Тема 2. Рак толстого кишечника

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ:

1. Анатомо-физиологические различия правой и левой половин ободочной и анатомию прямой кишки.

2. Способствующие факторы, предраковые заболевания и меры профилактики рака толстой кишки.

3. Формы роста рака толстой кишки.

4. Клиническую картину рака прямой, правой и левой половины ободочной кишки.

5. Клинический минимум обследования при подозрении на рак ободочной и прямой кишки.

6. Принципы лечения рака ободочной и прямой кишки. Тактику хирурга при обтурационной непроходимости, обусловленной опухолью.

УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез у больных раком ободочной и прямой кишки.

2. Пропальпировать ободочную кишку, произвести пальцевое обследование прямой кишки.

3. Провести дифференциальный диагноз при подозрении на рак толстой кишки.

4. Наметить план обследования при появлении крови в каловых массах.

5. Описать рентгенограммы больных раком ободочной и прямой кишки.

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больного с подозрением на рак толстого кишечника.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак толстого кишечника.

3. Выбора метода лечения больного раком толстой кишки.

4. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком ободочной и прямой кишки.

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

Большой диаметр и жидкое содержимое отличает правою половину ободочной кишки от левой. Это сказывается на клинических проявлениях рака.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. У больного рак нисходящего отдела толстой кишки. Возникновение, каких симптомов рака левой половины ободочной кишки может быть объяснено анатомо-физиологическими особенностями этой части органа?

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Заболеваемость раком ободочной кишки в промышленных странах возрастает.

2. Рациональное питание и нормализация функции кишечника уменьшают вероятность возникновения рака.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Объясните причину роста заболеваемости раком ободочной кишки в развитых странах.

2. Можно ли рассматривать неспецифический язвенный колит и дивертикулез кишечника как предрак ободочной кишки?

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак чаще возникает в сигмовидной и слепой кишке.

2. По внешнему виду различают экзофитную, блюдцеобразную, язвенную и инфильтративную формы рака ободочной кишки.

3. Классификация по стадиям основана на оценке степени прорастания слоев, распространения опухоли по окружности и за пределы кишечной стенки.

4. Кишечная непроходимость, кровотечения, перифокальное воспаление и перфорация – типичные осложнения рака ободочной кишки.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Объясните, почему сигмовидная и слепая кишка чаще поражается раком?

2. Какая макроскопическая форма опухоли чаще приводит к непроходимости кишечника? Почему?

3. У больного опухоль восходящего отдела толстой кишки размером2,0х3,0 см, без метастазов в лимфатические узлы, проросшая серозную оболочку. Какова стадия заболевания?

4. Какие макроскопические формы рака чаще осложняются перфорацией и кровотечением?

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак правой половины ободочной кишки характеризуется болью, анемией, потерей аппетита, слабостью, наличием пальпируемой опухоли.

2. Рак левой половины проявляется постепенным или внезапным нарушением пассажа каловых масс и примесью крови в кале.

3. Пальпируемая опухоль имеет плотную консистенцию, четкие контуры, бугриста, ограниченно подвижна, чаще безболезненна, перкуторный звук тупой.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больного при пальпации в брюшной полости обнаружена опухоль. Какие особенности прощупываемой опухоли помогают отличить рак слепой кишки от аппендикулярного инфильтрата?

2. Какие из клинических форм наиболее характерны для рака правой половины ободочной кишки?

3. Какие клинические формы характерны для рака левой половины ободочной кишки?

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Клинический минимум, кроме стандартных тестов, включает пальцевое исследование прямой кишки, исследование кала на скрытую кровь, ирригоскопию и ректороманоскопию или колоноскопию.

2. При наличии любого из «сигналов тревоги» больному необходимо провести ирригоскопию или колоноскопию.

3. При раке на рентгенограмме видно неравномерное сужение кишки или краевой дефект с неровными контурами, иногда с депо бария в центре.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больному 55 лет. Беспокоят запоры, периодически возникает боль в животе, понос, вздутия кишечника, урчание. Болен 6 мес. О каком заболевании следует думать? Каков план обследования?

2. Принятый через рот барий дошел до селезеночного угла. Патологии не обнаружено. Можно ли исключить рак прямой кишки?

3. Больной жалуется на тупую боль в правой подвздошной области, инфильтрат. На ирригограмме виден дефект на латеральной стенке слепой кишки. Ваш диагноз?

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Радикальным методом лечения рака правой и левой половин ободочной кишки является гимиколэктомия. Резекция выполняется при раке сигмовидной и поперечно – ободочной кишки.

2. При осложненном непроходимостью раке правой половины ободочной кишки предпочтительна гимиколэктомия, левой – операция Гартмана.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Чем обусловлена необходимость удаления столь значительной части кишечной трубки при раке правой и левой половины ободочной кишки?

2. У больного рак левого изгиба ободочной кишки, осложненный непроходимостью. Опишите меры медицинской помощи, в том числе этапы операции.

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

ВЕБЕРА ПРОБА – реакция на обнаружение скрытой крови в каловых массах. Реактивом является гваяковая смола. В присутствии крови возникает сине – фиолетовое окрашивание.

ГАРТМАНА ОПЕРАЦИЯ – резекция толстой кишки без восстановления непрерывности кишечника. Дистальный конец ушивают наглухо, проксимальный выводят наружу в виде колостомы. Применяют при непроходимости кишечника на почве опухоли.

ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ – резекция половины ободочной кишки. Радикальная операция при раке правой и левой половины ободочной кишки.

ГЕМОКУЛЬТТЕСТ – метод скрининга для выявления рака и полипоза толстой кишки. Основан на обнаружении скрытой крови в кале реакцией с гваяковой смолой. Обследуемое лицо в домашних условиях наносит небольшую порцию испражнений на фильтрованную бумагу, заключенную в специальном конверте, и в запечатанном виде отсылает конверт в лечебное учреждение. Лаборант наносит две капли реактива на ту же фильтрованную бумагу через окно на противоположной стороне конверта. При наличии крови через 30 секунд появляется сине-фиолетовое окрашивание. Положительная реакция – основание для углубленного обследования больного.

ГРЕГЕРСЕНА РЕАКЦИЯ – служит для обнаружения в каловых массах скрытой крови. В качестве реактива используют бензидин. При наличии крови появляется сине – зеленое окрашивание.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.

ЭНТЕРОКОЛИЧЕСКАЯ - чередование запоров и поносов, в кале примеси крови и слизи. Встречаются при опухолях левой половины кишечника. Принимают за дизентерию.

ДИСПЕПСИЧЕСКАЯ – нарушение аппетита, желудочные жалобы, вздутия живота. Встречается в правой и левой половине.

ОБТУРАЦИОННАЯ – боль в животе, вздутия, усиленная перистальтика, задержка газов и стула, непроходимость кишечника.

ТОКСИКО –АНЕМИЧЕСКАЯ – слабость, недомогание, анемия, лихорадка.

Наблюдается при раке правой половины и поперечной ободочной кишки.

ПСЕВДОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ – острое начало, приступ типа «острого живота», перитонита. Бывает только в правой половине.

ОПУХОЛЕВАЯ – случайно обнаруживают бессимптомную опухоль.

ИРРИГОСКОПИЯ – метод рентгенологического исследования толстой кишки с введением контрастной взвеси с помощью клизмы.

КРИПТОГЕМ – модификация гемокульттеста, реагирующая только на свободный гемоглобин. При геморое и трещинах проба отрицательна, так как при кровотечениях из нижних отделов кишки эритроциты не разрушены.

КРОНА БОЛЕЗНЬ – хроническое заболевание пищеварительного тракта, характеризующееся особым гранулематозным воспалением подслизистой основы и изъявлением слизистой. Чаще поражает дистальную часть подвздошной кишки. Малигнизация наступает редко.

ПИЩЕВЫЕ ВОЛОКНА – вещества, плохо переваривающиеся в кишечнике (целлюлоза, пектин и др). Содержится в зерне грубого помола, отрубях, овсе, ржаном хлебе, некоторых овощах. Нормализует перистальтику, увеличивает объем каловых масс, обладают протекторными свойствами по отношению к раку кишечника.

ФЕКАТЕСТ – модификация гемокульттеста, основанная на иммунологическом определении гемоглобина. Вдвое чувствительнее гемокульттеста.

ФИБРОКОЛОНОСКОПИЯ – метод эндоскопического исследования слизистой прямой и ободочной кишки с помощью колоноскопа. Позволяет осмотреть слизистую толстой кишки и взять биопсию.

5-ФТОРУРАЦИЯ – химиопрепарат из группы антиметаболитов. Используется при раке молочной железы, желудка, кишечника, легкого, яичников и др. При раке кишечника вызывает ремиссию у 20-25% больных.

ФТОРАФУР – химиопрепарат группы антиметаболитов. Синтезирован в 1966г. С.А. Гиллером с сотрудниками. По показаниям и механизму действия аналогичен 5-фторурацилу. Действует мягче. При раке ободочной кишки эффективен у 10-25% больных

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Прямая кишка делится на три разных по диаметру отдела: ректосигмоидный, ампулярный и промежностный. Различия в диаметре отражаются на клинической картине рака.

2. Лимфоотток из ампулярного и ректосигмоидного отделов направлен вверх в забрюшинные лимфатические узлы, из промежностного – в паховые лимфатические узлы.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Вы проводите пальцевое обследование прямой кишки. Опухоли, каких отделов удается обнаружить при пальцевом исследовании?

2. В каких отделах кишки встречаются циркулярно растущие опухоли?

3. В каких лимфатических узлах и при раке, каких отделов прямой кишки можно обнаружить метастазы при объективном исследовании больного?

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Заболеваемость раком прямой кишки в нашей стране и в зарубежных странах возрастает.

2. Заболеваемость раком прямой кишки повышается пропорционально возрасту. Мужчины заболевают чаще женщин.

3. Диффузный полипоз – облигатный предрак прямой кишки, ворсинчатые опухоли и аденоматозные полипы – факультативный.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Объясните, в чем причина роста заболеваемости раком прямой кишки?

2. Поясните, лиц, каких возрастных групп наиболее целесообразно подвергать пальцевому исследованию прямой кишки в смотровом кабинете?

3. Какому лечению должны подвергаться больные диффузным полипозом кишечника?

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ

1. Рак обычно располагается в ампуле прямой кишки, чаще в нижне- или среднеампулярной части.

2. Рак прямой кишки имеет вид экзофитного образования, циркулярного сужения или язвы с плотными валикообразными краями.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Какой процент опухолей прямой кишки удается обнаружить при пальцевом исследовании?

2. Какие симптомы должны чаще вcтречаться при:

а) блюдцеобразном;

б) язвенно-инфильтративном раке?

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ

1. Даже однократное обнаружение крови в каловых массах подозрительно на рак.

2. Беспричинно возникающие запоры или поносы либо изменение калового столбика требуют специального обследования кишечника.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больного жалобы на выделения крови при акте дефекации. Чем отличается кровотечение при раке прямой кишки от кровотечения при геморрое?

2. У больного 53 лет в течение 2 мес запоры, вздутия живота. При пальцевом обследовании прямая кишка без патологии. Как поступить?

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. При появлении жалоб со стороны кишечника пальцевое исследование прямой кишки обязательно

2. Рак прощупывается в стенке кишки в виде плотной опухоли или язвы.

3. Из патологического очага, обнаруженного при проведении ректороманоскопии, должна быть обязательно взята биопсия.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больной 10 лет страдает гемороем. После долгого перерыва в кале стала появляться кровь. На основании жалоб врач подтвердил прежний диагноз. В чем ошибка?

2. Чем отличается рак от ворсинчатой опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки?

3. У больного кровь в кале, вздутия кишечника, запоры. Пальцевое исследование: патологии нет. Тубус ректоскопа провести выше 15 см не удалось. Осмотренная слизистая нормальная. Ваши заключения и тактика?

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак прямой кишки может быть излечен только оперативным путем.

2. Чем раньше диагностирована и выше расположена опухоль, тем проще и физиологичнее операция, лучше отдаленные результаты, полнее реабилитация.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Почему рак ампулярного отдела прямой кишки не удается излечить с помощью лучевой терапии?

2. У больного примесь крови в кале. При пальцевом исследовании патологии нет. Диагноз: геморрой. Через 5 мес обнаружен рак верхне-ампулярной части, прорастающей за пределы кишки. Какая была допущена ошибка? Какая операция показана? Какая могла быть выполнена вначале?

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

БОЛЕЗНЬ КРОНА – хроническое рецидивирующее заболевание пищеварительного тракта, характеризующееся особым гранулематозным воспалением подслизистого слоя и изъязвлением слизистой. Может поражать прямую кишку. Малигнизация наступает редко.

БРЮШНО–АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ с низведением (протягиванием) – радикальная операция, при которой удаляется вся прямая кишка, за исключением анального канала, а сигмовидная кишка протягивается через задний проход и подшивается к оставшийся части прямой кишки. Применяется при раке, расположенном на расстоянии от 7 до 12 см от заднего прохода.

БРЮШНО–ПРОМЕЖНОСТНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ – удаление всей прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода. Применяется при низко расположенных опухолях и при раке, прорастающем в окружающие ткани.

ВОРСИНЧАТАЯ ОПУХОЛЬ – мягкое полиповидное образование с дольчатой поверхностью, напоминающей малину, и широким основанием.

Легко кровоточит и часто малигнизируется. Факультативный предрак.

ДИФФУЗНЫЙ ПОЛИПОЗ – семейное наследственное заболевание толстой и прямой кишки. Облигатный предрак, на почве которого, почти как правило, развивается рак. Проявляется трудно устранимыми поносами с кровью и слизью. Малигнизация полипов возникает в молодом возрасте (20-25 лет).

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ – хронический воспалительный или дистрофический процесс толстой кишки, сопровождающийся изъязвлением слизистой. Характеризуется длительными запорами, сменяющимися поносами с выделением слизи и крови. При длительном течении может привести к развитию рака.

ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ – ощупывание стенки прямой кишки указательным пальцем, введенным через задний проход. Обязательный метод исследования при любых нарушениях со стороны прямой кишки.

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ – радикальная операция при раке верхних отделов прямой кишки. Заключается в резекции пораженного участка и наложении прямого анастомоза между концами кишки.

ПОЛИПЫ – гладкие мягкие очаговые образования, растущие на ножке в просвет кишки. Возникает в результате усиленной пролиферации эпителия.

Является факультативным предраком. Различают одиночные и множественные полипы. Разновидностью полипа является ворсинчатая опухоль. Чаще малигнизируются ворсинчатые опухоли, множественные полипы и полипы диаметром более 2 см.

РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ – осмотр прямой и сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа. Обязательный метод обследования при патологических состояниях прямой кишки. При обнаружении опухоли производится биопсия.