Раздел 2 : Физиологическое акушерство

1. Анатомия женских половых органов.

Женские половые органы делят на наружные и внутренние. Границей между ними является девственная плева. К наружным половым органам относят:

1) Лобок.

2) Большие половые губы (с большими бартолиновыми железами преддверия).

3) Малые половые губы (передние ножки сливаются над клитором, образуя его крайнюю плоть, задние - под клитором и образют уздечку клитора).

4) Клитор.

5) Преддверие влагалища, с ним сообщаются выходные протоки малых желез преддверия - парауретральных.

6 ) Девственная плева(hymen) – соединительнотканная перегородка ,покрытая изнутри и снаружи многослойным плоским эпителием. Фасции и мышцы промежности составляют тазовое дно.

К внутренним половым органам относятся следующие анатомические образования:

1) Влагалище (vagina)- растяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной 10см. Стенки ее состоят из трех оболочек:

а) наружной(плотная соединительная ткань),

б) стедней(тонкие мышечные волокна),

в) внутренней(слизистая оболочка,покрытая складками), 2) Матка(uterus)-непарный полый мышечный орган,распологающийся в малом тазу,между мочевым пузырем(спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6,0 до 7,5 см,на шейку матки приходится около 2,0-2,5 см. В ней различают отделы:

- дно матки(fundus uteri)- верхняя часть. . -тело матки(corpus uteri)-имеет треугольноую форму,суживается к шейке. . –шейка(cervix)-продолжение тела.

Канал шейки матки имеет два сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву. Во влагалище канал шейки матки открывается наружним зевом. Стенка матки состоит из следуюших слоев. Наружный слой(perimetrium) образован висцеральной брюшиной ,сросшейся с маткой и являющийся серозной оболочкой. Средний слой(miometrium) –мышечная оболочка,состоящая из гладкомышечных волокон. Внутренний слой(endometrium) является слизистой оболочкой.

Стенка шейки матки образована плотной СТ. Среди коллагеновых и эластических волокон встречаются продольные пучки гладкомышечных клеток.

Слизистая оболочка канала шейки матки состоит из однослойного цилиндрического эпителия и собственного слоя. В эпителии различают железистые клетки, продуцирующие слизь, и клетки, имеющие реснички. В просвет канала открываются многочисленные разветвленные трубчатые железы, располагающиеся в собственном слое слизистой. Вблизи наружного зева однослойный цилиндрический эпителий канала шейки переходит в многослойный плоский, покрывающий влагалищную часть шейки и продолжающийся далее в составе слизистой оболочки стенки влагалища.

В матке имеется полость. В теле она имеет вид треугольника, углами которого у основания являются углубления в верхнебоковых отделах стенок тела матки, где открываются просветы маточных труб, у вершины - внутренний зев. Шейка матки имеет узкий и несколько расширенный в центральной части канал.

Различают верхнюю, внутрибрюшинную часть матки (дно,тело, частично шейка) и нижнюю, внебрюшинную. Брюшина покрывает переднюю и заднюю поверхность матки и переходит на соседние органы: спереди она переходит на мочевой пузырь, образуя пузырно-маточное углубление, сзади переходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство). По бокам матки брюшина переходит в широкие связки, в основании которых на уровне шейки матки между листками брюшины расположена околоматочная клетчатка (параметрий).

От края матки тотчас ниже и кпереди от маточной трубы начинается круглая связка матки. Через глубокое паховое кольцо она входит в паховый канал.

Матка расположена в брюшной полости асимметрично по отношению к срединной линии. Тело матки обычно отклонено кпереди, а оси тела и шейки матки образуют открытый кпереди тупой угол. 3) Маточные трубы(tuba uterina)- парный трубчатый орган длиной 10-12 см. Трубы заключены в складку брюшины,составляющую верхнюю часть маточной связки и носящую название «брыжейка трубы». Выделяют следующие отделы:

-воронка маточной трубы - несет брюшное отверстие маточной трубы, окаймленное бахромками. Самая длинная из бахромок (яичниковая) прикрепляется к трубному концу яичника, . -ампула маточной трубы - наиболее широкая ее часть, . -перешеек маточной трубы - самая тонкая ее часть;

-маточная часть маточной трубы - расположена в стенке матки и открывается в ее полость маточным отверстием трубы. Выделяют следующие слои:

-слизистая оболочка,внутренняя, с ресничками и продольными складками, . -мышечная оболочка,состоящая из гладкомышечных волокон.

-серозная,под ней соединительеотканная оболочка,в которой содержатся сосуды и нервы. 1) Яичник(ovarium)- парный орган,является женской железой. Длина 2,5 см,толщина 1,5. Имеет две поверхности (медиальная и латеральная), два края (брыжеечно-яичниковый и свободный), два конца (трубный, обращенный к бахромке трубы, и маточный). Брыжеечно-яичниковым краем яичник прикреплен с помощью душкатуры брюшины (брыжейки яичника) к заднему листку широкой связки матки. Брыжейка служит местом вхождения сосудов и нервов из широкой связки в ворота яичника. Слои яичника:

белочная оболочка (снаружи), корковое вещество (с фолликулами),мозговое вещество (с сосудами, нервами).

Трубный конец яичника, обращенный к яичниковой бахромке маточной грубы, укрепляется связкой, подвешивающей яичник, натянутой к фасции, покрывающей большую поясничную мышцу, и тем самым фиксирующей яичник к боковой поверхности таза; эта связка содержит сосуды и нервы яичника.

От маточного конца яичника к краю матки в широкой связке матки тянется собственная связка яичника.

2.Женский таз с акушерской точки зрения. Таз состоит из 4 костей:

двух тазовых костей - в свою очередь состоят из сросшихся подвздошной, седалищной, лобковой; одной крестцовой и одной копчиковой,сросшихся между собой. Подвздошная кость имеет две части:

-тело,вехний отдел;

-крыло(нижний отдел), утолщенный свободный край которого образует гребень подвздошной кости. Спереди на гребне имеются два выступа- передне-верхняя и передне-нижняя подвздошная ости, сзади - задне-верхняя и задне-нижняя ости. На границе перехода крыла подвздошной кости в тело имеется гребневидный выступ - дугообразный выступ,который называется безымянной линией. В седалищной кости различают: . -тело,верхняя ветвь, которой заканчивается седалищным бугром,а нижняя ветвь, на задней поверхности которой имеется выступ — седалищная ость. Нижняя ветвь соединяется с нижней ветвью лобковой кости. В лобковой кости различают: . - тело, верхнюю ветвь, на верхнем крае которой имеется гребень, спереди заканчивающийся лобковым бугорком, нижнюю ветвь, соединяющуюся с нижней ветвью седалищной кости.

Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются одна с другой посредством хряща, образуя малоподвижное соединение — лобковый симфиз.

Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой. Соединяющиеся ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверсгие. У крестца, на середине передней поверхности основания которого имеется костный выступ - мыс крестца.

Различают два отдела таза - большой таз (верхний) и малый таз (нижний). Границей между большим и малым тазом является пограничная линия, образованная:

спереди - верхним краем симфиза и лобковых костей: . с боков - дугообразными линиями подвздошных костей; сзади - крестцовым мысом. Большой таз ограничен:

спереди - нижним отделом брюшной стенки; с боков - крыльями подвздошных костей; сзади - последними поясничными позвонками. Большой таз доступен для исследования. Измеряют следующие поперечные размеры большого таза (с помощью тазомера):

1) Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, обычно равняется 25 - 26 см,

2) Distantia cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, равняется 28- 29 см;

3) Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей, равняется 30 - 31 см,

4) Conjugata externa - наружная конъюгата - расстояние между верхненаружным краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (находится между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня), равняется 20 -21см. По размарам наружной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты необходимо из длины наружной конъюгаты вычесть 9 см.

5) Conjugata diagonalis- диагональная конъюгата (определяется при влагалищном исследовании,если средний палец достигает крестцового мыса,если достичь этой точки не удается,значит размер превышает 12,5-13 см) - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса, равняется 12.5 - 13 см. Для определения истинной конъюгаты необходимо вычесть 1,5-2 см.

По размерам большого таза судят о размерах малого, который непосредственному измерению недоступен. Малый таз ограничен:

спереди - лобковыми симфизом и костями,с боков - седалищными костями, сзади - крестцом и копчиком.

В малом тазе выделяют несколько отделов (вход, широкая и узкая части полости таза, выход), в соответствии с которыми различают четыре плоскости, характеризующиеся определенными размерами:

1. Плоскость входа в газ - ограничена:

спереди - верхним краем симфиза и верхне-внутренним краем лобковых костей;

с боков - дугообразными линиями подвздошных костей,

сзади - крестцовым мысом. Размеры плоскости входа в газ:

-прямой размер (от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза) -11 см. Этот размер также называют истинной, акушерской конъюгатой . Представление об истинной конъюгате после измерения наружных размеров таза можно получить, отняв от значения наружной конъюгаты 9 см или от значения диагональной конъюгаты - 1,5-2 см,

-поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий) - 13 - 13,5 см;

-правый косой размер (расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лобкового возвышения) - 12 - 12,5 см;

2. Плоскость широкой части полости таза - ограничена:

спереди - серединой внутренней поверхности симфиза;

с боков - серединой вертлужных впадин;

сзади - местом соединения 2 и 3 крестцовых позвонков. Размеры плоскости широкой части полости таза:

-прямой размер (расстояние от соединения 2 и 3 крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза) — 12,5 см:

-поперечный размер (расстояние между серединами вертлужных впадин) - 12.5 см;

-косые размеры допускаются условно (в этом месте таз не образует сплошного костного кольца) - 13 см;

3. Плоскость узкой части полости таза - ограничена:

спереди - нижним краем симфиза:

с боков - остями седалищных костей:

сзади - крсстново-копчиковым соединением. Размеры плоской част полости таза:

прямой размер (расстояние от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза) - 11 - 11.5 см:

поперечный размер (расстояние между остями седалищных костей) - 10.5 см.

4. Плоскость выхода таза - ограничена:

спереди - нижним краем симфиза,

по бокам - седалищными буграми,

сзади –верхушкой копчика. Размеры плоскости выхода:

-прямой (от верхушки копчика до нижнего края симфиза) - 9.5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1.5 - 2 см. и прямой размер увеличивается до 11.5 см,

-поперечный размер (расстояние между внутренними поверхностями седалищных буфов) - 11 см. Различают также параллельные плоскости полости малого таза:

1 )верхняя плоскость - проходит через терминальную линию (терминальная плоскость):

2)главная плоскость - проходит на уровне нижнего края симфиза. Головка плода, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо:

3)спинальная плоскость - пересекает таз в области остей седалищных костей:

плоскость выхода - представляет собой дно малого таза или почти совпадает с направлением копчика.

Проводная ось таза - линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза. Вначале эта линия прямая, а затем изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По проводной оси таза рождающийся плод проходит через родовой канал.

Наклонение таза - отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости (угол, образованный истинной конъюгатой с плоскостью горизонта). Составляет 55 – 60%.

При наружном исследовании женщины необходимо обращать внимание на форму ромба Михаэлиса (крестцовый ромб), так как ее изменения позволяют судить об изменениях формы и размеров костного таза. Ромб Михаэлиса образован: сверху - остистым отростком 5 поясничного позвонка; по бокам - задне-верхними остями Гребней подвздошных костей; снизу - верхушкой крестца. 3. Диагностика беременности.

Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности устанавливают на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков. Сомнительные признаки появляются в связи с беременностью и не связаны с половыми органами и молочными железами:

-перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита,

-изменения со стороны нервной системы (сонливость, раздражительность, вегетативные реакции); появление пигментации на лице: пигментация белой линии живота; пигментация сосков и околососковой области;

-тошнота и рвота по утрам и при физическом напряжении. Вероятные признаки - объективные изменения, связанные с половыми органами и молочными железами:

-прекращение менструаций, увеличение молочных желез и выделение молозива;

-разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки. увеличение матки (заметно уже на 5 - 6 неделе беременности:,сначала матка увеличивается в передне-заднем размере, позднее увеличивается и поперечный размер);

-мягкая консистенция матки, особенно сильно выраженное в области перешейка - симптом Горвица-Гегара (пальцы обеих рук встречаются в области перешейка при бимануальном исследовании почти без сопротивления);

-легкая изменяемость консистенции матки - признак Снегирева (при бимануальном исследовании размягченная беременная матка под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере, после прекращения раздражения вновь становится мягкой):

-асимметрия матки - признак Пискачеха (выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца,по мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает):

-легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности в ранние сроки беременности - признак Губарева-Гауса (связана со значительным размягчением перешейка),

-перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии — признак Гентера:

-положительные биологические и иммунологические реакции на наличие в моче хорионического гонадотропина:

-гормональная реакция Ашгейма-Цондека - мочу женщины дробными дозами вводят мышам. Через 90-100 часов мышей вскрывают и осматривают их матку и яичники. Реакция считается положительной при наличии роста матки и кровоизлияний в полость увеличенных фолликулов;

-реакция Фридмана - мочу беременных вводят половозрелым крольчихам. При наличии беременности в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов;

-гормональная реакция на лягушках - мочу беременной вводят в спинной лимфатический мешок самца. Через 1 -2 часа из клоаки лягушки стеклянной пипеткой набирают жидкость и исследуют ее под микроскопом. Реакция считается положительной, если обнаруживаются подвижные сперматозоиды;

-иммунологический метод - реакция торможения гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременной. Достоверные признаки обнаруживаются при исследовании плода,

-определение при пальпации и аускультации движений плода; выслушивание его сердцебиения; прощупывание крупных и мелких частей плода;

-определение при ультразвуковом исследовании в полости матки плода; регистрация сердцебиения плода с помощью ЭКГ или ФКГ.

Диагноз беременности поздних сроков (с 18 - 20 недель) базируется на выявлении достоверных признаков, т.е. определения частей плода, его шевеления и сердцебиения. В сомнительных случаях применяют дополнительные методы исследования.

Срок беременности подсчитывают с учетом данных анамнеза, данных женской консультации и объективного исследования. Среди анамнестических данных имеют значение:

первый день последней нормальной менструации, от которого ведется отсчет;

дата первого шевеления плода, которая первородящая беременная ощущает в сроки 20 недель, а повторнородящая - 18 недель.

Важными сведениями являются определение даты беременности и сроков родов при первой ранней (до 10-12 недель) явке к врачу в женскую консультацию.

Из объективных данных для определения срока беременности используют высоту стояния дна матки

1) 12 недель - на уровне верхнего края лонного сочленения:

2) 16 недель - на середине расстояния между лобком и пупком;

3) 20 недель - на 2 поперечных пальца ниже пупка:

4) 24 недели - на уровне пупка:

5) 28 недель - на 2 - 3 поперечных пальца выше пупка:

6) 32 недели - посередине между пупком и мечевидным отростком;

7)36 недель на уровне мечевидного отростка и реберных дуг:

8)40 недель - середина расстояния между пупком и мечевидным отроегком (однако окружность живота больше. чем в 32 недели):

окружность живота на уровне пупка:

длину плода, которую измеряют тазомером. Одну пуговку тазомера помещают на нижнем полюсе предлежащей части, другую - на дне матки. Полученную величину умножают на 2. а затем вычитают 1.5 - 2 см (в зависимости от толщины брюшной сгонки). Для определения срока беременности полученный размер плода деляг на 5:

диаметр головки плода (лобно-затыдочный размер).

Дополнительным способом определения срока беременности и родов является улыразвуковое исследование, проведенное в 1 триместре. Наиболее точным критерием при этом служит копчикотеменной размер.