Ноотропные средства.

Основные эффекты ноотропных средств.

• активация высших интегративных функций головного мозга.

• выраженная противогипоксическая активность.

• некоторая противосудорожная активность

• гипотензивный эффект с брадикардией (аминалон)

• гипогликемический эффект (аминалон)

Показания к применению ноотропных средств.

• Умственная недостаточность, связанная с хроническими сосудистыми и дегенеративными поражениями головного мозга (при слабоумии, связанном со старческим возрастом, атеросклерозом, алкоголизмом, травмой черепа).

• Умственно отсталые дети.

• При алкогольном слабоумии

• При комплексной терапии эпилепсии.

Основные эффекты бемитила. Оказывает психостимулирующее действие, обладает антигипоксической активностью, повышает устойчивость организма к гипоксии и увеличивает работоспособность при физических нагрузках. Рассматривается как представитель новой группы – актопротекторных препаратов. Медленно всасывается при приеме внутрь. Назначают взрослым при астенических состояниях, неврозах, после перенесенных травм и при других состояниях, при которых показана стимуляция психических и физических функций. Имеются данные об иммуностимулирующем действии бемитила и его эффективности в связи с этим в комплексной терапии некоторых инфекционных заболеваний.

31. Аналептики.

Как подразделяются на группы аналептики по направленности действия на дыхательных центр.

• Средства, непосредственно активирующие центр дыхания.

• Средства, стимулирующие дыхание рефлекторно.

• Средства смешанного типа действия.

Побочные эффекты аналептиков:тошнота, рвота, мышечные подергивания, судороги.

32. Средства для предупреждения и купирования бронхоспазма. В обычных условиях тонус мышц бронхов поддерживается за счет холинергических нервов, возбуждение которых приводит к бронхоспастическому эффекту. Симпатическая иннервация отсутствует, но в бронхах есть неиннервируемые β_2-адренорецепторы. Их стимуляция приводит к бронходилятирующему эффекту. В процессе развития бронхоспастических состояний возникает гиперреактивность к действию разнообразных стимулов (аллергены, холод, стресс). В основе гиперреактивности лежит выделение медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены В₄,С₄ и др). Эти вещества вызывают бронхоспазм, отек слизистой бронхов, гиперсекрецию слизи. Это отягощает течение бронхоспазмов. Применяют:

1. Адренергические агонисты(адреналина гидрохлорид,Ephedrini hydrochloridi- порошок, табл. по 0,025 г, табл. по 0,002, 0,003 и 0,01 г (для детской практики), амп. по 1 мл 5% р-ра (для инъекций),изопреналин(изадрин),орципреналин(алупент).

2. Селективные ₂-адреномиметики

а) средней длительности действия (до 3-4 часов) салбутамол;тербуталин;Fenoterolum- аэрозольные баллоны по 15 мл на 300 доз, в 1 дозе 0,0002 г;

б) длительного действия (до 10-12 часов) сальметерол,кленбутерол.

3. Спазмолитики миотропного действия- теофиллин, эуфиллин.

а) препараты для купирования астматических приступов: аминофиллин(Euphyllinum) - порошок, табл. по 0,15 г, амп. по 1 мл 24% (в/м) и 10 мл 2,4% (в/в) р-ров;

б) препараты пролонгированного действия (теотард,теодур,теодур-24,эуфилонги др.).

4. М-холиноблокаторыипратропия бромид(атровент),атропина сульфат,метацин.

5. Ингибиторы высвобождения медиаторов аллергиикромоглициевая кислота и ее соли,Ketotifenum(задитен) - капс. и табл. по 0,001 г, сироп - в 1 мл 0,2 мг (100 мл - 20 мг);недокромил(тайлед).

6. Глюкортикостероиды

7. Другие средства лечения астмы(блокаторы кальциевых каналов,-адреноблокаторы,антагонисты лейкотриенов,доноры окиси азота,метотрексати др.).

Эфедрин – аналогичен адреналину. Стимулирует деятельность сердца, повышает артериальное давление, вызывает бронхолитический эффект (активация ₂- адренорецепторов бронхов и связанной с ними аденилатциклазы → ↑цАМФ → ↓Са⁺⁺ внутри клеток → снижение тонуса мышц. Также снижается высвобождение медиаторов воспаления), повышает перистальтику кишечника, расширяет зрачок, вызывает гипергликемию. По эффективности уступает адреналину. При повторном (10-30 мин) применении возникает тахифилаксия. Выражено стимулирующее влияние на ЦНС. Эффективен при приеме внутрь. Устойчив к МАО. Дезаминируется в печени. Часть (40%) выводится почками в неизмененном виде.

Изадрин – стимулирует преимущественно β –адренорецепторы. Увеличивает силу и частоту сердечных сокращений. Улучшает атриовентрикулярную проводимость. Повышает систолическое, понижает диастолическое давление. Среднее АД также снижается. Снижает тонус бронхов (при ингаляции - быстрый эффект длит-тью до 1 часа). Уменьшает тонус гладких мышц ЖКТ. ЦНС стимулирует. Гипергликемия меньше, чем при адреналине. Нежелательные эффекты – тахикардия, иногда аритмии, тремор, головная боль).

Сальбутамол, Фенотерол – тахикардия значительно менее выражена. Применяют ингаляционно. Способствуют отделению мокроты.

Сальметерол, Кленбутерол – эффект до 12 часов. Ингаляционно.

Атропина сульфат, Метацин – снижают высвобождение спазмогенных веществ из тучных клеток. Атропин – снижает тонус гладких мышц ЖКТ, желчных протоков и желчного пузыря, бронхов, мочевого пузыря, мидриаз, повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации, тахикардия, улучшает атриовентрикулярную проводимость, подавление секреции желез(ксерофтальмия, ксеродерма, изменение тембра голоса. Хорошо всасывается из ЖКТ. Метаболиты выводятся почками. Метацин – плохо проникает через ГЭБ – отсутствуют центральные эффекты. Бронхолитический эф-т более выражен.

Теофиллин – блокирует аденозиновые рецепторы -бронхолитический эффект и уменьшение высвобождения гистамина из тучных клеток. Снижает давление в малом круге кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках, мозге, стимулирует миокард, возбуждающе действует на ЦНС. Применяют для профилактики бронхоспазмов. Почти полностью всасывается из ЖКТ, метаболизируется в печени. Выделяется почками. Проходит через плаценту. Побочные эффекты – головные боли, головокружение, тошнота, рвота, задержка мочеиспускания, аритмии, возбуждение, бессонница, судороги.

Кромолин, Недокромил, Кетотифен – противоаллергические. Первые два блокируют поступление Са в тучные клетки - препятствует дегрануляции. Кетотифен напрямую стабилизирует мембрану клеток. Используют с профилактической целью. Побочные эффекты – возможна тромбоцитопения, седативный эффект.

При приеме глюкортикоидов возможно развитие кандидомикоза ротовой полости и глотки, кашель.

Антагонисты лейкотриенов – Зилеутин, блокаторы лейкотриеновых рецепторов – Зафирлукаст.

32. Отхаркивающие и муколитические средства.

1. Средства, облегчающие отхождение мокроты

а) рефлекторного типа действияпрепараты термопсиса(Inf. herbae Thermopsidis- 1:300, 0,6-180ml;ипекакуаны,истода, алтея,солодки;

б) прямого (резорбтивного) типа действия калия йодид,натрия йодид,терпингидрат,фитопрепараты:трава чабреца,анисовое,эвкалиптовоемаслаи др.;

2. Средства, уменьшающие вязкость и эластичность мокроты

а) синтетические муколитические препараты (Bromhexinum- табл. по 0,004 и 0,008 г;амброксол,ацетилцистеин,карбоцистеин)

б) протеолитические ферменты трипсин,химотрипсин,химопсин.

Препараты термопсиса и ипекуаны вызывают раздражение рецепторов желудка, что рефлекторно повышает секрециюбронхиальных желез, повышается активность мерцательного эпителия, усиливаются сокращения мышц бронхов. Мокрота становится более обильной, менее вязкой, и отделение ее с кашлем облегчается. В высоких дозах вызывают рвоту.

Калия йодид и проч. – оказывают прямое воздействие на железы слизистой оболочки бронхов и усиливающие их секрецию.

Ацетилцистеин – разрывает дисульфидные связи протеингликанов, это вызывает деполимеризацию и разжижение мокроты,увеличение ее объема облегчает ее отделение. Ингаляционно, иногда – парентерально. Из ЖКТ всасывается полностью, но биодоступность низкая -10% - метаболизируется при прохождении через печень. Аналогичено Карбоцистеин.

Амброксол, Бромгексин – деполимеризация мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, что приводит к ее разжижению. Также увеличивается синтез сурфактанта. В итоге – облегчение выделения мокроты. Эф-т - через 30 мин и на 10-12 часов. Побочные – тошнота, рвота, аллергические реакции.

32. Противокашлевые средства.

1. Средства центрального действия

а) наркотические противокашлевые средства (Codeini phosphas- порошок;этилморфина гидрохлорид)

б) ненаркотические противокашлевые средства (глауцин,Oxeladini citras(тусупрекс,пакселадин) - табл., покр. обол., по 0,01 и 0,02 г)

2. Средства периферического действия(Prenoxidiazini hydrochloridum(Libexin) - табл. по 0,1 г;пронилид(фалиминт),бутамират(синекод);

3. Средства смешанного типа действия(битиодин).

Кодеин – угнетает центральные звенья кашлевого рефлекса в продолговатом мозге. Оказывает слабое болеутоляющее действие. При систематическом использовании – возможны запоры. Возможно привыкание и лекарственная зависимость.

Этилморфин – аналогичен по действию, но более активен.

Глауцин, Тусупрекс – избирательно угнетают кашлевой центр, не вызывают лекарственной зависимости. Хорошо преносятся. Глауцин может вызвать головокружение, тошноту.

Либексин – оказывает анальгезирующее действие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, некоторый бронхолитический эф-т. На ЦНС не влияет, лекарственная зависимость не возникает.

32. Средства, применяемые при отёке легких.

Наркотические анальгетики –морфин, фентанил –вызывают расширение периферических артерий и вен и соответственно уменьшают венозный возврат к сердцу. Это перераспределение крови приводит к снижению давления в малом круге кровообращения.

Ганглиоблокаторы (гегроний, пентамин), сосудорасширяющие средства миотропного действия (натрия нитропруссид), α-адреноболкаторы (фентоламин, аминазин) – понижают артериальное давление, значит, нормализуется общая гемодинамика, повышается эф-тивностьработы сердца, снижается давление в малом круге кровообращения. Транссудация из легочных капилляров снижается, а резорбция жидкости увеличивается.

Диуретики – Фуросемид, Кислота этакриновая – быстрые и эффективные, также и гипотензивная активность у них.

Этиловый спирт – для устранения пены в просвете альвеол.

Глюкокортикоиды.

Оксигенотерапия.

36. Корректоры кислотно-основного равновесия.

При метаболическом ацидозенеобходимо поддерживать волемию, улучшать микроциркуляцию, кровоток почек, поддерживать функцию легких, проводить оксигенацию, этиотропную терапию, ощелачивающую терапию. Натрия гидрокарбонат вводить при падении рН<7,2, расчет проводится по формулам:

Объем 4—5% раствора соды в мл = ВЕ/2 масса тела (в кг);

Объем 4—5% раствора соды в мл = ВЕ. масса тела (в кг)

1 ммоль натрия гидрокарбоната соответствует 1 мл 8,4% р-ра соды. Сначала вводят объем расчетной дозы, затем перепроверяют КОС (смотрят рН, ВЕ) и только потом, в случае необходимости, вводят остальную дозу с последующим контролем КОС. Гидрокарбонат натрия, применяемый для устранения метаболического ацидоза, диссоциирует с освобождением бикарбонатного аниона, связывает ионы водорода и поддерживает этим щелочные резервы в жидкостях организма. С этой целью его используют в процессе интенсивной терапии детей с нарушениями кровообращения, обезвоживанием и т. д. Недостатком препарата является прежде всего то, что бикарбонатный анион не проникает внутрь клетки, поэтому препарат ликвидирует только внеклеточный ацидоз. Кроме того, препарат является источником ионов натрия, У новорожденных и грудных детей почки еще неспособны быстро выводить их избыток, особенно если организм находится в состоянии гипоксии. В результате этого возникает гипернатриемия, повышается осмотическое давление плазмы крови, повреждающее эндотелий сосудов, в том числе мозга, возникают внутричерепные и внутримозговые геморрагии. К тому же из-за незрелости гематоэнцефалического барьера ионы натрия проникают в цереброспинальную жидкость. Ее осмотическое давление у новорожденных может быть равно таковому плазмы крови, что приводит к извлечению жидкости из нейронов (внутриклеточное обезвоживание) и нарушению их функции.Кислородспособен устранить все сдвиги, возникшие из-за гипоксии и гипоксемии. Возрастает содержание кислорода в крови и тканях, восстанавливаются процессы окисления, активность восстанавливающих ферментов, исчезает дыхательный и метаболический ацидоз, ликвидируется чрезмерная активность свободных радикалов, постепенно нормализуется функция ЦНС, сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Но(!):Резко возрастают процессы окисления, активизируются свободнорадикальные реакции с накоплением в тканях перекиси водорода, супероксидного аниона (0₂^-), гидроксила (ОН^-) и атомарного кислорода. Их избыток не может быть устранен супероксиддисмутазами, каталазой, пероксидазой и другими восстанавливающими ферментами, активность ко торых у новорожденных, например, и без того низка. В результате происходят окисление фосфолипидов, образование перекисей липидов, повреждающих клеточные и субклеточные (лизосом, митохондрий) мембраны, а следовательно, и функцию органов и тканей. Особенно страдает от гипероксии легочная ткань. Она становится гиперемированной, сужаются сосуды, развивается воспаление, замедляется синтез сурфактанта, что сопровождается ателектазами. При гипероксии головного мозга возникают судороги с по следующими парезами или параличами. В сетчатке глаза развивается ретинопатия, приводящая к нарушению зрения и к слепоте. Поэтому вдыхание кислорода должно устранять гипоксию, но не вызывать гипероксию.Трисамин– слабое основание, способное проникать в клетку, связывать ионы водорода и вне, и внутри клетки. Вводят внутримышечно. Повторные инъекции через 48-72 часа. При избыточном введении – прекращение дыхания(из-за резкого снижения ионов водорода в крови).

При метаболическом алкалозенеобходимо нормализовать вводно-электролитный обмен (назначение калий- и хлорсодержащих препаратов, уст ранение гиповолемии, компенсация всех потерь), проведение этиотропной терапии, применение витаминов (аскорбиновой кислоты). В случае увеличения рН свыше 7,55 используют соляную кислоту (НСI). ИспользуютАммония хлорид.

Расчет дозы НСI проводится по формулам:

дефицит Н+ = (НСО больного — НСО желаемый), масса тела (кг). 0,5;

0,1 Н НСI в литрах = (дефицит Н) / (100 — кол-во Н в 1 литре НСl.

Вводится HClв центральную вену очень медленно, скорость введения — не более 0,2 ммоль/кг в час, под контролем через каждые 30 минут КОС и анализа крови на гемолиз.

При респираторном ацидозе терапия направлена на устранение причины, протезирования функции внешнего дыхания.

При респираторном алкалозепроводится симптоматическая терапия, подбор соответствующих параметров ИВЛ, введение субстрактов (глюкоза, жировые эмульсии), проводится обезболивание, седация, купирование гипертермии, лечение основного заболевания

36. Средства, применяемые при сердечной недостаточности (общая характеристика).

1. Лекарственные средства с положительным инотропным эффектом (сердечные гликозиды, негликозидные кардиотоники (пиперидины, β-адреномиметики).

2. Лекарственные средства без положительного инотропного действия (Диуретики, вазодилятаторы, ингибиторы АПФ, вазодилятаторы артериальные, =//= венозные, β-адреноблокаторы в низких дозах.

Сердечные гликозиды. В основе – циклопентанпергидрофенантрен. Механизм: тормозят мембранную Na/Ca–АТФ-азу. СГ могут сами проникать в клетку в виде комплекса с фосфолипидами и ионами Са. В клетке происходит высвобождение Са и СГ, которые воздействуют на миофибриллы и повышают их чувствительность к Са. Отрицательные хроно-, дромотропное действие, положительные – ино-, батмотропное. Автоматизм повышают – возможны экстрасистолы. Повышение тонуса вагуса. На ЭКГ - укорочениеQ-T, снижениеS-Tниже изоэлект. линии, сглаживаниеT, увеличениеP-PиP-Q. Систола укорачивается, диастола удлиняется, размеры сердца приближаются к норме, УО и МОК увеличиваются, ЧСС уменьшается, Давление приближается к норме (венозное снижается, артериальное – повышается), перфузия сердца улучшается, ОЦК снижается. Диурез нормализуется (повышается), как и функции других органов. При передозировке – ухудшение зрения, утомляемость, тошнота, рвота, диарея, возбуждение, галлюцинации, головная боль.Строфантин– начало действия через 5-10 мин. Максимальн. эф-т через 0,5-1,5 часа.t_1/2– 8 ч. Из ЖКТ всасывается на 2-5%(т.е вводят внутривенно), связывается с белками на 5%. Выделяется в неизмененном виде.Дигоксин– нач. эф-та – ч-з 30 мин.,maxэф-т – 1-5 ч.,t_1/2– 36 ч. Из ЖКТ – 50-80%. В небольш. части метаболизируется.Дигитоксин- начало действия – 2 ч.,max. эф-т - 4-12 ч.t_1/2– 160 ч. Из ЖКТ – на 90-95%. Метаболизируется в печени. У СГ –выражена материальная кумуляция (смt_1/2выше). Назначают при острой и ХСН, при аритмиях

II. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

1. Действующие 6-12 часов: каптоприл.

2. Действующие примерно 24 часа: лизиноприл, эналаприл, рамиприл, беназеприл, периндоприл, хинаприл.

3. Фармакологические эффекты. Влияние на постнагрузку (ОПСС), преднагрузку, давление в легочном круге, ЧСС и сердечный выброс. Влияние на процессы ремоделирования миокарда и смертность.

4. Терапевтическое применение: а) при хронической сердечной недостаточности, б) постинфарктном периоде для предупреждения гипертрофии миокарда.

III. Периферические вазодилататоры

1. Прямого миотропного действия:

а) венозные: изосорбида динитрат, молсидомин.

б) артериолярные: гидралазин, миноксидил;

в) смешанные: нитропруссид натрия

2. Блокаторы медленных кальциевых каналов - амлодипин, дилтиазем.

3. Адреноблокаторы: доксазозин,празозин - α-адреноблокаторы;карведилол – α, β-адреноблокатор.

4. Особенности фармакодинамики и применение

IV. Диуретики

V. Сердечные гликозиды (СГ)

1. Механизм влияния СГ на сократительную и биоэлектрическую функции сердца (силу и частоту сердечных сокращений, проводимость, возбудимость, автоматизм, биоэнергетику миокарда, вагусный тонус, чувствительность к симпатическим стимулам). Изменения ЭКГ под влиянием СГ.

2. Сущность терапевтического действия СГ при декомпенсации сердца (влияние на ударный и минутный объем крови, артериальное и венозное давление, скорость кровотока, диурез). Центральное действие СГ.

3. Препараты СГ

4.1. Быстрого и кратковременного действия – строфантин.

2. Средней продолжительности действия - дигоксин.

3. Длительного действия - дигитоксин.

5. Сравнительная фармакодинамика и фармакокинетика СГ - кардиотоническая активность, биодоступность, распределение, скорость наступления эффекта, продолжительность действия, кумуляция.

6. Побочное и токсическое действие СГ - аритмогенное действие, влияние на желудочно-кишечный тракт, нейротоксические эффекты, нарушения зрения. Лечение и профилактика интоксикации СГ (унитиол, калия хлорид, Na₂ЭДТА, противоаритмические средства).

7. Факторы, повышающие токсичность СГ - гипокалиемия, алкалоз, гипоксия, гиперкальциемия, гипомагниемия, гипотиреоидизм, гипонатриемия, лекарственные препараты - верапамил, хинидин, кортикостероиды, тиазидные и петлевые диуретики.

VI. Другие инотропные средства (кардиостимуляторы)

1. -Адреностимуляторы – допамин, добутамин, изопреналин.

2. Ингибиторы фосфодиэстеразы – веснаринон, амринон, препараты теофиллина (эуфиллин, теопек).

VII. Препараты с отрицательным инотропным действием,

применяемые при сердечной недостаточности

1. -адреноблокаторы – соталол, метопролол.

VIII. Метаболические средства, применяемые при сердечной недостаточности (инозин, пиридоксин, анаболические стероиды)