15. Оценка новорожденного по шкале Апгар и Сильвермана.

Для объективной характеристики состояния новорожденного пользуются шкалой Апгар. В течение первой минуты после рождения определяют 5 важнейших клинических признаков: частоту и ритм сердцебиения, характер дыхания и мышечного тонуса, состояние рефлексов и окраску кожных покровов. В зависимости от выраженности этих признаков ставят оценку в баллах по каждому из них:

1. Сердцебиение:

- 0 баллов – отсутствует;

- 1 балл – частота менее 100/мин;

- 2 балла – частота более 100/мин.

2. Дыхание:

- 0 баллов – отсутствует;

- 1 балл – слабый крик (гиповентиляция);

- 2 балла – громкий крик.

3. Мышечный тонус:

- 0 баллов – вялый;

- 1 балл – некоторая степень сгибания;

- 2 балла – активные движения.

4. Рефлекторная возбудимость (оценивается по реакции на носовой катетер или силе рефлекса на раздражение подошв):

- 0 баллов – отсутствует;

- 1 балл – слабо выражена (гримаса);

- 2 балла – хорошо выражена (крик).

5. Окраска кожи:

- 0 баллов – синюшная или бледная;

- 1 балл – розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей;

- 2 балла – розовая.

Полученные баллы суммируют и оценивают следующим образом:

- 10 - 8 баллов – удовлетворительное состояние ребенка;

- 7 - 6 баллов – легкая степень асфиксии;

- 5 - 4 баллов – асфиксия средней тяжести;

- 3 - 1 балла – тяжелая асфиксия;

- 0 баллов – клиническая смерть.

Для определения прогноза повторно оценивают состояние ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если оценка возросла (при первичной сниженной), то прогноз более благоприятный.

С целью ранней диагностики дыхательных расстройств у недоношенных детей производят оценку по шкале Сильвермана (при рождении через 2, 6, 12 и 24 часа жизни); при этом в баллах оценивают следующие признаки:

• Движения грудной клетки:

- 0 баллов – грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания;

- 1 балл – аритмичное, неравномерное дыхание;

- 2 балла – парадоксальное дыхание.

• Втяжение межреберий:

- 0 баллов – отсутствует;

- 1 балл – нерезко выражено;

- 2 балла – резко выражено.

• Втяжение грудины:

- 0 баллов – отсутствует;

- 1 балл – нерезко выражено;

- 2 балла – резко выражено, держится постоянно.

• Положение нижней челюсти:

- 0 баллов - рот закрыт, нижняя челюсть не западает;

- 1 балл – рот закрыт, нижняя челюсть западает;

- 2 балла – рот открыт, нижняя челюсть западает.

• Дыхание:

- 0 баллов – спокойное, ровное;

- 1 балл – при аускулътации слышен затрудненный вдох;

- 2 балла – стонущее дыхание, слышное на расстоянии.

16. Гипоксия плода, методы диагностики, лечения.

Гипоксия плода – комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов плода или неадекватной утилизации ими кислорода.

Кислородное голодание в различные периоды беременности имеет неодинаковые последствия для эмбриона и плода:

- в предимплантационный период гипоксия редко приводит к нарушениям развития оплодотворенной яйцеклетки;

- в период органогенеза выраженная гипоксия может сопровождаться замедлением развития эмбриона и появлением аномалий развития;

- кислородное голодание в период фитогенеза обычно приводит к гипотрофии и гипоксии.

По этиопатогенезу выделяют следующие формы гипоксии плода:

1. Артериально-гипоксическая форма:

А) гипоксическая – следствие нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток:

- дыхательная и ССС недостаточность матери;

- нарушение кислородтранспортной функции материнского гемоглобина (анемия, инактивация повышения сродства к кислороду);

Б) трансплацентарная форма – следствие нарушения газообменной функции плаценты вследствие перфузионной или диффузионной ее недостаточности:

- поздний токсикоз;

- переношенная беременность;

- преждевременная отслойка плаценты;

- экстрагенильные заболевания матери (СД, ГБ, СН и т.п.).

2. Гемическая форма:

а) анемическая форма – следствие сниженного содержания фетального гемоглобина (гемолитическая болезнь плода, фетоматеринская или фетоплацентарная кровопотеря, внутренние кровоизлияния различной локализации);

б) форма нарушенного сродства к кислороду (врожденные, лекарственные, интоксикационные гемоглобинопатии).

З. Гемодинамическая гипоксия:

а) кардиогенная форма – следствие пороков сердца и крупных сосудов, эндокардиального

фиброэлластоза, снижения сократимости миокарда, тяжелых аритмий (гипоксия низкого сердечного выброса);

б) гиповолемическая форма – следствие снижения ОЦК;

в) форма повышенного сосудистого сопротивления – следствие нарушения проходимости сосудов (в т.ч. и пуповины) и реологических свойств крови (повышение вязкости).

4. Смешанная гипоксия - при сочетании 2 и более патогенетических форм кислородной недостаточности плода.

По течению различают:

1) Острую гипоксию плода:

- во время беременности (реже) – при разрыве матки, преждевременной отслойке плаценты;

- во время родов (чаще) – при аномалиях родовой деятельности, выпадении или прижатии пуповины, сдавлении головки плода в полости малого таза.

2) Подострую гипоксию плода – обычно появляется за 1 – 2 дня до родов и характеризуется истощением адаптационных возможностей плода.

3) Хроническую гипоксию плода – при осложненном течении беременности (гестозы, перенашивание, экстрагенитальные заболевания, иммунологическая несовместимость, инфицирование плода и др.). Вызывается длительным недостаточным снабжением плода питательными веществами и нередко сопровождается задержкой развития и роста плода.

Диагностика гипоксии плода:

1. Наблюдение за сердечной деятельностью плода:

1) Аускультация – позволяет выявить грубые изменения ЧСС (тахикардия, брадикардия, аритмия).

2) ЭКГ – изменение и удлинение зубца Р, удлинение интервала РQ, желудочкового комплекса, плоский или отрицательный сегмент ST, расщепление зубца R, и др.

З) ФКГ – изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их, возникновение шумов.

4) Фазовый анализ сердечной деятельности – изменение фаз сокращения миокарда.

5) КТГ:

а) начальные признаки внутриутробной гипоксии:

- тахикардия или умеренная брадикардия;

- повышение или понижение вариабельности ритма, низкомодулирующий тип кривой, кратковременная (до 50%) монотонность ритма;

- ослабление реакции на функциональные пробы;

- возникновение поздних децелераций в ответ на сокращение матки;

б) выраженные признаки гипоксии плода:

- тяжелая брадикардия;

- монотонность ритма (свыше 50% записи);

- отсутствие или парадоксальная реакция на функциональные пробы;

- поздние децелерации в ответ на сокращение матки.

Для характеристики КТТ во время родов используют балльную оценку по всем параметрам ЧСС плода.

2. Исследование КЩС крови плода, полученной из предлежащей части плода – показателем гипоксии является снижение рН:

а) в первом периоде родов нижняя граница нормы рН – 7,2;

б) во втором периоде родов – 7,14.

3. Наблюдение за двигательной активностью плода:

а) 5 и более движений в течение 30 мин – состояние плода хорошее;

б) беспокойное шевеление плода, проявляющееся в учащении и усилении его активности – начальная стадия внутриутробной гипоксии

в) ослабление и прекращение движений при прогрессирующей гипоксии.

4. Изучение дыхательных движений плода с помощью УЗИ.

5. Исследование околоплодных вод:

- визуальное – при гипоксии обнаруживают наличие мекония, мекониальное окрашивание вод, уменьшение амниотической жидкости;

- биохимическое – рН.

Для успешной борьбы с гипоксией плода необходимо лечение основного заболевания беременной, обеспечить достаточное снабжение плода кислородом, повысить устойчивость и выносливость его мозговых центров к кислородной недостаточности, создать условия, благоприятствующие течению обменных процессов. Для решения этих задач в первую очередь следует воздействовать на кислородтранспортную функцию плаценты. Это достигается несколькими путями:

- расширением маточно-плацентарных и фетоплацентарных сосудов;

- расслабление мускулатуры матки;

- нормализация реокоагуляционных свойств крови;

- активацией метаболизма миометрия и плаценты.

При лечении гипоксии плода используют следующие группы лекарственных веществ:

1. Эстрогены:

- являются мощными регуляторами маточно-плацентарного кровообращения;

- расширяют прекапиллярные сосуды матки и материнской части плаценты;

- усиливают активность маточно-плацентарного метаболизма;

- повышают проницаемость плацентарных сосудов, увеличивая интенсивность перехода глюкозы и др. питательных веществ к плоду.

2. Сосудорасширяющие и спазмолитические препараты (эуфиллин, теофиллин, компламин, курантин), бета-адреномиметики (партусистен, сальбутамол, изадрин и др.):

- оказывают токолитическое действие (расслабление миометрия и расширение маточных сосудов);

- активируют метаболизм плаценты (стимуляция гормональной активности, ускорение регенерации трофобласта);

3. Реокорректоры и антиагреганты (реополиглюкин, трентал, курантил).

4. Антикоагулянты (гепарин).

5. Вещества, непосредственно влияющие на метаболизм и энергетику плаценты – малые дозы инсулина, витамины (фолиевая кислота, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, токоферол), глюкоза, аминокислоты (глютаминовая кислота, метионин), анаболические средства (сукцинат натрия, оротат калия, инозин) и др.

Возможно применение кислородотерапии в виде ингаляций смесей с содержанием кислорода 50 – 60%, ГБО.

При гипоксии плода необходимо обеспечить покой беременной. При постельном режиме улучшается кровоснабжение матки.