vnutrishni_hvorobi_posibnik

Латентна стадія: незначне підвищення вмісту креатиніну більше 115 мкмоль/л; клубоч( кова фільтрація знижується від 50 до 20 % належного рівня.

Азотемічна стадія: вміст у плазмі креатиніну значно підвищений, а клубочкова фільтра( ція знижена від 20 до 5 % належного рівня.

Термінальна стадія: вміст креатиніну різко підвищений, а клубочкова фільтрація — менше за 5 % належного рівня.

Клініка. Прояви ХНН залежать від:

•стадії ХНН;

•розладів складових гомеостазу.

В клінічній картині ХНН виділяють наступні синдроми:

•неврологічний;

•гастроентерологічний;

•дистрофічний;

•анемічно(геморагічний;

•серозно(суглобовий та кістковий.

Скарги у хворих на початковій стадії розвитку ХНН можуть бути відсутні( ми. Клінічна симптоматика в цей період обумовлена проявами захво(рювання, в результаті якого розвинулась ХНН. При прогресуванні ХНН перш за все з'явля( ються симптоми неврологічного синдрому: слабкість, сонливість, апатія, втома.

Гастроентерологічний синдром характеризується відсутністю апетиту, інко( ли відразою до їжі, нудотою, блюванням, проносами (рідко запори). Диспепсич( ні скарги в більшості випадків пов'язують з розвитком уремічного гастриту, од( нак більше значення має уремічна інтоксикація, оскільки після гемодіалізу во( ни швидко зникають.

При наростанні ХНН гастроентерологічний синдром прогресує, з'являють( ся ознаки енцефалопатії (в'ялість, безсоння, дратливість), а також симптоми пе( риферичної нейропатії (розлади чутливості та моторної функції).

Затримка «уремічних» токсинів пояснює свербіж, носові і шлунково(киш( кові кровотечі, підшкірні геморагії. При довготривалій затримці сечової кисло( ти в організмі може з'являтися гострий біль у суглобах — прояв «уремічної» по( дагри. Стійка артеріальна гіпертензія призводить до зниження зору внаслідок розвитку тяжкої ретинопатії.

В анамнезі у деяких хворих наявні дані про захворювання нирок, у такому випадку скарги хворого не мають бути несподіваними для лікаря. Швидкість розвитку симптомів ХНН від моменту виявлення захворювання нирок різно( манітна, інколи це роки, а за злоякісного перебігу ГН — уже через декілька мі( сяців від початку захворювання.

За фізикальними даними об'єктивного обстеження хворих у початковому періоді розвитку ХНН відмічають зниження маси тіла, сухість шкіри, блідо(жов( туватий її колір внаслідок розвитку анемії та затримки урохромів. З'являєть( ся аміачний запах із рота. На шкірі сліди свербежу, лущення, інколи підшкір( ні геморагіі.

При дослідженні органів кровообігу виявляють АГ, підсилення та зміщен( ня верхівкового поштовху та розширення відносної тупості серця вліво, акцент ІІ тону над аортою. У деяких хворих можуть бути нормальні показники АТ. На термінальній стадії розвивається уремічний перикардит, який клінічно прояв( ляється наростанням задишки, шумом тертя перикарда («похоронний дзвін»). Серозно(суглобовий синдром проявляється розвитком сухого плевриту, появою «уремічної» подагри (тонуси, деформація суглобів, подагричні кризи). Язик су( хий із брунатним нальотом. Заїди у куточках роту. Слизова оболонка ротової порожнини бліда, атрофічна з афтозними пошкодженнями та геморагіями. Ха( рактерні явища пародонтозу, кровото(чивість ясен та слизових. При пальпації живота — болючість у епігастрії, а також за ходом товстої кишки.

Хворі на ХНН мають підвищену чутливість до інфекції: часто виникають пневмонії, одразу ж різко погіршується функціональний стан нирок. Наростан( ня неврологічної симптоматики проявляється судомними скороченнями м'язів, полінейропатією, розвитком коматозного стану з великим шумним диханням Куссмауля, причиною якого є прогресуючий ацидоз. Часто відмічається гіпо( термія, навіть при інфекціях температура тіла інколи не підвищується.

Внаслідок гіпокальціємії розвивається остеопороз, виникають патологічні переломи.

Діагностичний пошук доповнюють дані додаткових лабораторних та інстру( ментальних методів дослідження. Насамперед, необхідно оцінити функціо( нальний стан нирок і ступінь затримки азотистих шлаків.

При проведенні функціональної проби за Зімницьким відмічається сеча низької відносної густини (ізо(, гіпостенурія). В сечовому осаді зменшується вміст формених елементів, знижується рівнь протеїнурії.

Ступінь затримки креатиніну (норма 44(115 мкмоль/л), визначення рівня вміс( ту в крові ендогенного креатиніну в зіставленні з креатинурією — клубочкова філь( трація складають надійні критерії функції нирок. Зниження цього показника до 40 мл/хв вказує на значну ХНН, до 15(10(5 мл/хв — на розвиток термінальної уре( мії. Рівень креатинемії збільшується з погіршанням стану хворого.

При вираженій ХНН підвищується і вміст сечової кислоти — розвиваєть( ся гіперуринемія. В загальному аналізі крові виявляється гіпохромна анемія в поєднанні з токсичним лейкоцитозом (6(8×109/л) і нейтрофільозом, тромпоци( топенія зі зниженою агрегацією тромбоцитів, яка стає однією з причин крово( точивості. Порушення виділення іонів водню обумовлює виникнення метабо( лічного ацидозу.

На термінальній стадії ХНН відмічається гіперкаліємія (норма 3,4— 5,3 ммоль/л). Дані інструментальних методів дослідження більш детально ха( рактеризують стан внутрішніх органів при ХНН.

На ЕКГ — синдром гіпертрофії лівого шлуночка. При гіперкаліємії ЕКГ може змінитися: підвищується сегмент ST і збільшується амплітуда позитив( ного зубця Т.

Дослідження очного дна виявляє важку ретинопатію.

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявляє своєрідні змі( ни в легенях: уремічні легені (двостороннє осередкове затемнення навколо во( ріт легенів, обумовлене лівошлуночковою недостатністю та підвищеною тран( ссудацією в легеневих капілярах).

Рентгенографія та денситометрія кісток виявляє їхню демінералізацію і остеопороз.

Секреторна функція шлунка знижена, фіброгастроскопічне дослідження ви( являє зміни слизової оболонки (переважають явища атрофії, ерозивного гастро( дуоденіту).

Перебіг. Значною мірою перебіг ХНН визначається основним захворю(ванням. При ХГН синдром ХНН визначається більш швидким прогресуванням, аніж при інших захворюван( нях. Поступове прогресування ХНН відмічається у хворих зрілого віку зі спокійним пере( бігом хвороби, рідкими загостреннями патологічного процесу, відносно стабільною гіпертен( зією. Більш швидке прогресування ХНН відмічене у хворих різного віку, в яких загострен( ня основного захворювання нирок сприяє росту АТ, одночасно з появою набряків.

Діагностика. Розпізнавання ХНН не складає труднощів. Діагноз установ( люється за даними анамнезу (наявність довготривалого захворювання нирок), безпосереднього фізикального обстеження хворих, результатах лабораторного дослідження (анемічний синдром, азотемія, зниження величини клубочкової фільтрації тощо).

Значно складніше диференціювати захворювання нирок, яке сприяло роз( витку ХНН. Труднощі виникають за необхідності диференціації первинно (гі( пертонічна хвороба) і вторинно(зморщеної нирки (захворювання системи се( човиділення). Перш за все необхідно орієнтуватися на анамнез: при первинно зморщеній нирці в анамнезі можна виявити дані про довготривалу артеріаль( ну гіпертензію без чітких вказівок на патологію нирок, добова протеїнурія не( велика, зміни сечового осаду також несуттєві. Звертає увагу значна вираженість змін органів(мішеней: серця (гіпертрофія лівого шлуночка), очного дна.

Лікування. Основні завдання лікаря складаються з корекції гомеостазу, сприяння сповільненню прогресування уражнення нирок, поліпшення суб'єк( тивного стану хворих. При ХНН з клубочковою фільтрацією від 36 до 40 мл/хв досягнення поліпшення стану хворих можливе за допомогою консервативних методів, а саме:

•адекватне вживання рідини;

•регуляції введення натрію і калію;

•впливу на утворення і затримку кінцевих продуктів білкового обміну;

•корекції ацидозу;

•антигіпертензивної терапію;

•лікування анемії;

•боротьби з інфекційними ускладненнями.

Профілактика. З метою профілактики проводять адекватне лікування зах( ворювань, які потенційно приводять до розвитку ХНН.

Мал. 52. Зовнішній вигляд хворого на уремію

СТОМАТОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ НЕФРОЛОГІЇ

Хвороби нирок суттєво впливають на стан слизової оболонки ротової порож( нини та зубощелепної системи. При захворюваннях нирок ураження слизової оболонки виникають при хронічній нирковій недостатності у вигляді блідості, стоншення, гіперкератозу, запалення, сухості, появи нальоту білого або жовту( ватого кольору. Хворі скаржаться на печію, від них тхне сечею. Накопичення в крові сечовини призводить до виділення аміаку із слиною. Часто розвиваєть( ся кандидамікоз. При гострій нирковій недостатності характерним є герпетич( ний стоматит.

При хронічному гломерулонефриті характерний хронічний катаральний гінгівіт, згладженість ниткоподібних сосочків. Ураження губ та поява карієсу.

Лікар(стоматолог повинен відігравати важливу роль у профілактиці ос( новних запальних хвороб нирок, ретельно сануючи ротову порожнину. Особ( ливу увагу слід приділяти пацієнтам, які вже страждають на хвороби нирок, що може запобігти прогресуванню хронічних запальних процесів. Тому добре зас( воєння основних нефрологічних синдромів є нагальною необхідністю.

Контрольні питання:

•Гострі та хронічні гломерулонефрити. Етіологія. Клініка. Діагностика. Невідклад на допомога при важкій нирковій артеріальній гіпертензії. Роль лікаря стомато лога в профілактиці.

•Гострі та хронічні пієлонефрити. Етіологія. Клініка. Діагностика. Невідклад на допомога при нирковій кольці. Роль лікаря стоматолога в профілактиці.

•Хронічний гломерулонефрит. Нефротичний синдром. Зміни в ротовій порож нині та зовнішньому вигляді хворого. Роль лікаря стоматолога в профілактиці.

•Гостра ниркова недостатність (ГНН). Етіологія. Клініка. Діагностика. Невід кладна допомога при анурії.

•Хронічна ниркова недостатність (ХНН). Уремія. Визначення. Клініка. Діагнос тика. Роль лікаря стоматолога в діагностиці ХНН.

ХВОРОБИ СИСТЕМИ КРОВІ

Проф. Є. І. Дзись

ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ

Система крові — особливо поширена й динамічна тканина організму, що включає цир( кулюючу кров і лімфу, активний кістковий мозок, селезінку, печінку, лімфатичні вузли, загруднинну залозу (тимус), лімфоїдні фолікули бронхів і кишок, мигдалики, мононукле( арні фагоцити органів і тканин.

Невід’ємними складовими системи крові є клітинні елементи: еритроцити, тромбоци( ти й лейкоцити. Еритроцити та тромбоцити — без’ядерні стаціонарні клітини крові, бо їхні основні функції обмежуються кров’яним руслом, вони руйнуються в селезінці.

Еритроцити (червонокрівці) — складають основну масу клітин крові. Провідне місце у стимуляції еритроцитопоезу і, відповідно, забезпечення організму киснем належить еритро( поетину, що виробляється в нирках. Безпосередніми попередниками еритроцитів є ретику(

лоцити.

Тромбоцити (кров’яні пластинки) — утворюються з мегакаріоцитів. Їм належить клю( чова роль у реалізації й регуляції практично всіх ланок гемостазу, особливо первинного (судинно(тромбоцитарного).

Лейкоцити (білокрівці) є транзиторними ядерними клітинами крові. Вони є різними за своєю структурою та функціями й у крові циркулюють короткотривало (до кількох годин), мігруючи з кісткового мозку до лімфоїдної та інших тканин. Лейкоцити є попередниками й компонентами інших систем організму. При забарвленні мазка крові за Ґімзою розрізняють 5 видів лейкоцитів: нейтрофільні (паличкоядерні й сегментоядерні), еозинофільні, базо( фільні гранулоцити, моноцити та лімфоцити.

Нейтрофільні гранулоцити є першою ланкою захисту при будь(яких інвазіях, особливо бактеріальних. Одна клітина може знешкоджувати 20—30 мікробних тіл за допомогою перок( сидазної, лізосомальної систем, неферментних катіонних білків та лактоферину і лізоциму.

Еозинофільні гранулоцити здатні до хемотаксису, фагоцитозу та знешкодження токсич( них речовин паразитів, мікроорганізмів, гістаміну, антигенів, комплексів антиген(антитіло.

Базофільні гранулоцити є частиною системи базофільних гранулоцитів, до якої також входять тканинні базофіли пухкої сполучної тканини (мастоцити). Вони беруть участь в адап( таційних, алергічних і запальних реакціях, регуляції обмінних процесів, гемостазу, синтезу( ють гістамін, гепарин, брадикінін, цитокіни, лейкотрієни С4, D4 та інші біологічно активні речовини.

Моноцити є попередниками тканинних макрофагів, що утворюють систему мононукле( арних фагоцитів. Макрофаги поглинають мікроорганізми і змінені клітини, знешкоджують і перетравлюють їх, продукують цитокіни, пірогени, активатор плазміногену, беручи участь в імунних і гемостатичних реакціях, кровотворенні, метаболізмі ліпідів та заліза.

Лімфоцити складають популяцію, до якої входять: В(лімфоцити (10(35%), які тран( сформуються у плазматичні клітини і продукують антитіла (Ig А, E, D, G, M). Т(лімфоци( ти (50(80%) та NK(клітини (5(15%) є ланкою клітинного імунітету (продукують лімфокіни й інтерферони). Розрізнити різні типи лімфоцитів за допомогою звичайного забарвлення є неможливим, тому для їх ідентифікації та оцінки функцій застосовують спеціальні дослід( ження: проточна цитометрія (оцінка кількісного й якісного стану Т(, В(, NK( лімфоцитів), молекулярно(генетичні (виявлення специфічних речовин у клітинах та хромосомних ано( малій), імуноферментні дослідження (визначення цитокінів і специфічних антитіл).

Усі клітини системи крові походять від стовбурових клітин кісткового мозку. Процеси гематопоезу — збудження стовбурових клітин, диференціація на паростки й дозрівання за( лежать від стану популяції гемопоетичних клітин, їхнього мікрооточення, зрілих клітин (моноцитів, лімфоцитів) та інших факторів. Ці процеси регулюються біологічно(активни( ми речовинами — цитокінами. Цитокіни також активують або пригнічують функціональну активність та відмирання клітин крові через апоптоз — природний, активний, генетично зап( рограмований і керований процес смерті.

Патологічні зміни в системі крові можуть супроводжуватися порушенням популяції стов( бурових клітин, їх диференціації та дозрівання, пригніченням чи надмірним руйнуванням,

атакож злоякісною трансформацією клітин крові. Окрему частину гематології складають хво( роби системи гемостазу.

При хворобах крові найчастіше спостерігаються такі синдроми:

•Пригнічення кровотворення (мієлосупресії) — поєднання анемічного, геморагічно( го та синдрому імунодефіциту.

•Анемічний: загальна слабість, швидка втомлюваність, шум (дзвін) у вухах, сухість у роті (гіпосалівація), «мурашки» перед очима, блідість шкіри та слизових, тахікардія, за( дишка, пульсація сонних артерій, систолічний шум над верхівкою серця. Для швидкої ди(

ференціальної діагностики анемій рекомендується розрізняти, крім мієлосупресивно( го синдрому при апластичних анеміях, синдром дефіциту вітаміну В12 або фолієвої кис(

лоти, синдром дефіциту заліза, синдром гемолізу.

•Геморагічний: петехії, синці, крововиливи, кровоточивість, кровотечі.

•Імунодефіциту (інфекційний або виразково9некротичний): часті бактеріальні, ві( русні, грибкові інфекції, гіпертермія, стоматит, автоімунні процеси.

•Пухлинної прогресії (інфільтрація злоякісними клітинами внутрішніх органів):

збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки та інших органів (кісткового мозку — осал( гії та стерналгії, ЦНС — нейролейкемія, шкіри — лейкеміди, ясен — гінгівіт).

•Інтоксикаційний (часто супроводжує пухлинну прогресію): нездужання, пітливість, втрата маси тіла, гіпертермія.

Удіагностиці та лікуванні гематологічних хворих поряд із загальноклінічними обстежен( нями провідна роль належить спеціальним лабораторним дослідженням:

1.Клінічний аналіз крові (табл. 1). Спостерігається пряма залежність між тяжкістю ге( матологічних синдромів та кількістю циркулюючих клітин крові.

2.Мієлоцитограма (мієлограма) — цитологічне дослідження якісного й кількісного складу клітин кісткового мозку. У нормі кількість мієлокаріоцитів складає 45—170×109/л,

аспіввідношення мієлоцитів до еритрокаріоцитів складає 3:1—4:1. Матеріал для дослід( ження отримується при пункції кісткового мозку (груднини або клубової кістки).

3.Трепанобіопсія — гістологічне дослідження кісткового мозку (строми й острівців кро( вотворення). Матеріал для дослідження отримується пункційною біопсією кісткового моз( ку (переважно клубової кістки).

4.Лімфаденоцитограма — цитологічне дослідження якісного й кількісного складу клі( тин лімфатичного вузла, отриманих під час пункції. Застосовується як орієнтовний метод діагностики.

5.Біопсія лімфатичних вузлів — гістологічне дослідження лімфатичних вузлів після їх оперативного видалення.

Таблиця 1. Показники клінічного аналізу крові

6. Дослідження системи гемостазу — оцінка стану тромбоцитарної та коагуляційної ла( нок гемостазу й фібринолізу.

В діагностиці гематологічних хвороб застосовують цитохімічні (виявлення в цитоп( лазмі різних речовин), імунофенотипічні, цитохімічні молекулярно(генетичні та інші дос( лідження. Імунофенотипічні дослідження дозволяють визначати лінійну належність, рі( вень диференціації, патологію рецепторів клітин, завдяки здатності моноклональних анти( тіл фіксуватися на специфічних клітинних антигенах — кластерах диференціації (СD — clusters of differentiation). Уже виявлено біля 200 різних СD і їх певні комбінації є дуже ін( формативними стосовно характеристик окремих клітин та їх популяцій. Цитогенетичні дослідження проводяться з метою виявлення хромосомних аномалій: транслокацій (t) — пе( ренесення фрагменту ДНК (гену або кількох генів) на іншу хромосому; інверсій (inv) — по( ворот ділянки ДНК у хромосомі на 180°; делеції (del) — втрата частини хромосоми. З допо( могою молекулярно(генетичних досліджень у клітинах можна виявити кількість окремих ге( нів та їх продуктів (онкогенів, регуляторних білків та інших).

Найпоширеніші хвороби системи крові поділяють на такі групи: анемії, пригнічення кро( вотворення, злоякісні хвороби (гематоонкологія), хвороби гемостазу та крововтрати.

АНЕМІЇ

Анемії (недокрів’я) — хвороби або патологічні стани, які характеризують( ся зниженням у крові рівня гемоглобіну. Анемії можуть розвиватися внаслідок по( рушення нормальної рівноваги між утворенням еритроцитів, їхньої якості, руй( нуванням або втратою (табл. 2).

Таблиця 2. Класифікація анемій

ПРИГНІЧЕННЯ КРОВОТВОРЕННЯ

Пригнічення кровотворення (гіпо=, апластична анемія) — це патологія популяції стовбурових клітин або ранніх попередників клітин крові, що супровод( жується гіпо або аплазією кісткового мозку.

Залежно від того, на якому рівні виникають ушкодження попередників гематопоезу, во( ни можуть бути одно( дво( чи багатопаростковими (панцитопенія). Депресії кровотворен( ня можуть бути спадковими (анемії Фанконі, Блекфана(Даймонда) або набутими, які можуть спричиняти:

•Токсичні речовини: бензин, пестициди, феноли.

•Ліки: цитостатичні, нестероїдні протизапальні, антибіотики, протисудомні.

•Віруси: гепатитів В, С, цитомегаловірус, Епштейн(Бар, парвовірус В19.

•Аутоімунні хвороби: системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, хвороба «трансплантат проти господаря».

•Злоякісні хвороби: мієлодиспластичний синдром, справжня поліцитемія, гострі та хро( нічні лейкемії, лімфоми, метастази пухлин у кістковий мозок, тимома.

•Опромінення та променева хвороба.

У випадках, коли причина мієлосупресії відома, проводять лікування та ліквідацію пер( шопричини її виникнення з відповідною замісною терапією. При прогресуючій гіпоплазії кіс( ткового мозку та його заміщенням сполучною тканиною без видимої причини говорять про есенціальну (ідіопатичну) апластичну анемію.

Есенціальна апластична анемія

Захворюваність складає 3(6 випадків на 1 млн. населення. У патогенезі важливе значен( ня відводиться порушенню нормального цитокінового балансу, змінам строми кісткового моз( ку (мікрооточення кровотворення), недостатності клітин — попередників гематопоезу та їх імунній супресії.

Клінічно апластична анемія проявляється у вигляді анемічного, гемора( гічного (петехії, екхімози, носові кровотечі, метрораґії) та синдрому імунодефі( циту (виразково=некротичний стоматит, пневмонія, сепсис, уроренальна інфекція і т. п. ).

При лабораторному обстеженні: в гемоцитограмі — панцитопенія, анемія (нормохромна), лейкопенія (гранулоцитопенія), тромбоцитопенія та значно підвищена ШОЕ; в мієлограмі — малоклітинність із зменшенням кількості мі( єло( та еритрокаріоцитів; трепанобіопсія (обов’язкова!) — гіпоплазія острівців кровот(