25. Регуляция менструального цикла. Тесты функциональной диагностики.

Менструальный цикл - циклические процессы, происходящие в системах и органах женщины репродуктивного возраста под влиянием циклической секреции гонадотропинов. Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии. Если оплодотворения яйцеклетки не происходят,то функциональный слой эндометрия отторгается. В среднем один цикл длится 26-28 дней. Репродуктивная система функционирует по иерархическому типу. В ней пять уровней,каждый из которых регулируется вышележащимим структурами по механизму обратной связи.

Звенья регуляции менструального цикла:

1.Кора головного мозга –надгипоталамические церебральные структуры. Воспринимая импульсы из внешней среды и то интерорецепторов,они передают их через систему передатчиков нервных импульсов (нейротрансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса.

2.Гипоталамус –гипофизотропная зона гипоталамуса,вентромедиальные,дорсомедиальные и аркуатные ядра. В них образуются гипофизотропные гормоны- рилизинг-гормоны, стимулирующие (либерины) или тормозящие (статины) секрецию гонадотропинов в аденогипофизе. Рилизинг-гормон стимулирет выработку и ЛГ и ФСГ.

Рилизинги в гипоталамусе вырабатываются в двух режимах:

тонически - на определенном невысоком (базальном) уровне. Ответственны медиобазальные отделы гипоталамуса, циклически - повышение или понижение секреции либеринов и статинов в различные фазы цикла. Ответственны супраоптические ядра гипоталамуса.

3.Передняя доля гипофиза - клетками аденогипофиза вырабатываются следующие гонадотропины:

-фолликулостимулирующий гонадотропин - стимулирует созревание фолликула в яичнике,

-лютеинизирующий гонадотропин - стимулирует овуляцию, т.е. разрыв оболочки созревшего фолликула и выход из него яйцеклетки,

-лютеотропный гонадотропин - стимулирует образование и функционирование на месте овулировавшего фолликула желтого тела.

4.Яичники - в них происходит ротс и созревание фолликулов,овуляция,образование желтого тела,синтез стероидов. В яичнике вырабатываются следующие гормоны:

эстрогены (эстрон, эстрадиол, эстриол) - в зернистых клетках фолликула, в клетках внутренней ткани фолликула, прогестерон - в желтом теле, клетках фолликула после овуляции, соединительной ткани яичника, андрогены - в интерстициальной ткани яичника.

Циклические изменения в яичнике под влиянием циклической секреции гонадотропинов носят название яичникового (овариального) цикла. В нем выделяют 2 фазы:

1) фолликулярная (до овуляции) - под влиянием фолликулостимулирующего гонадотропина происходит рост и созревание фолликула. В эту фазу клетками синтезируются и выделяются в кровь эстрогены;

2) лютеиновая фаза (после овуляции) - на месте овулировавшего фолликула образуется желтое тело, которое синтезирует и

выделяет в кровь прогестерон (под влиянием лютеотропного гонадотропина). Всегда длится 14 дней. Овуляция, как уже говорилось выше, происходит под влиянием лютеинизирующего гонадотропина. . 5.Органы - мишени (в них под влиянием гормонов яичников происходят циклические изменения):

1) матка - циклические изменения в слизистой (эндометрии) носят название маточного цикла,

1 фаза - фаза пролиферации,длится в среднем 14 дней (ранняя, средняя, поздняя) — соответствует фолликулярной фазе яичникового цикла. Изменения в эндометрии при этом происходят под влиянием эстрогенов;

2 фаза - фаза секреции,длится 14 дней (ранняя, средняя, поздняя) - соответствует лютеиновой фазе яичникового цикла. Связана с активностью желтого тела. Изменения в эндометрии при этом происходят под влиянием прогестерона;

3 фаза - фаза десквамации эндометрия. Внешним проявлением этой фазы является менструальное кровотечение,

2) молочные железы;

3) влагалище и другие органы. *Тесты функциональной диагностики - дешевый и доступный способ определить степень насыщения эстрогенами женского организма:

1.Измерение базальной температуры (в прямой кишке) - измеряют утром, не вставая с постели, либо, если женщина работает ночью, после 4-часового отдыха в постели. При этом необходимо измерять температуру и в подмышечной впадине. Данные отмечаются в виде графика в течение нескольких циклов. Базальная температура в фолликулярную фазу цикла меньше, чем в лютеиновую. Разница при отсутствии патологии между фазами составляет 0.6 - 0.8°С (минимальная разница 0.4°С). В момент овуляции отмечается снижение базальной температуры (кратковременное), что позволяет использовать этот тест для выяснения наличия или отсутствия овуляции.

2.Симптом "зрачка" - определение степени расширения слизью просвета шейки матки (при исследовании заполненное прозрачной стекловидной слизью наружное отверстие шеечного канала выглядит как зрачок глаза). Выраженность симптома отмечается в крестах (от отсутствия симптома до 3 крестов):

++ранняя фолликулярная фаза;

+++ перед овуляцией (максимальная насыщенносгь крови эстрогенами), снижение симптома в лютеиновую фазу.

3.Симптом растяжения шеечной слизи - с помощью пинцета берут слизь из цервикалъного канала, разводят бранши и измеряют длину слизистой нити. Максимальное растяжение слизистой нити приходится на момент овуляции, когда концентрация эстрогенов в крови максимальная, и достигает 10 - 12 см. Этот симптом также оценивается в крестах (от 1 до 3).

4.Симптом "лист папоротника" (кристаллизация шеечной слизи) - шеечнуто слизь наносят на предметное стекло; при высыхании ее отмечается появление рисунка, напоминающего лист папоротника. Выраженность симптома отмечают в крестах (от 1 до 3):

ранняя фаза пролиферации - аморфная масса, так как в слизи мало белка из-за низкого уровня эстрогенов, овуляция - (максимальная концентрация эстрогенов в крови),

фаза секреции - снижение уровня эстрогенов, снижение выраженное™ симптома: перед менструацией - слизь в виде аморфной массы.

5.Цитологическое исследование влагалищного мазка. Слизистая оболочка влагалища претерпевает изменения, связанные с фазами менструального цикла,поэтому по этиологической картине влагалищного содержимого можно судить о насыщенности организма эстрогенами. Типы цитологии влагалищного мазка:

1 тип - 80% базальных клеток (маленькие с большим ядром) и 20%парабазальных клеток;

2 тип - 80% парабазальных клеток. 20%базальных клеток, единичные промежуточные клетки (довольно крупные клетки с сетчатым ядром):

3 тип – 80% промежуточных клеток. 20% поверхностных клеток (большие полигональные клетки с маленьким ядром, пикнотическим ядрышком, с включениями в цитоплазме):

4 тип – 80% поверхностных клеток, 20% промежуточных клеток. Оценка цитологии влагалищного мазка:

-стадия ранней пролиферации - 3 тип; стадия поздней пролиферации - 3 - 4 тип; овуляция - 4 тип;

-стадия ранней секреции -3-4 тип: стадия поздней секреции - 3 тип:

при резком снижении продукции эстрогенов - 2 и даже возможен 1 тип.

6.Кольпоцитологическое исследование - берут мазок из материала заднего свода влагалища. Фиксируют и окрашивают. Определяют следующие показатели:

кариопикнотический индекс - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток (в начале фолликулярной фазы - 25 -30%):

эозинофильный (ацидофильный) индекс - при достаточном насыщении организма женщины эстрогенами больше 60%.

7.Внутрнкожная проба с эсрогеном - внутрикожно на переднюю поверхность предплечья вводят 0.1 мл фолликулина. Максимально выраженная реакция (папула до 15 мм) отмечается в момент овуляции. . 8.Гистологическое исследование эндометрия:

фолликулярная фаза цикла - железы пролиферативного типа,

лютеиновая фаза - железы секреторного типа, реакция на гликоген положительная.

9.Определение половых гормонов в биологических жидкостях (в суточной моче, в крови радионуклидным методом).

26. Оплодотворение. Имплантация плодного яйца.

Оплодотворение - процесс слияния зрелой мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки) половых клеток (гамет), в результате образуется клетка (зигота), являющаяся началом нового организма.

Сперматозоид - мужская половая клетка - образуется в извитых семенных канальцах мужских гонад (яичках). Имеет головку, содержащую ядро с набором из 23 хромосом (половинный набор), шейку и хвостик, колебательные движения которого позволяют сперматозоиду самостоятельно двигаться.

Сперматозоиды обладают способностью двигаться против тока жидкости. Способность к движению они приобретают после попадания в секрет семенных пузырьков и предстательной железы.

Семенная жидкость (сперма) - смесь сперматозоидов, секрета семенных пузырьков, предстательной, бульбоуретральной желез. Сперма -студенистая масса беловатого цвета, щелочной реакции, со специфическим запахом. При половом сношении во влагалище извергается 3 - 5 мл спермы, в которой содержится 300 - 500 миллионов сперматозоидов.

Сперма попадает главным образом в задний свод влагалища, куда обращена влагалищная часть шейки матки. Во время полового возбуждения мускулатура матки сокращается, наружный зев шейки приоткрывается, слизистая пробка выступает из шейки матки и обволакивается спермой, попавшей в задний свод. После полового сношения слизистая пробка со сперматозоидами втягивается обратно в шейку матки.

Слизь канала шейки матки обладает наибольшей проницаемостью для сперматозоидов в течение нескольких дней до и в период овуляции. В это время слизь становится жидкой, в ней образуется особая мукопротеиновая сеть, имеющая продольное расположение нитей. Вдоль этих каналов и происходит продвижение сперматозоидов.

После прохождения канала шейки матки, заполненной цервикальной слизью, сперматозоиды попадают в полость матки и маточные трубы. Способность к оплодотворению после проникновения в матку и трубы сперматозоиды сохраняют в течение 48 часов.

Во время передвижения сперматозоидов из влагалища в матку и трубы завершаются процессы, повышающие способность к оплодотворению (капацитация).

Яйцеклетка - женская половая клетка, так же, как и сперматозоид, содержащая в ядре 21 хромосомы. Процесс ее созревания происходит в корковом слое яичников (женских гонад).

Зрелая яйцеклетка, окруженная прозрачной оболочкой, лучистым венцом, попадает из лопнувшего фолликула в брюшную полость. Попаданию яйцеклетки в трубы способствуют присасывающие перисгальтические движения трубы и ее бахромок, мерцание ресничек эпителия трубы, создающие ток жидкости от воронки к маточному концу трубы. Способность яйцеклетки к оплодотворению сохраняется в течение 48 часов.

Оплодотворение обычно происходит в ампулярной части трубы. К попавшей сюда яйцеклетке устремляются миллионы сперматозоидов. На поверхности яйцеклетки навстречу сперматозоидам образуется воспринимающий бугорок. Проникновению множества сперматозоидов в протоплазму яйцеклетки препятствуют клетки лучистого венца и прозрачная оболочка. Сперматозоиды, усеивающие поверхность яйцеклетки, выделяют ферменты, способствующие увеличению проницаемости лучистого венца и прозрачной оболочки и проникновению в яйцеклетку одного или нескольких сперматозоидов.

Из нескольких сперматозоидов, проникших в яйцеклетку, только один участвует в оплодотворении, ядро этого сперматозоида продвигается навстречу ядру яйцеклетки и сливается с ним. результате образуется ядро зиготы. При этом отцовская наследственность. Привнесенная ядром сперматозоида, объединяется с материнской наследственностьо (ядерной и цитоплазматической). Зигота, обладающая двойной наследственностью. Приобретает способность к активному размножению и дифференцировке,в ней происходит резкое усиление обмена веществ. Определяющее ее способность к быстрому развитию. Все сперматозоиды, не попавшие в яйцеклетку, погибают, распадаются и всасываются слизистой оболочкой труб. С момента оплодотворения начинается беременность.

Вскоре после оплодотворения начинается дробление зиготы. После первого деления образуются две дочерние клетки - бластомеры. В дальнейшем процесс сегментации (деления) происходит асинхронно. В результате последующего дробления образуется комплекс бластомеров, называемый морулой.

В процессе дробления образуется два вида бластомеров:

более крупные и темные, скопление которых в центре морулы получило название эмбриобласта,светлые и мелкие клетки, окружающие эмбриобласт и дающие начало трофобласту.

Из эмбриобласта в последующем образуются клетки эмбриона и некоторых внезародышевых частей, трофобласт - обеспечивает имплантацию и питание эмбриона.

При прохождении через трубы между зачатком трофобласта и эмбриобласта образуется небольшая полость, заполненная жидкостью (бластоциста).

В период дробления зародыш передвигается по трубе по направлению к матке. Миграция продолжается в течение 4-5 дней, после чего зародыш попадает в матку. Передвижение зародыша осуществляется преимущественно за счет перистальтических движений трубы, а также за счет мерцания ресничек покровного эпителия в сторону матки, продольного расположения складок слизистой оболочки трубы, выделения бокаловидными клетками секрета, который обволакивает морулу и увлажняет поверхность слизистой трубы.

Еще в маточной трубе дробящееся плодное яйцо освобождается от клеток лучистого венца и прозрачной оболочки. Затем происходит деление клеток зародыша, в результате чего образуется морула. На стадии морулы оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, где превращается в бластоцисту. Именно в той стадии развития плодного яйца происходит процесс его внедрения в слизистую (децидуальную) оболочку матки -имплантация (нидация).

Трофобласт выделяет протеолитические, гликолитические и др. ферменты, которые растворяют ткани слизистой оболочки матки. Плодное яйцо оседает на ее поверхности. Обычно на передней стенке на уровне труб, трофобласт расплавляет покровный эпителий, железы. Клетки стромы и сосуды слизистой оболочки и постепенно погружается в глубину функционального слоя слизистой. Имплантация протекает быстро - за 40 часов бластоциста полностью погружается в слизистую оболочку. Когда яйцо полностью внедряется в слизистую, отверстие над ним зарастает, процесс имплантации заканчивается. Полное заживление дефекта в эпителии и соединительной ткани завершается в течение 4-5 дней. По мере погружения бластоцисты в слизистую в окружающих тканях происходят усиление васкуляризации, увеличение соединительнотканных клеток и накопление в них гликогена.

Слизистая оболочка матки к моменту имплантации яйца находится в стадии секреции; она содержит все вещества, необходимые для питания зародыша. Когда слизистая оболочка расплавляется трофобластом, вокруг яйца образуется тканевой распад. Являющийся питательной средой для зародыша (эмбриотроф). Эмбриотроф содержит белки, углеводы, липиды, витамины, соли и другие вещества, необходимые для питания зародыша в ранних стадиях его развития. После завершения имплантации вокруг зародыша формитуется децидуальная оболочка,который представляет собой видоизмененный функциональныц слой слизистой оболочки матки.