемии при голодании вплоть до комы, нервно-психическими нарушениями. Приступ купируется введением глюкозы или приемом сахара. Малигнизируется в 10% случаев. Лечение оперативное.
КРЕАТОРЕЯ – наличие непереваренных мышечных волокон в каловых массах. Встречается при раке поджелудочной железы.
ОПУХОЛИ ОСТРОВКОВОЙ ТКАНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: гастриномы, инсулиномы, соматостатиномы и др. Встречаются редко. Характеризуются повышенной продукцией гормонов и своеобразной клинической картиной. Чаще других возникают инсулиномы (70-75 %) и гастриномы (20-25 %).
РЕЛАКСАЦИОННАЯ ДУОДЕНОГРАФИЯ (син.: дуоденография с управляемой гипотонией) – рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях медикаментозной гипотонии. Производят зондовую и беззондовую дуоденографию.
СИМПОМ КУРВУАЗЬЕ – переполненный желчью желчный пузырь, прощупываемый в виде округлого образования в правом подреберье. Характерный симптом механической желтухи на почве опухоли.
СТЕАТОРЕЯ – появление в каловых массах непереваренного жира. Кал становится масляным с застывшим жиром, имеющим под микроскопом вид кристаллов, комочков и капель. Характерна для заболеваний поджелудочной железы.
СТЕРКОБИЛИНОГЕН – пигмент, образующийся из уролибилиногена в толстой кишке под влиянием анаэробных бактерий. В прямой кишке окисляется до стеркобилина и выделяется с калом. Незначительная часть всасывается через геморроидальные вены, поступает в общий круг кровообращения и выделяется с мочой. При механической желтухе в моче и кале отсутствует.
ТРИПСИН – смесь ферментов, расщепляющих белки до аминокислот. Образуется в поджелудочной железе, поступает в кишечник. Закупорка опухолью вирсугонова протока ведет к нарушению переваривания белков и креаторее.
УРОБИЛИНОГЕН (син.: мезобилиноген) – пигмент, образующийся в желчных протоках и тощей кишке из прямого билирубина. В тонкой кишке частью всасывается и через воротную вену поступает в печень, где полностью разлагается, не поступая в общий круг кровообращения. Основная масса в толстой кишке восстанавливается в стеркобилиноген.
ФРУКТОЗОДИФОСФАТ – АЛЬДОЛАЗА (стар. название – альдолаза) – фермент, участвующий в расщеплении фруктозы. Активность в сыворотке крови в норме 3-8 ЕД. Резко повышается при паренхиматозной желтухе. При механической желтухе активность не изменена или слегка повышена.
ХОЛЕСТЕРИН – циклический спирт. Частично поступает с пищей, в основном синтезируется с печенью. Составляет около 0,2 % массы тела. Содержание в плазме в норме колеблется в пределах 3,1 – 6.5 ммоль/л. При механической желтухе содержание холестерина повышено, при гепатитах – снижается.
ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА – фермент, гидролизирующий эфиры фосфорной кислоты. Поступает в кровь из костной ткани, экскретируется с желчью. Активность в сыворотке крови в норме 1-3 ммоль/л. При гепатитах повышается умеренно, при закупорке желчных путей опухолью – значительно.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИО-ПАНКРЕАТО-ГРАФИЯ (ЭРХПГ)– способ рентгенологического исследования желчных и панкреатических протоков с введением контрастного вещества через катетер во время фибродуоденоскопии.