оперативная урология Лопаткин

злокачественные опухоли мозгового вещества надпочечника из нервной ткани известны под названием „симпатобластомы", а из хромаффинной — ,,феохромобластомы". Чаще всего встречается феохромоцитома.

Иногда развиваются опухоли из хромаффинной ткани вне надпочечника - параганглиомы, которые по симптоматике аналогичны феохромоцитомам.

Прогноз при опухоли надпочечника в случае своевременного ее удаления благоприятный.

Лечение опухолей надпочечника.

Установление диагноза является абсолютным показанием к оперативному лечению. Только клинически

ирентгенологически подтвержденные метастазы могут служить противопоказанием к операции

ипотребовать проведения химиотерапии.

Взависимости от вида опухолей

истепени выраженности сердечнососудистых и обменных нарушений проводят предоперационную подго-

товку, которая включает разнообразные мероприятия. Сердечно-со- судистые осложнения при феохромоцитоме требуют максимальной коррекции, а в исключительных случаях могут потребовать экстренного оперативного вмешательства. Всем больным за 4 —5 дней до операции при строгом постельном режиме назначают общеукрепляющую, седативную и сердечную терапию. Больным с феохромодитомой за 3 дня до операции рекомендуются адреналитики (реджитин, фентоламйн)7~БЬльным с кортикостеромой при' наличии стероидного диабета назначают сахароснижающие средства. Длительная подготовка стероидными гормонами не показана. Больным с кортикостеромой лишь вечером накануне операции и в день операции за 4 ч вводят внутримышечно гидрокортизон (взрослым 75

MI, детям 25-50 мг).

Больным с андростеромой и альдостеромой до операции гормональную терапию обычно не проводят.

Наилучшим методом обезболива-

ния является эндотрахеальный наркоз закисью азота и фторотаном, потенцированный фракционным введением анальгетиков и в наиболее травматические моменты — дополнительной дробной ингаляцией эфира с применением релаксантов деполяризующего действия.

Выбор оперативного доступа зави-

сит от характера и величины подозреваемой опухоли, ее локализации. Все доступы к надпочечнику можно разделить на три группы.

Трансперитонеальные_____доступы имеют преимущество только при неуточненной локализации феохромоцитомы, андростеромы, альдостеромы, так как позволяют одновременно ревизовать оба надпочечника, забрюшинное пространство, яичники, матку и другие места редкой локализации этих опухолей. Недостатком срединного лапаротомного доступа, особенно у тучных больных, является плохая экспозиция при мобилизации селезеночного и печеночного углов толстой кишки, а также угроза ранения органов брюшной полости при больших опухолях. Недостатком поперечного лапаротомного доступа является нацелости прямых мышц жи-й вотаГЖпаротомный доступ является методом выбора при подозрении на параганглиому и противопоказан при болезни Иценко — Кушинга и кортикостероме вследствие часто наблюдающихся нагноений операционной раны у этих больных. Поиски феохромоцитомы и параганглиомы при трансабдоминальном доступе должны осуществляться по определенному плану при непрерывном контроле за показателями артериального давления. Внезапное повышение артериального давления в ответ на пальпацию очередного участка укажет на примерную лока-

лизацию опухоли. Вначале обследуется цепочка симпатических ганглиев, расположенная вдоль аорты, в области корня брыжейки, устьев верхней и нижней брыжеечных артерий и области бифуркации брюшной аорты. Следующим этапом пальпаторного обследования являются яичники, __ широкая связка и тело матки, мочевой пузырь, область прямокишечно-маточного пространства. При отсутствии опухоли в этих участках необходимо обнажить и ревизовать переднюю поверхность и ворота почек и надпочечники. Критическое падение артериального давления сразу после удаления феохромоцитомы является косвенным признаком, указывающим, что опухоль была одиночной. Отсутствие или незначительный гипотензивный эффект тотчас после удаления феохромоцитомы должны насторожить хирурга и послужить поводом для продолжения поисков двусторонней или множественной феохромоцитомы.

Экстраперитонеальные доступы являются методом выбора при кортикостеромах и болезни Иценко — Кушинга, а также при уточненной локализации любой односторонней опухоли и кисты надпочечника. Недостатками люмботомии являются глубина операционной раны и невозможность одномоментной ревизии противоположного надпочечника. При неуточненной локализации подозреваемой кортикостеромы оперативное вмешательство целесообразно начинать с ревизии правого надпочечника. Если при его ревизий опухоль не выявляют, а обнаруживают гиперплазированный надпочечник, то его удаляют. Гиперплазия надпочечника при синдроме Кушинга указывает на болезнь Иценко — Кушинга, в связи с чем проведенная адреналэктомия является первым этапом лечения. Такая ошибка не отразится на судьбе больного, так как следующим

этапом лечения будет левосторон- няя-адреналэктомия. — Торажофренолюмбальный доступ является удобным при уточненной локализации любой односторонней опухоли надпочечника (кроме кортикостеромы).

Кожный разрез и вскрытие плевральной полости проводят между Х- ~и~Х1 "ребрами от наружной лопаточной линии сзади и до наружного края прямой мышцы живота спереди. Преимущество доступа заключается

всоздании оптимальных условий

всвязи с широким обзором удаляемой опухоли и окружающих ее органов и магистральных сосудов. Использование этого подхода наиболее"цёлёсо6бразно при односторонней локализации опухоли и при подозрении на прорастание ее

внижнюю полую вену, резекция или ушивание которой легче осуществляется из этого доступа.

Всистеме мероприятий, проводимых после удаления кортикостеромы, наряду с компенсацией углеводного и электролитного обмена, решающее значение имеет рациональная терапия стероидными гормонами, направленная на профилактику и борьбу с послеоперационной адренокортикальной недостаточностью. Для стимуляции оставшегося надпочечника после удаления кортикостеромы через день вводят по 20 мг АКТГ в течение 2 нед. При тенденции к гипотензии вводят внутримышечно по 1—2 мл 0,5% раствора дезоксикортикостерона ацетата. Наряду с этим могут проводиться симптоматическая, антибактериальная и кардиальная терапия, гемотрансфузия.

После удаления альдостеромы

иандростеромы нет надобности в глюкокортикоидной терапии, так как у этих больных атрофии другого надпочечника не наблюдается.

Ведение операционного и послеоперационного периодов у больных

сфеохромоцитомой является самым

сложным моментом в хирургам надпочечников. Трудности обусловлены возможностью развития на операционном столе тяжелейших гемодинамических расстройств вследствие гипертензивных кризов до удаления опухоли и острого коллапса после ее удаления. Успех оперативного вмешательства при феохромоцитоме в основном зависит от своевременного и целенаправленного реанимационного пособия, применяемого с учетом специфики этого заболевания при высококвалифицированном анестезиологическом обеспечении. Наиболее рациональным методом борьбы с коллапсом после удаления феохромоцитомы считается непрерывная струйная внутривенная i емотрансфузия до 1,5 л крови.

Непременным условием хирургии феохромоцитомы и кортикостеромы в связи с возможностью резкого нарушения гемодинамики является строжайшее наблюдение медицинсксэГО персонала за показателями артериального давления и пульса

впослеоперационном периоде.

1.11.НЕФРОГЕННАЯ

АРТЕРИАЛЬНАЯ

ГИПЕРТЕНЗИЯ

Нефрогенная артериальная гипертензия — это стойкое повышение артериального давления в результате заболевания паренхимы почек или ее сосудов. Среди лиц, страдающих артериальной гипертензией, у 30 — 35% она имеет нефрогенное " происхождение. Нефрогенную гипертензию делят на 2 вида: вазоренальную и паренхиматозную. Причиной развития вазоренальной гипертензии являются одно- и двусторонние стенотические или окклюзионные поражения почечной артерии и ее ветвей врожденного или Приобретенного характера. Паренхиматозная гипертензия является

чаще всего следствием одноили двустороннего хронического пиелонефрита и других заболеваний почек (нефролитиаза, туберкулеза, опухоли, кисты, гидронефроза, поликистоза и т. д.).

Вазоренальная гипертензия наблю-

дается в среднем у 5 — 12% лиц с артериальной гипертензией. Основными врожденными причинами вазоренальной гипертензии являются фибромускулярная дисплазтгя^аневризма, дисплазия и другие аномалии развития почечной арТерии, артёриовёнозная фистула; приобретенными — атеросклеротический стеноз почечной артерии, изменения почечной артерии при нефроптозе, тромбоз и эмболия почечной артерии и ее ветвей (инфаркт почки), панартериит, сдавление почечной артерии извне и т. д.

Симптоматика и клиническое те-

чение. Вазоренальная гипертензия может иметь место в любом возрасте, однако чаще (у 93% больных) встречается до 50 лет. Атеросклеротический стеноз — наиболее частое поражение почечной артерии — наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте за 35 — 40 лет. Фибромускулярный стеноз почечной артерии имеет место значительно чаще у женщин в молодом и среднем возрасте.

Вазоренальная гипертензия характеризуется внезапным возникновением, быстрым, нередко злокачественным течением (18 — 30% больных), высоким уровнем диастолического артериального давления (110—120 мм рт. ст. и более); редко сопровождается кризами; часто распознается „случайно".

Диагностика. Распознавание вазоренальной гипертензии включает в себя три этапа. Первый этап — отбор больных для аортографии — включает в себя выяснение анамнеза, применение общеклинических методов исследования, изотопной ренографии, экскреторной урографии.

с системным поражением других органов, в том числе сердечно-сосуди- стой системы; ХПН в интермиттирующей и терминальной стадиях. В последнем случае противопоказана и нефрэктомия. Последняя не выполняется и тогда, когда в противоположной почке имеет место далеко зашедший артериолонефросклероз.

Топографическая анатомия почечных артерий и их главных ветвей.

Почечные артерии отходят от боковых поверхностей аорты на уровне середины тела I поясничного (реже верхнего края II поясничного) позвонка. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены. Обе почечные вены лежат спереди и немного книзу по отношению к почечным артериям. Левая почечная вена в большинстве случаев располагается спереди аорты. У 3/4 больных каждая почка снабжается кровью из одной почечной артерии. У '/4 больных возможны различные варианты: дополнительные множественные почечные артерии, их коленообразные изгибы и т. д. Почечная артерия делится на переднюю и заднюю ветви обычно в зоне ворот почки или в средней трети, и лишь у 7—10% имеет место ее раннее деление после отхождения от аорты. Количество основных ветвей почечной артерии колеблется от 2 до 5.

Виды методов оперативного лече-

ния вазоренальной гипертензии: нефрэктомия, резекция почки, нефропексия, чрезаортальная эндартерэктомия, резекция почечной артерии с анастомозом „конец в конец", резекция почечной артерии с замещением ее дефекта трубчатым аутоартериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной, обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, спленоренальный анастомоз, реимплантация почечной артерии в аорту, аневризморрафия, аутотрансплантация почки с предварительной эк-

стракорпоральной хирургией или без нее.

Показания к нефрэктомии: 1) ин-

фаркт почки с отсутствием или" резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2) множественные поражения стеноТйческ'ими процессами основных ветвей почечной артерии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом и (или) атрофией почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластической операции на сосудах или резекции почки при условии бесперспективной повторной пластики или высокого риска из-за общего состояния больного; 5) дисплазия почки. Специальной предоперационной подготовки не требуется.

Особенности оперативной техни-

ки. Почка, как правило, выделяется легко. Следует соблюдать осторожность при выделении почки у больных с массивным коллатеральным кровотоком для профилактики послеоперационной гематомы. Не следует стремиться раздельно выделять почечную артерию и вену без необходимости, особенно при стенозе атеросклеротического характера. Такая необходимость возникает лишь при аневризме почечной артерии, поскольку в этом случае почка должна быть удалена вместе

сизмененной частью артерии. Результаты нефрэктомии обычно

хорошие. В среднем излечение и значительное улучшение имеют место у 86 — 92% больных.

Показаниями для резекции почки

являются поражения ветви почечной артерии с наличием или без инфаркта сегмента почки и (или) значительной его атрофии в результате нарушения кровообращения. Другсткгтгоказанием к такого рода операции являются аналогичные поражения добавочной артерии, диаметр которой исключает возможность пластики.

Результаты резекции почки не всегда удовлетворительны с точки

кишки с отодвиганием ее кнутри. Затем рассекают печеночно-толсто-

кишёчную связку (lig. hepatocolicum), а двенадцатиперстную кишку мобилизуют после рассечения брюшины вдоль ее латерального края. Если эти приемы не позволяют получить широкий доступ к сосудам, то необходимо мобилизовать слепую кишку. Двенадцатиперстную кишку, как и восходящую толстую, смещают медиально, открывая тем самым нижнюю полую вену. Правую почечную вену приподнимают после вскрытия переднепочечной фасции, что позволяет затем произвести выделение правой почечной артерии и ее ветвей. При необходимости подхода к месту отхождения последней от аорты иногда приходится перевязывать 1 —2 поясничные вены для более свободного смещения нижней полой вены.

При подходе к левой почечной артерии поперечную ободочную толстую кишку приподнимают, открывая передневерхнюю часть раны брюшной полости, и покрывают влажной марлевой салфеткой. Тонкие кишки укладывают, смещая в правый верхний квадрант раны или в специальный пластиковый пакет, и выводят к правой боковой стенке брюшной полости.

Далее рассекают селезеночно-тол- стокишечную связку (lig, lienocolicum), париетальную брюшину вдоль латерального края нисходящей толстой кишки и вместе с селезеночным углом смещают медиально, открывая аорту. После вскрытия переднепочечной фасции находят почечную вену, которую мобилизуют путем перевязки надпочечниковой и яичковой (яичниковой) вен. Почечная артерия находится позади и немного сверху почечной вены.

При необходимости прямого доступа к аорте, нижней полой вене и почечным сосудам обеих почек используют поперечный разрез. Двенадцатиперстную кишку мобили-

зуют и смещают вверх. Тонкие кишки обычно укладывают в~Тюлй~ этиленовый пакет с изотоническим раствором хлорида натрия для профилактики травматизации и высушивания серозного покрова. Поперечную ободочную кишку поднимают и смещают кверху. Брюшину рассекают вдоль нижнего края восходящей части двенадцатиперстной кишки, которую ротируют вверх. Это открывает забрюшинное пространство, что позволяет сразу выйти на крупные сосуды. Яичковые и яичниковые вены перевязывают, особенно со стороны намеченной пластики, что позволяет свободно приподнять левую почечную вену и сместить нижнюю полую вену.

Для этого необходимо нередко перевязать 1 — 2 поясничные вены, а слева нижнюю брыжеечную вену. Это особенно важно при подходе к проксимальной трети правой почечной артерии. Дистальные 2/з правой почечной артерии хорошо достижимы после смещения нижней полой вены медиально и правой почечной вены вверх или вниз.

При операции на проксимальных третях почечных артерий должна быть мобилизована часть брюшной аорты над и под почечными артериями в пределах 4 — 5 см, что достигается перевязкой находящихся в этих пределах поясничных артерий. Следует помнить о том, что этот этап операции осуществляется с предварительным наложением на аорту и соответствующую почечную артерию специальных турникетов. Приведенные подходы позволяют выполнить почти все реконструктивные операции при вазоренальной гипертензии, но являются весьма травматичными и трудоемкими. В связи с этим многие применяют торакальный доступ, чаще всего торакофренолюмботомию, который позволяет четко выходить непосредственно на аорторенальный сосудистый участок с одновременной хо-

рошей ревизией почки при необходимости. Отсюда этот подход получил особое распространение для трансаортальной эндартерэктомии, транспозиции (реимплантации) почечной артерии, одностороннего шунтирования и т. д.

Торакальный подход осуществляют через восьмое-девятое межреберье (больной лежит на боку с валиком под XII ребром) с пересечением реберных хрящей. Вскрывают плевру, легкое защищают влажным тампоном. Затем рассекают диафрагму по направлению к ее медиальной ножке (этот момент особенно важен, если стеноз почечной артерии вызван сдавлением ее ножкой диафрагмы) и попадают в забрюшинное пространство непосредственно на аорту и место отхождения от нее почечной артерии слева или на нижнюю полую вену и на аорту соответственно с почечной веной и артерией справа. В дальнейшем мобилизацию этих сосудов осуществляют, как было указано выше. Удобство этого подхода — в непосредственном выходе на аорторенальный сосудистый перекресток, так как почечные артерии находятся позади и чуть выше почечных вен. Недостатки такого подхода — в его травматичности, необходимости дренирования плевральной полости и возможных в связи с этим осложнениях. Обязательным является дренирование забрюшинного пространства резиновым дренажем через контрапертуру.

Несомненными преимуществами обладает подход по Нагамацу, осуществляемый при необходимости с резекцией XII и(или) XI ребер. В этом случае разрез выполняют, как при люмботомии под XII ребром (можно в одиннадцатом межреберье), а заднюю его часть проводят параллельно позвоночнику на уровне латерального края длинных разгибателей спины. Преимущества доступа заключаются в выполнении

его экстраплеврально и экстраперитонеально при хорошем обзоре аорторенального и венокаворенального сосудистых перекрестков. Правила

иприемы мобилизации крупных сосудов остаются прежними. Особенностью подхода при аутотрансплантации почки является выполнение ее из двух разрезов, первый — люмботомический (например, по Нагамацу), второй — в подвздошной области (обычно параректальный). В этом случае почку перемещают в подвздошную область в тоннеле, который образуют тупым путем между нижним углом люмботомической раны и верхним углом параректальной. Особая осторожность в этом случае

итщательность должны соблюдаться по отношению к мочеточнику для предупреждения его перегибов

исдавлений.

Особенности предоперационной подготовки больных вазоренальной гипертензией заключаются в назначении седативных и сердечных средств, предупреждающих эмоциональный подъем артериального давления накануне и в день операции. Специальной гипотензивной терапии, как правило, не требуется.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника эндартерэктомии. Эндар-

терэктомия выполняется, как правило, при атероматозной бляшке, вызвавшей стеноз почечной артерии. Обычно стеноз локализуется в проксимальной трети почечной артерии у места ее отхождения от аорты. Подобный вид поражения почечной артерии имеет место у 55 — 65% больных с гипертензией вазоренального характера. Имеется несколько методов эндартерэктомии.

Эндар т е р э к т о ми я спра- в а. Для чрезбрюшинного подхода к проксимальной части правой почечной артерии необходимо выделить и приподнять вверх дистальную часть левой почечной вены,