Тема 3. Рак печени

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ

1. Современные представления об этиопатогенезе первичного рака печени.

2. Формы роста и гистологическую классификацию рака печени.

3. Жалобы и объективные признаки первичного рака печени.

4. Клинические формы рака.

5. Специальные методы обследования.

УМЕТЬ

1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного с подозрением на рак печени.

2. Наметить рациональную тактику обследования больного.

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больного с подозрением на рак печени.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак печени.

3. Выбора метода лечения больного раком печени.

4. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком печени.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Размеры печени по Курлову в среднем равны 10-9-8 см.

2. Широко разветвленная капиллярная сеть и замедленный кровоток создают условия для поражения печени метастазами злокачественных опухолей.

3. Первичный рак печени возникает из гепатоцитов и из клеток желчных протоков.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больного размер печени по Курлову 22-16-16 см. Бывает ли такое при раке?

2. В печень или легкие чаще метастазирует рак: а) желудка; б) молочной железы; в прямой кишки? Объясните, почему?

3. Рак печени чаще возникает из печеночных клеток или из эпителия протоков?

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ

1. Первичный рак печени является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей.

2. Гепатоцеллюлярный рак имеет вирусную природу. Экологическим фактором является вирус гепатита В. Кроме него, играют роль афлатоксины и злоупотребление алкоголем.

3. Холангиоцеллюлярный рак связан с описторхозной инвазией. Хронический описторхоз является предраком печени.

4. Первичная профилактика рака печени заключается в иммунизации населения эндемических районов, борьбе с афлатоксинами и алкоголизмом, профилактике и лечении описторхоза.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Холангиоцеллюлярный рак с одинаковой частотой встречается у мужчин и у женщин. Объясните, почему?

2. Какие меры первичной профилактики рака печени были бы рациональны в регионе, в котором Вы проживаете?

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. По внешнему виду рак печени делится на узловую, массивную и диффузную формы.

2. По гистологическому строению различают гепатоцеллюлярный, холангиоцеллюлярный, смешанный и недифференцированный рак печени.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. При каких макроскопических формах рака печени выполнима радикальная операция?

2. Почему в Москве преобладают опухоли гепатоцеллюлярного, а в Тюменской области - холангиоцеллюлярного строения?

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Боль при раке печени тупая, постоянная, ощущается в правом подреберье или в надчревной области, иррадиирует редко.

2. Для рака характерно наличие плотной, бугристой, болезненной, быстро и неравномерно увеличивающейся печени.

3. В зависимости от ведущего симптома различают гепатомегалическую, желтушную, лихорадочную, острую абдоминальную, асцитическую и метастатическую формы.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больного при обследовании выявлены узлы в печени. Можно ли на основании жалоб отличить первичный рак от метастазов в печень?

2. Какие клинические признаки помогут отдифференцировать рак печени от эхинококкоза?

3. Какие острые хирургические заболевания приходится чаще всего дифференцировать с острой абдоминальной формой рака печени?

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. При подозрении на рак печени в поликлинике производят общий анализ крови, реакцию Абелева- Татаринова, УЗИ, рентгенологическое и изотопное обследование.

2. Дополнительное уточняющее обследование в стационаре включает ангиографию, пункцию печени, лапароскопию или лапаротомию.

3. Скрининг на рак печени осуществляется с помощью реакции на АФП, на антиген гепатита В, УЗИ.

СИТУАИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больной в течение 9 мес боль в надчревной области, плохой аппетит, похудела на 16 кг. Диагностирован гастрит. Размеры печени по Курлову 12-12-11 см, печень плотная, болезненная, гладкая. Каков план обследования?

2. У стационарного больного печень размерами 15-16-14 см. На поверхности плотный узел. Аппаратуры для специального обследования в больнице нет. Вы - хирург. Как поступить?

3. Выделите группы населения в Вашей области, которым показан скрининг с применением реакции на АФП.

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Радикальным методом лечения рака печени является оперативное вмешательство. Предпочтительна анатомическая резекция.

2. Паллиативный эффект может быть получен с помощью химиотерапии с включением адриамицина при гепатоцеллюлярном раке и фторафура при холангиоцеллюлярном.

СИТУАЦИОНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Операбельная опухоль размером 5х6 см располагается у края правой доли печени. Какая операция показана?

2. У больного неоперабельный гепатоцеллюлярный узловой рак печени. Состояние удовлетворительное. Нуждается ли он в лечении? Если да, то сделайте назначения.

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

АДРИАМИЦИН (син.: адриабластин, доксорубицин) – противоопухолевый препарат из группы антибиотиков. Накапливается в печени, выводится с желчью. Эффективен при раке молочной железы, легкого, щитовидной железы, мочевого пузыря, саркомах, лимфогранулематозе и др. При гепатоцеллюлярном раке эффективен в 10-44%, ремиссия непродолжительна. Побочные явления: кардиотоксичность, диспепсические явления, при попадании под кожу – некрозы.

АКУСТИЧЕСКАЯ НЕОДНОРОДНОСТЬ – специальный термин, обозначающий чередование светлых пятен различной формы на фоне однородного темного изображения паренхиматозного органа на эхограмме. Характерна для рака, альвеококкоза и других очаговых заболеваний печени.

АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН – эмбриональный белок глобулиновой фракции, обнаруживаемый у больных гепатоцеллюлярным раком, тератобластомами забрюшинного пространства, яичника и яичников.

АНТИГЕН ГЕПАТИТА В (син.: австралийский, сывороточный, гепатитассоциированный)- вирусоподобные частицы с антигенными свойствами, появляющиеся в крови при сывороточном гепатите. Инфицирование происходит парентеральным и не парентеральным способом, в том числе половым путем. У хронических носителей поверхностного антигена (HbsAg) риск рака печени повышается в 150-200 раз. Вирусоносительство широко распространено в Африке и Азии.

АФЛОТОКСИНЫ – токсические продукты грибкового происхождения. Вырабатываются сапрофитным грибком Aspergillus fravys, содержаться в соевых бобах, арахисе, сухих устрицах, заплесневевших зерновых продуктах. Наибольшим гепатоканцерогенным влиянием обладает афлатоксин В1.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК – наиболее частая гистологическая форма рака печени. Возникает из печеночных клеток.

КВАШИОРКОР – заболевание детского возраста, возникающее в результате белкового голодания. Проявляется отеками, задержкой роста, изменениями психики. Сопровождается жировой и белковой дистрофией печени вплоть до некрозов.

ОПИСТОРХОЗ – гельминтоз, вызываемый кошачьей (сибирской) двуусткой. Поражает желчные протоки. Вызывает деструкцию эпителия, усиление пролиферативных процессов. Хронический описторхоз способствует возникновению холангиоцеллюлярного рака печени. Распространен в Обь-Иртышском бассейне (Тюменская, Томская, Омская и др. области), в Поволжье, на Украине.

ХОЛАНГИОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК – гистологическая форма рака печени. Возникает из эпителия внутрипеченочных желчных протоков.