vnutrishni_hvorobi_posibnik

Контрольні питання

Надати невідкладну допомогу при наступних станах:

•нападі стенокардії;

•гострому інфаркті міокарду;

•раптовій зупинці кровообігу;

•частих, політопних, групових шлуночкових або «R на Т» екстраситолах, па роксизмальній тахікардії, миготливій аритмії, повній атріо вентрикулярній блокаді;

•гострій лівошлуночковій серцевій недостатності;

•гіпертонічних кризах;

•зомлінню, колапсі, кардіогенному шоці;

•асфіксії;

•нападі та тяжкому перебігу бронхіальної астми;

•тяжкому перебігу пневмонії;

•пневмотораксі;

•легеневій кровотечі;

•знати тактику лікаря стоматолога при:

—гострому болю в животі,

—шлунково кишковій кровотечі,

—нестримному блюванні з втратою рідини та електролітів,

—печінковій комі,

—масивних набряках, анасарці при нефротичному синдромі,

—гострій нирковій недостатності,

—уремічній комі;

•тяжкій анемії за масивної крововтрати;

•кровотечах у хворих на гемофілії, тромбоцитопенії, хворобу фонВіллебранда;

•гіпоглікемічній та кетоацидотичній прекомі та комі;

•тиретоксичному кризі;

•мікседематозній комі при охолодженні;

•гострій наднирковій недостатності;

•анафілактичному шоці;

•покусах змій та комах;

•набряку Квінке.

НЕВІДКЛАДНА ТЕРАПІЯ В ЕКСТРЕМАЛЬНИХ УМОВАХ

Доц. В. М. Васильєв

ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ОРГАНІЗАЦІЇ ТЕРАПЕВТИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПОТЕРПІЛИМ В ЕКСТРЕМАЛЬНИХ УМОВАХ

Вступ

Курс невідкладної терапії в екстремальних умовах поєднує в систему теми воєнно(по( льової терапії, невідкладних станів і деяких методів практичної реанімації на догоспітально( му етапі в мирний та воєнний час. Ці курси відіграють базисну роль у медицині катастроф, тому що вони розглядають основні види терапевтичної допомоги, що зустрічаються не тіль( ки в бойовій обстановці.

Актуальність вивчення даної спецдисципліни обумовлена масовістю ураженя людей, як у бойовій обстановці, так і при різних техногенних катастрофах і стихійних лихах.

Для мирного часу поняття «масові втрати» мають трохи інший зміст. Масовими прий( нято вважати такі ситуації, що вимагають розгортання додаткових сил і засобів для надан( ня допомоги потерпілим.

Причини масових уражень у мирний час:

—катастрофи природні — землетрус, смерчі, тайфуни, повені;

—аварії техногенні — на нафто (, газопродуктопроводах, сховищах, складах, заводах та ін.

—шляхово(транспортні аварії (ШТП).

Правильність надання першої медичної допомоги в багатьох випадках визначає прогноз потерпілого. Накопичений досвід показав, що і принципи, і структурна організація медич( ної допомоги при катастрофах мирного часу повинні відрізнятися від прийнятих раніше схем другої світової війни та інших попередніх надзвичайних ситуацій. Тому знання основних прин( ципів невідкладної допомоги необхідні кожній людині й особливо медичному працівнику

1. 1. Основні завдання курсу невідкладної терапії в екстремальних умовах це:

• вивчення суті захворювань, обумовлених впливом на організм різного виду засобів ма( сового ураження (ядерного, хімічного, вогнепального й ін. ), їхня діагностика, профілакти( ка та принципи лікування;

•вивчення особливостей розвитку. Перебігу і методів лікування соматичної патології, що виникає при надзвичайних станах в екстремальних умовах;

•вивчення патології, обумовленої впливом на організм людини факторів військової пра( ці — електромагнітних хвиль різної інтенсивності, променевої енергії, компонентів ракетно( го палива та ін. ;

•питання військово(лікарської експертизи та реабілітації потерпілих терапевтичного профілю.

1. 2. Характеристика сучасної бойової терапевтичної патології.

Патологія внутрішніх органів в умовах надзвичайних ситуацій мирного і воєнного ча( су має ряд особливостей. Це обумовлено використанням або загрозою застосування у воєн( них операціях засобів високоточної доставки зброї, що іонізують випромінювання, надзви( чайно токсичних ОВ, запальних рецептур і вакуумних технологій та ін. В зв’язку з цим, при їхньому застосуванні в структурі санітарних втрат основне місце займуть як безповоротні втра( ти, так, особливо, бойова терапевтична патологія.

Особливості такої патології в умовах використання зброї масового ураження такі:

•превалювання тяжких уражень;

•одночасність великої кількості санітарних втрат, як у діючій армії, так і в тилу країни;

•поєднаний чи комбінований характер уражень, наприклад, променеві, ОВ і термічні поразки в поєднанні з травмами і хірургічною патологією;

•потреба дуже значного контингенту потерпілих у підтримці функцій життєво важли( вих органів і систем, тобто в реанімаційних заходах;

•частий розвиток ранніх і пізніх ускладнень, небезпечних для життя;

•значна частка інвалідизації і летальності;

•висока частота психоемоційних і психічних розладів постраждалих, доставлених з вогнища масових уражень, у т. ч. серед рятувальників, медичних працівників;

•одночасна потреба в комплексному веденні і лікуванні потерпілих фахівцями різних профілів (наприклад, радіолог, психолог, токсиколог, невропатолог, стоматолог, окуліст, пси( хіатр, дерматолог, отоларинголог і ін.

1. 3. Основні принципи невідкладної допомоги.

Основною обставиною, що визначає тактику екстреної допомоги, є фактор часу: його мало як для прийняття рішень, так і для виконання маніпуляцій. Тому архіважлива техніч( на й організаційна підготовка персоналу. На жаль, працівники «планової медицини» часто не готові до надання екстреної допомоги при невідкладних станах, оскільки не виконується прин( ципова вимога: своєчасна допомога на місці в обсязі програми «порятунок життя, підтрим(

ка функцій органів життєзабезпечення», а зволікання веде до смерті хворого. Медичний фахівець, у т. ч. лікар – стоматолог, що знаходився поруч під час аварії, по(

винен починати надання невідкладної першої медичної допомоги і одночасно викликати інших спеціалістів на допомогу.

Надання допомоги продовжується далі під час сортування, евакуації, у тимчасових стаціонарах. Евакуація потерпілих із зони лиха з урахуванням виду транспортування роз( глядається як продовження медичного сортування, що забезпечує подальше надання допо( моги з постійною корекцією її супровідним персоналом.

I етап — потерпілим надають першу медичну допомогу (ПМД), долікарську і першу лі( карську допомогу (ПЛД) і готують до евакуації.

Весь обсяг ПМД здійснюється в порядку самодопомоги, взаємодопомоги та медич( ними бригадами: лікарсько — сестринськими, долікарськими і швидкої допомоги. П’ять таких бригад складають загін екстреної медичної допомоги. Першим засобом надання допо(

моги є визволення потерпілого з завалу, вогнища пожежі чи місця аварії. Однак робити це треба дуже обережно. Так, якщо в рані стирчить арматура, осколок, то не потрібно їх відра( зу витягати з рані, тому що може виникнути кровотеча, більш масивна після такого витяган( ня. Перед визволенням потерпілого із завалу треба зробити йому знеболювання наркотич( ними аналгетиками, іммобілізувати ушкоджену кінцівку. Така ж тактика використовуєть( ся при опіках. Для іммобілізації використовують підручні засоби, стандартні шини, пневмо( шини, пластини зі смол, що самотвердіють. Накладення тугих пов’язок, джгута не застосо( вувати через можливість вторинного здавлювання тканин і розвитку ДВЗ — синдрому. Особливо це стосується короткострокового чи тривалого здавлювання кінцівок.

Відразу після визволення з місця аварії необхідно почати інфузійну терапію і продов( жувати її на наступних етапах за показаннями. Поблизу місця катастрофи розгортається сор( тувальний пункт (модуль) зі зручним під’їздом та площадкою для вертольотів. Потерпілих поділяють на легких, середньотяжких і вкрай тяжких. При сортуванні враховують тільки зовнішні прояви тяжкості стану пацієнта: наявність і ясність свідомості, задишка, ко( лір губ, загальний вигляд, обсяг ушкоджень, вік потерпілих (літні особи при однаковому виг( ляді ушкоджень). Сірість шкіри, слабкий частий пульс, сухість язика є ознакою шоку. В ерек( тильній фазі шоку потерпілі активні, рухливі. При радіаційних ураженнях установлюється можливість визначення дози, отриманої потерпілими. Найбільш простий критерій: визна( чення первинної реакції: поява блювання через 30 хв(1 годину після променевого впливу вка( зуює на дуже високу дозу опромінювання. В умовах аварії на ЧАЕС поява нудоти і блюван( ня в багатьох осіб було позв’язано не з великою дозою зовнішнього опромінення, а з інкор( порацією й інгаляцією радіочастинок при вдиханні з пилом. Те ж стосується і променевих опіків, що викликані місцевим впливом радіоактивного пилу. На сортувальному пункті (СП) проводиться інфузійна терапія, розпочата відразу після визволення потерпілого з вог( нища ураження. Після надання першої медичної допомоги потерпілі у воєнний час евакую( ються на медичні пункти полку (МПП) окремого медичного батальйону (Омедб), окремо( го медичного загону (ОМЗ) в умовах армії чи найближчі медичні підрозділи такого ж типу системи органів надзвичайних ситуацій (МНС). На медичному пункті полку (МПП) і аналогічних пунктах МНС потерпілі розподіляються на такі групи:

1.За потребою в санітарній обробці (СО) і необхідністю ізоляції:

1.1. Мають потребу в частковій СО;

1.2. Підлягають ізоляції;

1.3. Не мають потреби в частковій СО та в ізоляції;

2.За потребою в медичній допомозі (М Д) і черговості її надання розподіляємо на осіб, хто

2.1. Потребує медичної допомоги в перев’язній;

2.2 Не потребують медичної допомоги чи мають потребу в ній, але її можна відстрочи(

ти і зробити в приймально(сортувальному блоці.

Тих потерпілих, яких направляють у перев’язну(п. 2. 1) розподіляють за черговістю на( дання медичної допомоги: перша і друга черга.

Далі на МПП усіх постраждалих осіб після надання МП розподіляють на дві такі групи:

1.Які підлягають евакуації на дальший етап;

2.Які підлягають поверненню у свою команду, підрозділ.

Евакуйованих пацієнтів також розподіляють на групи за черговістю евакуації (перша і друга черга), виду транспорту і способу транспортування.

В ОМедб і ОМЗ потерпілих пацієнтів розподіляють на такі ж групи, але за потребою в МД, місцем і черговісті її надання ще видиляють тих, що:

1. Потребують медичної допомоги на цьому етапі евакуації;

2.Не мають потреби в МД на даному етапі медичної евакуації;

3.Мають несумісні з життям ураження і захворювання.

При проведенні медичного сортування варто виявляти потерпілих, що потребують на( дання невідкладної допомоги за життєвими показаннями. Цього виду медична допомога на( дається хворим у процесі проведення сортування і продовжується на всіх етапах медичної евакуації, аж до госпіталізації в спеціалізоване відділення, де невідкладна допомога завер( шується. Дуже велику увагу приділяють тим хворим, що мають потребу в проведенні реані( маційних заходів та в інтенсивному лікуванні при тяжких порушеннях чи повній утраті функцій життєзабезпечувальних систем організму. До реанімаційних заходів належить неп(

рямий масаж серця, штучна вентиляція легень і електрична дефібриляція серця. .

ОБСЯГ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПОТЕРПІЛИМ У НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЯХ

Безумовно, що чим раніше почате надання медичної допомоги, тим ефективніші її нас( лідки. У надзвичайних умовах, як воєнного, так і мирного часу найбільше значення має

принцип послідовності, наступності і безперервності терапії. Неодмінною умовою опти( мальності результатів лікування є наближення всіх видів медичної допомоги до місця катас( трофи, вогнищам санітарних утрат. Але нерідко внаслідок складності бойової, тилової і ме( дичної обстановки таке висування медичних пунктів до вогнищ масових санітарних утрат, а також евакуація відразу безпосередньо з епіцентру вогнищ масового скупчення потерпілих, не завжди можливі. У зв’язку з цим організація евакуації потерпілих у тил полягає у здій( сненні заходів медичної допомоги за показаннями на етапах медичної евакуації.

Перша медична допомога здійснюється безпосередньо на місці (поле бою, ротний ра( йон, вогнище масових санітарних утрат) у порядку само, — взаємодопомоги, а також медич(

ними з’єднаннями діючих підрозділів армії чи МЧС.

При ураженні ядерною, хімічною зброєю першу медичну допомогу складають:

•проведення часткової санітарної обробки (ЧСО), а саме обробка шкіри та одягу про( тихімічною рідиною з ІПП;

•надягання протигаза на потерпілого;

•введення антидотів (ОВ паралітичної дії, ціаніди);

•вживання протиблювальних і болезаспокійливих препаратів;

•штучне дихання (ШВЛ) — «рот до рота»;

•винесення потерпілого з зони зараження;

Узоні дії бактеріологічної (біологічної) зброї треба виконувати такі заходи:

•негайне винесення з вогнища і проведення ЧСО;

•екстрена неспецифічна профілактика шляхом уживання всередину антибіотиків ши( рокого спектру дії (тетрацикліни, ампіцилін та ін. ) і їхніх комбінацій з наявних в індивіду( альній аптечці чи санітарній сумці санінструктора.

Долікарська медична допомога також надається безпосередньо на полі бою (у баталь( йонному районі) чи на пунктах винесення, сортувальних медичних пунктах зони катастро( фи. Долікарська медична допомога доповнює заходи першої медичної допомоги таким об( сягом маніпуляцій:

•Уведення антидотів;

•Уведення серцевих засобів ( кордіамін, кофеїн, адреналін);

•Уведення противосудомних засобів (аміназин, диазепам, гексенал);

•Ревізія прохідності дихальних шляхів;

•Уведення протиблювотних препаратів парентерально й усередину (етаперазин, мет( клопамід);

•Промивання очей, носа, шлунка (виклик блювання, беззондове промивання);

•Подача кисню;

•Штучне дихання «рот у рот»;

•Застосування засобів термінової профілактики особливо небезпечних інфекцій (па( рентеральне введення антибіотиків).

Перша лікарська допомога надається на сортувальному пункті, МПП лікарями загаль( ної практики, а також залученними стоматологами— терапевтами і стоматологами— хірур( гами всім хворим і пораненим, які не отримали таку допомогу на попередньому етапі. Мета першої лікарської допомоги – боротьба з небезпечними ускладненнями, підготовка до ева( куації. Тут установлюється попередній діагноз, проводиться медичне сортування. Залежно від характеру ураження всі заходи першої лікарської допомоги розподіляють на:

1.Невідкладні заходи, які проводять усім, хто має ускладнення загрозливі для життя:

•колапс;

•гостра серцева недостатність;

•набряк легень;

•тяжкий бронхоспастичний синдром;

•бронхопневмонія з ознаками гіпоксії;

•порушення подиху центрального генезу;

•параліч дихальної мускулатури;

•судомний синдром;

•нестабільна стенокардія;

•ниркова і печінкова колька;

•шок, коматозні стани;

•порушення ритму серця, які небезпечні для життя;

•нестримане блювання;

•гостре психомоторне збудження.

3.Відстрочені заходи, які можуть бути виконані пізніше, на наступному етапі медич( ної евакуації при нетяжких станах, що безпосередньо не загрожують життю:

•уведення симптоматичних засобів, вітамінів, антибіотиків, антигістамінних, седатив( них препаратів і протиправцевої сироватки та ін.

4.Скорочення обсягу першої лікарської допомоги на сортувальному пункті, МПП, мед( пункті передового району може бути обумовлено такими причинами:

•Масовістю надходження потерпілих;

•Утратами медичних з’єднань;

•Іншими об’єктивними причинами.

5.Кваліфікована медична допомога здійснюється в госпіталях, ОмедБ, ОМЗ не пізні9 ше ніж через 12 годин від початку захворювання, а при ураженнях фосфорорганичними спо9 луками (ФОС) – до 8 годин із моменту перших ознак ураження. Мета – запобігти чи міні9 мізувати тяжкість ускладнень; створити оптимальні умови для подальшого спеціалізовано9 го лікування. Невідкладні заходи кваліфікованої медичної допомоги полягають у боротьбі

ззагрозливими для життя ускладненнями. Вони такі:

•Судомний синдром;

•Колапс;

•Коматозні стани, шок;

•Гіпертонічний криз;

•Асфіксія, бронхоспазм, ларингоспазм;

•Тяжка бронхопневмонія з ОДН, легенево=серцева недостатність;

•Зупинка подиху і серцевої діяльності;

•Лікування тих ускладнень і порушених функцій, що заважають транспортуванню, наприклад, нестримане блювання, біль, психоз.

6.Відстрочені заходи кваліфікованої медичної допомоги — це в основному симпто=

матична терапія, яка не впливає на перебіг і наслідки захворювання. До такої терапії відно= сяться фізіотерапевтичні методи, гімнастика, дієта, вітаміни, антибіотики, анаболічні гормо= ни, інгаляції та ін.

7.Спеціалізована медична допомога надається в спеціалізованих відділеннях терапев9 тичного й іншого профілю, де наявні відповідні сили і засоби. Це вища форма медичної до9 помоги.

Особливості організації медичної етапної евакуації.

При масових ураженнях у першу чергу евакуюються потерпілі в стані середньої тяжкос(

ті, в останню — вкрай тяжкі пацієнти.

Умовою дотримання принципу послідовності і наступності лікування хворих на етапах медичної евакуації є наявність медичної документації.

Первинний документ – первинна медична картка. У ній фіксуються діагноз, обсяг ме( дичної допомоги, показання радіометрії, необхідність в ізоляції і санітарній обробці.

Найбільш зручною формою такої картки є прийнята в збройних силах, де зображена схе( ма людини з обличчя і зі спини, на яку наносяться дані про обсяг і види ураження, паспор( тні дані.

Екстрена діагностика невідкладних станів залишається переважно клінічною. Розпиту( вання про скарги цілеспрямоване, коротке.

Об’єктивний фізичний статус багато дає для екстреної діагностики. Порушення свідо( мості, виразя очей, міміка, відбивають статус пацієнта. Необхідно за визначеними ознаками оформити провідний синдром невідкладного стану.

Синдромний діагноз тимчасово замінює клінічний діагноз, або доповнює його патофі( зіологічною характеристикою, тому що навіть при точному діагнозі невідкладна терапія бу( де спрямована на корекцію синдромних патофізіологічних порушень.

УРАЖЕННЯ ІОНІЗУЮЧИМИ ВИПРОМІНЮВАННЯМИ, КОРОТКА ХАРАКТЕРИСТИКА ІОНІЗУЮЧИХ ВИПРОМІНЮВАНЬ

Радіаційні ураження виникають за впливом на людину різних видів променевої енергії. Вони підрозділяються на два класи:

1.Корпускулярні випромінювання — потік атомних і субатомних часток, що рухаються зі зміннми швидкостями і характеризуються певною масою та зарядом. До легких зарядже( них часток належитьелектрон і позитрон, а до важких заряджених часток — протони, аль(

фа частинки, до нейтральних — нейтрони.

2.Електромагнітні випромінювання — мають ту ж природу, що і видимий спектр світ( ла, відрізняючись більш короткою довжиною хвилі і відповідно більш високою енергією і про( никною здатністю. До найбільш короткохвильових і високочастотних випромінювань від( носяться рентгенівські і гамма промені. Вони випромінюються у вигляді квантів (фотонів), вимірюються в електрон вольтах (Ев). Енергія рентгенівських променів і гамма(квантів різного походження неоднакова і коливається від десятків тисяч до мільйонів Ев.

3.Бета частинки — за фізичними властивостями становлять собою електрони з нега( тивним зарядом, і позитрони, що несуть позитивний заряд. Пробіг бета(частинок у повітрі — до десятків сантиметрів, у високоенергетичних електронних пучків — кілька метрів. У жи( ві тканини бета(випромінювання проникає на глибину 0, 2 — 0, 5 см, взаємодіючи в основ( ному з електронами атомів і викликаючи іонізацію чи порушення їх.

4.Альфа частинки — це позитивно заряджені ядра гелію, що складаються з двох нейтро( нів і двох протонів. Вони утворюються при розпаді радіоактивних речовин (радій, уран, то( рій, полоній та ін. ). Володіють високою іонізуючою здатністю завдяки великій масі і под( війному позитивному заряду. Добре поглинаються речовиною, що обумовлює їхню малу про( никаючу здатність : пробіг у повітрі альфа(частинок дорівнює 8 — 10 см, а в тканинах люди( ни — соті частки міліметра.

5.Нейтрони — елементарні частки з масою 1, 0089 ат. од. і нульовим зарядом. Залежно від енергії і швидкості руху розрізняють швидкі (енергія трохи менше Мега Ев), теплові (сот ні Ев) і повільні (енергія до 10 КЕв) нейтрони. Унаслідок відсутності заряду легко проника ють в атоми, взаємодіючи шляхом пружного і непружного зіткнень, радіаційного захоплен ня і ядерної реакції, при цьому в речовині утворюються швидкі ядра віддачі, вторинні про тони віддачі. Ці ядра віддачі обумовлюють іонізацію речовини.

Величина біологічного ефекту іонізуючого випромінювання визначається кількістю поглиненої енергії, але залежить також від щільності іонізації випромінювання. Щільність утворених іонів при впливі різних видів випромінювань неоднакова. Так, альфа(частинки і нейтрони викликають велику щільність іонізації, гамма(кванти і бета(частинки — набагато меншу.

ОДИНИЦІ ВИМІРЮВАННЯ ІОНІЗУЮЧИХ ВИПРОМІНЮВАНЬ

Кількість переданої біологічній тканині енергії, тобто кількість поглиненої енергії, на( зивається дозою опромінювання.

Одиницями вимірювання дози, щ поглинена є Грей (Рад) — кількість енергії іонізую( чого випромінювання, що поглинена одиницею маси фізичного тіла. Грей відповідає погли( нанню 1 Дж енергії на 1 кг речовини. 1 Рад = 100 ерг/г; 1 Грей = 100 РАД.

Для обліку ефекту радіобіологічної дії конкретного виду випромінювання використо( вується коефіцієнт якості (КК) і кофіці ент відносної біологічної ефективності (ВБЕ).

Поглинена доза з урахуванням останнього коэфіціента називається еквивалентною до( зою, вимірюваною в зивертах (у системі СІ) чи в старих одиницях — Бер — біологічний ек( вівалент Рад. 1 зиверт (Зв) = 100 Бер.

Природний фон у середньому складає 10(13 мікрорентген/годину (0, 1 — 0, 13 Сгр/ч). Кількісною характеристикою взаємодії випромінювання з речовиною (тобто іонізації)

є експозиційна доза, вимірювана в рентгенах. Отже, рентген — це одиниця вимірювання експозиційної дози.

1 Р = 0, 88 Рад; 1 Рад = 1 БЕР; 1 Рад = 1 Бер = 0, 01 гр = 0, 01 Дж/кг.

Радіоактивність речовини вимірюється в одиницях Беккерель (Бк) або за старою номен( клатурою — Кюрі (Кю). 1 Беккерель = 1 розпад за 1 сек; 1 Кюрі = 3, 7х1010 розпадів/сек, від( повідаючи радіоактивності 1 г радію.

Середня ефективна еквівалентна доза зовнішнього опромінювання, яке людина одержує за рік від земних і атмосферних джерел, складає близько 0, 35 мЕв.

Таблиця 1

КЛАСИФІКАЦІЯ РАДІАЦІЙНИХ УРАЖЕНЬ

ГОСТРА ПРОМЕНЕВА ХВОРОБА (ГПХ) ВІД ЗОВНІШНЬОГО ОПРОМІНЕННЯ

Визначення і етіологія: ГПХ – це комплекс патологічних синдромів, які виникають при однократному чи тривалому повторному (кілька годин, доба) оп= ромінененні всього тіла чи більшої його частини проникаючою радіацією (гамма — кванти, нейтрони, рентген) дозою понад 1 Гр (100 рад). Захворювання характе= ризується визначеною періодичністю перебігу і полісиндромністю проявів. Про= відними є синдроми ураження системи кровотворення, кишечнику, серцево — су= динної і нервової систем.

Клініка і патогенез: особливості клініки променевої хвороби найбільшою мі9 рою визначаються потужністю поглиненої дози і її розподілом у тілі людини.

Таблиця 2 КЛІНІЧНІ ФОРМИ І СТУПІНЬ ВАЖКОСТІ ГПХ У ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ПОГЛИНЕНОЇ ДОЗИ