vnutrishni_hvorobi_posibnik

Контрольні питання

•Цукровий діабет. ЦД І та ІІ типу. Етіологія. Патогенез. Клініка. Типові зміни в ротовій порожнині. Невідкладна допомога при гіпоглікемічній та кетоацидотичній комі.

•Дифузний токсичний зоб. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Клініка. Діаг ностика. Невідкладна допомога при важкому перебігу. Роль лікаря стоматоло га в профілактиці. Особливості догляду за хворими з тиреотоксикозом..

•Гіпотиреоз. Визначення. Типові зміни в ротовій порожнині. Роль лікаря стома толога в діагностиці. Невідкладна допомога при охолодженні у літніх з явища ми гіпотирозу.

•Хвороби надниркових залоз. Секретуючі аденоми. Визначення. Невідкладна до помога при тяжкій симптоматичній наднирковій артеріальній гіпертензії.

•Хвороби гіпофізу. Типові зміни в ротовій порожнині при хворобах гіпофізу. Роль лікаря стоматолога в ранній діагностиці. Невідкладна допомога при втраті рі дини у хворих на нецукровий діабет.

ХВОРОБИ ІМУННОЇ СИСТЕМИ

Проф. О. О. Якименко, проф. І. П. Кайдашев

Імунна система відіграє важливу роль у патогенезі багатьох хвороб внутрішніх орга9 нів та ротової порожнини. В деяких випадках бактеріальні та інші подразники внаслідок спадкових особливостей імунної системи сприяють утворенню імуноглобулинів, Т9лімфо9 цитів9кілерів або імунних комплексів, які ушкоджують власні тканини організму. Це, так звані, аутоімунні хвороби, до яких належать ревматичні вади серця, дифузні захворюван9 ня сполучної тканини, гострий гломерулонефрит тощо. Вони розглядаються у відповідних розділах підручника.

В інших випадках, ушкодження виникає внаслідок виділення великої кількості біоло9 гічно активних речовин за бурхливої імунної реакції або утворення Т9лімфоцитів при повторному контакті з антигеном, до якого розвивається підвищена чутливість — алергія.

Не менш шкідливі вроджені та набуті вади імунної системи із зменшенням або відсут9 ністю реактивності клітинної або гуморальної ланки: первинні та вторинні імунодефіци9 ти. Алергічні хвороби та вторинні імунодефіцити розглянуті у цій главі підручника.

АЛЕРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Проф. О. О. Якименко

Визначення: алергічними вважаються захворювання, які виникають унас лідок підвищеної чутливості імунної системи до алергена (антигена) за умов пов торного контакту з ним організму та характеризуються ушкодженням влас них клітин та тканин організму.

Останніми роками поширеність алергічних захворювань значно підвищи( лася, особливо в економічно розвинутих країнах, що зумовлено декількома обставинами: змінами структури інфекційної захворюваності, спадковими фак( торами, факторами навколишнього середовища.

Так, поліпшення якості життя, зниження захворюваності інфекційними та вірусними захворюваннями у дитинстві, призводить до посилення функції Т( хелперів 2(го типу та схильності до розвитку алергічних реакцій у майбутньо( му. Встановлено, що генетична схильність до алергії має полігенний характер, а підвищення забрудненості навколишнього середовища також посилює фун( кцію Т(хелперів 2(го типу, продукцію IgE та прозапальних цитокінів, які лежать в основі алергічних реакцій.

Механізми розвитку алергічних реакцій

За першим контактом з алергеном (антигеном) у чутливому організмі утворюються ан( титіла або цитотоксичні Т(лімфоцити на цей алерген. Потрібний певний час для зміни ре( активності імунної системи. За повторним контактом з клітин імунної системи, базофілів, еозинофілів, тучних клітин вивільняється велика кількість біологічно активних речовин, які ушкоджують інші клітини та тканини. Ці ушкодження обумовлюють появу патологічних клі( нічних ознак алергічних хвороб. Отже, виділяють три стадії алергічної реакції: імунна — три( ває від моменту первинного контакту імунної системи з алергеном до розвитку сенсибіліза( ції; патохімічна — включається при повторному контакті імунної системи зі специфічним алер( геном і характеризується вивільненням великої кількості біологічно активних речовин; па( тофізіологічна — характеризується порушенням функціонування клітин і тканин організму аж до їхнього ушкодження під впливом біологічно активних речовин, які вивільняються клі( тинами імунної системи у патохімічній стадії. Існує ще і четверта, клінічна стадія, що завер( шує патофізіологічну і є її клінічним проявом.

Таким чином, імунна система реалізує імунну відповідь, гуморальні та клітинні реакції як захисні, які спрямовані на підтримку імунного гомеостазу, але у деяких випадках може викликати ушкодження клітин та тканин організму. Ці реакції називають алергічними або реакціями гіперчутливості.

За швидкістю розвитку, типом антитіл або Т(лімфоцитів, які беруть участь у алергічній реакції, та місцем розвитку розрізняють чотири типи цих реакцій (за Джелом та Кумбсом, 1964), а останніми роками виділяють ще й п’ятий тип.

І. Анафілактичний тип реакцій гіперчутливості (алергічні реакції негайного типу).

Цей тип зумовлений утворенням особливого типу антитіл, що належать до IgE (реагінів) та мають високу аффінність до тканинних базофілів (тучних клітин) та базофілів периферич( ної крові. Ці антитіла називають гомоцитотропними. Повторний контакт із специфічним алер( геном призводить до зв’зування з IgE, внаслідок чого відбувається дегрануляція базофілів з вивільненням біологічно активних речовин: серотоніну, гістаміну, простагландинів, анафі( лотоксинів, лейкотрієнів та ін.

Патофізологічна стадія реакцій гіперчутливості І типу характеризується такими влас( тивостями: підвищенням проникності мікросудин, вихідом рідини з судин, розвитком наб( ряку, серозним запаленням, посиленням утворення слизових екскретів.

Класичними клінічними проявами цього типу реакцій є анафілактичний шок, риніт, брон( хіальна астма, набряк Квінке.

ІІ. Цитотоксичний тип реакцій гіперчутливості. Реалізується гуморальними антитіла( ми IgG та IgМ. Антигенами можуть бути клітини організму або позаклітинні структури, нап( риклад, антигени базальної мембрани ниркових клубочків, які починають виявляти аутоан( тигенні властивості. Підсумком імунної відповіді є утворення імунних комплексів на повер( хні клітин та тканин, які призводять до активації комплементу та фагоцитозу. На патохіміч( ній стадії активація комплементу супроводжується опсонізацією, активацією міграції запаль( них клітин, посиленням фагоцитозу, вивільненням гістаміну, кінінів. Активація нейтрофі( лів, моноцитів, еозинофілів призводить до вивільнення лізосомальних ферментів, підтрим( ки вільнорадикального окислення ліпідів клітинних мембран.

Цей тип алергічних реакцій лежить в основі аутоімунної гемолітичної анемії, аутоімун( ного тиреоїдиту, медикаментозного агранулоцитозу, тромбоцитопенії, гломерулонефриту.

ІІІ. Імунокомплексний тип реакцій гіперчутливості. Характеризується також участю ан( титіл IgG та IgМ, але на відміну від попереднього, ці реакції відбуваються не на поверхні клі( тин, а з розчинними антигенами, тобто антигенами, що знаходяться у крові та міжклітинній

рідині. Внаслідок цього утворюються циркулюючі імунні комплекси, які при фіксації у мік( росудинах призводять до активації комплементу, вивільнення лізосомальних ферментів, біологічно активних речовин, що зумовлюють ушкодження тканин.

Прикладами таких реакцій є сироваткова хвороба, феномен Артюса, алергійні альвео( літи, гломерулонефрит, деякі варіанти медикаментозної та харчової алергії.

ІV. Реакції гіперчутливості уповільненого типу. В основі цього типу реакції лежить вза( ємодія цитотоксичного сенсибілізованого Т(лімфоцита зі специфічним антигеном, що приз( водить до вивільнення з Т(клітин різноманітних цитокінів, які викликають прояви упо( вільненої гіперчутливості. Клітинний механізм включається за недостатній ефективності гу( морального механізму (при внутріклітинній локалізації збудника), а також тоді, коли анти( геном є чужерідні клітини (бактерії, гриби, трансплантовані тканини або органи) чи зміне( ні клітини самого організму (наприклад, при контактному дерматиті). У випадку, коли дія Т(лімфоцитів спрямована на віруси чи трансплантаційні антигени, відтворюються клітини з кілерною активністю.

Прикладом гіперчутливості уповільненого типу є алергічний контактний дерматит, ре( акція відторгнення трансплантата, туберкульоз, лепра, протозойні інфекції, мікози й т. ін.

V. Стимулюючий тип реакцій гіперчутливості. Характеризується тим, що при цьому ти( пі реакцій ушкодження клітин не розвивається, а, навпаки, відбувається активація функції клітин. Особливістю цих реакцій є те, що в них беруть участь антитіла, які не мають компле( ментзв’язуючої активності.

Цей імунний механізм лежить, наприклад, в основі розвитку дифузного токсичного зоба. Наведена вище класифікація реакцій гіперчутливості дозволяє скласти загальне уявлен( ня про типи імунних реакцій, зрозуміти принципові відміни механізмів, які лежать у їх ос(

нові, а також висвітлити можливі засоби лікувального контролю за перебігом цих реакцій. Між тим, важливо уявляти, що в механізмах розвитку окремих нозологічних форм можуть брати участь декілька типів реакцій гіперчутливості.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ АЛЕРГІЧНИХ РЕАКЦІЙ

Анафілактичний шок

Визначення. Анафілактичний шок — це системна алергічна реакція негай( ного типу, яка виникає в результаті швидкого масивного вивільнення медіато( рів з тканинних базофілів та базофілів периферичної крові при повторному кон( такті організму з алергеном (антигеном).

Етіологія: в стоматологічній практиці анафілактичний шок виникає переваж( но після введення анестетиків або антибіотиків у тканини ротової порожнини.

Клініка: клінічно анафілактичний шок характеризується негайними гене( ралізованими реакціями. Розвивається дуже швидко (від декількох секунд до 30 хвилин) після потрапляння алергену до організму. Першими клінічними ознаками буває почуття страху, припливу крові до голови, запаморочення, дзвон у вухах, свербіж шкіри або слизових оболонок. Характерні скарги на від( чуття стеснення горла, утруднене ковтання, хрипле дихання, біль у животі, ну( доту. Стан хворого погіршується дуже швидко. Через 2(3 хвилини він може втра( тити свідомість або перестати дихати через обструкцію дихальних шляхів. Під час огляду хворого треба звернути увагу на такі ознаки: почервоніння облич(

чя або ціаноз, кропив’янку, набряк тканин ротової порожнини або інших тка( нин, голосне дихання з сухими хрипами, стридор, артеріальну гіпотензію, тахі( кардію, мимовільне сечовипускання і дефекацію. Особливо важливою є оцін( ка стану серцево(судинної та дихальної систем, виявлення обструкції дихаль( них шляхів, перших ознак шоку.

Принципи лікування: кожний стоматологічний кабінет або установа повин( ні мати таке устаткування та медикаменти для невідкладної допомоги: стетос( коп та сфігмоманометр, штативи, крапельниці, шприци, 0, 1% розчин адрена( ліну, кортикостероїдні гормони для парентерального введення, флакони с фі( зіологічним розчином хлориду натрію, кисень та обладнення для штучного дихання, антигістамінні препарати (димедрол, супрастин та ін. ), кофеїн, кор( діамін, антиаритмічні препарати, імпульсний дефібрилятор.

При виникненні анафілактичного шоку необхідно негайно обколоти місце введення препарату 0, 1% розчином адреналіну до 0, 2(0, 5 мл та повторити вве( лення цієї ж дози підшкірно через 10(15 хвилин. Дати хворому кисень до 8(10 л/хв. Підтримувати прохідність дихальних шляхів. Вводити антигістамінні препарати, налагодити крапельне в/в введення фізрозчину з кортикостероїд( ними гормонами дозою, еквівалентніою 90(120 мг преднізолону, за ознак брон( хоспазму ввести в/в 10 мл 2, 4% розчину еуфіліну.

Профілактика: в запобіганні анафілактичного шоку найважливіше перед уве( денням препаратів уважно зібрати в хворого алергологічний анамнез.

Кропив’янка та ангіоневротичний набряк

набряк Квінке

Визначення. Кропив’янка — поява на шкірі та слизових оболонках свер( блячих, червоних або рожевих плям та пухирів, що піднімаються над шкірою від декількох міліметрів до десятків сантиметрів у діаметрі.

Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) — ураження більш глибин(

них шарів шкіри з утворенням набряку та почуттям болю або дискомфорту у місті виникнення. Небезпечними для життя бувають набряки гортані з розвит( ком асфіксії.

Кропив’янка і набряк Квінке розвиваються внаслідок однакових причин та мають у своїй основі однакові патогенетичні механізми.

Етіологія: дуже різноманітна

Так за етіологічною класифікацією (S. Fineman, 1984) розрізняють такі форми кро( пив’янки:

1.Імунологічна кропив’янка (тип І, ІІ, ІІІ).

2.Анафілактоїдна кропив’янка:

а) уроджений ангіоневротичний набряк; б) підвищена чутливість до гістаміну. 3. Фізична кропив’янка:

а) дерматографія; б) холодова; в) теплова;

г) вібраційна; д) холінергічна;

є) від механічного здавлення; ж) аквагенна; з) сонцева.

4. Змішана форма:

а) папульозна кропив’янка; б) пігментна кропив’янка; в) мастоцитоз системний;

г) прояв інфекційних хвороб; д) прояв системних хвороб сполучної тканини; є) прояв пухлин; ж) прояв ендокринних хвороб;

з) ідіопатична кропив’янка; і) психогенна кропив’янка.

В. І. Пицький зіспіавт. (1999) розробив таку класифікацію кропив’янки: І. Алергічна кропив’янка:

1.Без супутніх захворювань органів травлення.

2.Із супутніми захворюваннями органів травлення. ІІ. Псевдоалергічна кропив’янка:

1.Обумовлена раніше перенесеними гепатотоксичними впливами (вірусний гепатит, сеп(

сис і т. ін. ).

2.Обумовлена підвищеною чутливістю до лікарських засобів.

3.Обумовлена паразитарними захворюваннями.

Патогенез: клінічні явища, що викликані дегрануляцією тучних клітин та базофілів кро9 ві з вивільненням медіаторів, які спричиняють розширення судин (гіперемія), вихід із них рідини (набряк), свербіж (подразнення рецепторів). Серед причин, які викликають дегра9 нуляцію базофілів найчастіше реалізується механізм IgE (І тип алергічних реакцій), але мо9 жуть бути і інші типи реакцій гіперчутливості.

Клініка: кропив’янка та ангіоневротичний набряк можуть бути гострими (до 6 тижнів) та хронічними. Кропив’янка характеризується появою на шкірі чис9 ленних елементів уртікарної висипки (пухирів) різної локалізації та величини. У разі ушкодження слизових оболонок дихальних шляхів виникають кашель, свистяче дихання, у разі ушкодження кишечника — діарея; ураження суглобів проявляється артралгією. Гостра кропив’янка найчастіше виникає протягом декількох хвилин, супроводжується головним болем, гарячкою, загальним нез9 дужанням, а через 12(24 години елементи її зникають. До невідкладних станів призводить ангіоневротичний набряк верхніх дихальних шляхів. Діагностика та лікування хронічної кропив’янки проводить лікар(алерголог.

Принципи лікування: при явищах гострої кропив’янки та ангіоневротично( го набряку слід вводити 0, 1% розчин адреналіну 0, 2(0, 5 мл під шкіру, корти( костероїдні гормони внутрішньовенно, антигістамінні препарати.

АЛЕРГІЧНИЙ РИНІТ

Визначення: алергічний риніт — це реакція слизової оболонки носа та його порожнин на інвазію екзогенних алергенів. Розрізняють дві форми алергічного ри= ніту: сезонну (поліноз) та цілорічну.

Етіологія: кліщі домашнього пилу, пилок рослин, спори грибів, алергени ко( мах, домашніх тварин, професійні алергени.

Патогенез: в основі риніту лежать реакції гіперчутливості негайного типу, що реалізуються за участю IgE (І тип алергічних реакцій), пов’язані з деграну( ляцією базофілів та вивільненням медіаторів, які викликають виникнення сим( птомів риніту.

Клініка: напад чихання, свербіж у носі, виділення з носа водянистого харак( теру; часто супроводжується кон’юнктивітом, самопочуття погіршується вдень. Захворювання найчастіше починається у дитинстві, у родині стаждають на ін( ші атопічні захворювання.

Лікування: включає елімінацію алергенів, антигістамінні (алергоділ, лево( кабастин), судиннозвужувальні препарати (нафтизин, псевдоефедрин) (в тому числі локально — інтраназально), препарати кромоглікату натрію, антихолінерг( ічні препатати (іпратропію бромід) і кортикостероїди інтраназально.

АЛЕРГІЧНІ УРАЖЕННЯ СИСТЕМИ КРОВІ

(Див. також розділ «Захворювання системи крові»).

Гострі гемолітичні анемії — це імунні анемії, які пов’язані з імунною відпо віддю за типом антитілоутворення. Визначають три групи цих анемій: пов’яза ні з тепловими автоантитілами, зумовлені холодовими автоантитілами та пов’язані з прийомом ліків.

Найбільш тяжкою формою алергічного ураження кровотворної системи є апластична анемія, яка є наслідком ураження стовбурнихс клітин кістково( го мозку та супроводжується значним зменшенням еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів — панцитопенією. У клінічній картині спостерігаються симпто( ми анемії, беззахисності перед інфекцією, як при агранулоцитозі та порушення гемостазу як при тромбоцитопенії. В лікуванні хворих після елімінації алерге( ну перспективним є пересадка донорських стволових клітин.

Одним із тяжких ускладнень алергічних реакцій з боку клітин крові є знач( не зменшення гранулоцитів: нейтрофілів, еозинофілів, базофілів аж до повної відсутності — агранулоцитоз. Це відбувається за рахунок виникнення анти( тіл або цитотоксичних лімфоцитів до цих клітин чи до клітин(попередниць гра( нулоцито(макрофагального ряду. Послаблення захисних реакцій призводить до розвитку некротичних процесів у ротовій порожнині. Цей процес супроводжу( ється тяжким інфекційно(токсичним синдромом та може призвести до смерті хворого. У лікуванні найбільше значення мають великі дози кортикостероїдних гормонів та антибіотики широкого спектру дії.

За значної тромбоцитопенії кількість тромбоцитів зменшується з нор( мальних 250(300 тис. /мкл до 20 тис. /мкл та нижче з виникненням кровотеч із слизових оболонок та петехіальних крововиливів під шкіру та слизові обо( лонки, що добре видно у ротовій порожнині.

КОНТАКТНИЙ ДЕРМАТИТ

Визначення. Це алергічна контактна екзема, яка найчастіше має професійний характер.

Уролі етіологічних факторів можуть виступати сполучення хрому, ніке(

лю, епоксидні смоли, р9фенілендіамін, формальдегід, які входять до складу різноманітних технічних растворів, лаків, фарб й т. ін.

Упатогенезі розрізняють дві фази: сенсибілізація (первинна реакція) та ефек( торна фаза (вторинна реакція).

Клінічні прояви дуже поліморфні: еритематоз, папули, везикули на шкірі. Діагностика. Для діагностики використовується аплікаційна проба.

Техніка постановки: на внутрішню поверхню шкіри передпліччя, попередньо обробле( ну 70° спиртом, наносять марлечку, змочену в розчині алергену і, паралельно, марлечку з роз( чинником. Оцінюють через 30 хв (табл).

.

ОЦІНКА ШКІРНОЇ АПЛІКАЦІЙНОЇ ПРОБИ

Лікування: єдиним засобом є усунення контакту з алергеном.

МЕДИКАМЕНТОЗНА АЛЕРГІЯ

Визначення. Патологічна реакція на медикамент, в основі якої лежать іму( нологічні механізми.

Згідно з сучасними уявленнями, виділяють такі види побічної дії лікарських засобів.

Класифікація побічної дії медикаментозних засобів

I. Токсичні реакції:

1.Внаслідок передозування.

2.Пов’язані з уповільненням метаболізму терапевтичних доз лікарських засобів.

3.Обумовлені функціональною недостатністю печінки чи нирок.

4.Віддалені токсичні ефекти (тератогенність, канцерогенність). ІI. Суперінфекції і дисбактеріози.

III. Реакції, які пов’язані з масивним бактеріолізом під впливом лікарських засобів.

IV. Реакції, які обумовлені особливою чутливістю до лікарських засобів:

1.Незвичайні реакції, відмінні від фармакологічних, які обумовлені, імовірно, ензимо( патіями.

2.Алергічні реакції.

3.Псевдоалергічні реакції.

V. Психогенні реакції.

Алергічні реакції мають ряд важливих особливостей, що відрізняють їх від інших видів небажаних впливів лікарських засобів. До цих особливостей на( лежать:

•Відсутність зв’язку з фармакологічними властивостями препарату.

•При первинному контакті з лікарським засобом алергійна реакція не роз( вивається, що пов’язано з необхідністю розвитку сенсибілізації до нього (пері( од імунологічної стадії).

•За наявності сенсибілізації алергічна реакція може розвиватися у відпо( відь навіть на незначні кількості препарату (порядку декількох мікрограмів).

Практично будь(який лікарський засіб може бути алергеном, за винятком деяких хімічних речовин, що є природними складовими частинами біологічних рідин (глюкоза, хлорид натрію й ін. )

Більшість лікарських засобів — прості хімічні речовини з молекулярною ма( сою менш 1000 D. Такого роду речовини небілкової природи є в імунологічно( му відношенні, за рідкісним винятком, неповноцінними антигенами (гапте( ни). Таким чином, для сенсибілізувального впливу вони повинні перетворити( ся в повний антиген. У зв’язку з цим для розвитку медикаментозної алергії не( обхідні, щонайменше, три етапи:

1. Утворення гаптену — перетворення лікарського препарату в таку форму, що може реагувати з білками.

2. Кон’югація гаптену, що утворився з білком конкретного організму чи ін( шою відповідною молекулою(носієм, у результаті чого утвориться повний ан( тиген.

3. Розвиток імунної реакції організму на комплекс, що утворився, гаптен( носій, який став для організму чужорідним.

Більшість лікарських засобів піддається в організмі метаболічним перетворенням. Це приз( водить до утворення сполук, які виділяються з організму чи більш вже не розпадаються. Як( що в результаті біотрансформації препарату утвориться речовина, що здатна з’єднаютися з білком організму, то при цьому утворюється передумова для сенсибілізації. Існує дуже ба( гато доказів більшої значущості такого роду метаболічних змін для розвитку медикаментоз( ної алергії, ніж первинна структура препарату.

Особливостями метаболізму пояснюється і той факт, що тільки у визначеного відсотка хворих розвиваються алергічні реакції, а після лікування від основного захворювання в ба( гатьох випадках препарат взагалі може не викликати алергію. Можна зрозуміти і такі випад( ки, коли медикамент протягом ряду років добре переносився, а потім раптово викликав алергічну реакцію.

Існуванням різних шляхів біотрансформації лікарських засобів можна пояснити той факт, що хімічно споріднені сполуки, наприклад саліцилат натрію та ацетилсаліцилова кислота, мають різні сенсибілізувальні властивості і рідко дають перехресні реакції. Поряд з реакто(

генністю гаптену, відіграє роль і здатність білків організму до кон’югації. Різні білки мають цю властивість у неоднаковому ступені. Так, відомо, що багато видів присипок і мазей час( тіше викликають сенсибілізацію при їхньому нанесенні на запалену поверхню шкіри.

При профілактичному застосуванні лікарських засобів алергічні реакції розвиваються рідше, ніж при терапевтичному, наприклад при запальних процесах. Поряд з цим, локаліза( ція алергічної реакції на ліки залежить від попередніх органних дефектів. Багато препара( тів, як відомо, мають особливу спорідненість з визначеними органами і клітками.

При розвитку імунної відповіді на лікарські засоби продукуються і гуморальні антиті( ла (у тому числі IgE), і сенсибілізовані Т(лімфоцити. Тому з погляду імунопатогенезу у роз( витку лікарської алергії можуть брати участь усі чотири типи алергічних реакцій за Джелом та Кумбсом.

ФАКТОРИ РИЗИКУ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ АЛЕРГІЇ