ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

351

деляемым). Палочки по лимфатическим сосудам достигают регионарных лимфатических узлов, в результате чего развивается лимфангиит и лимфаденит с гнойным распадом. Далее возбудитель инфекции гематогенно разносится по всему организму, приводя к развитию вторичных септических очагов в различных органах и тканях. Наиболее часто при сапе поражаются легкие, реже – ЦНС, мышцы и другие органы и ткани.

Клиника

Инкубационный период при сапе составляет 1-5 суток. Как правило, заболевание начинается остро с повышения температуры тела до высоких цифр и проявляется выраженным интоксикационным синдромом. В месте внедрения возбудителя образуется темно-красная папула, которая быстро превращается в пустулу. При генерализации инфекции появляются множественные пустулы, большая часть которых изъязвляется, а общее состояние больных резко ухудшается - лихорадка приобретает гектический характер, падает артериальное давление, возникает пневмония.

Хронический сап развивается постепенно, протекает в виде обострений и ремиссий. У больных отмечается лихорадка неправильного типа с выраженной интоксикацией, множественные пустулы, язвы, абсцессы в мышцах с образованием свищей, абсцедирующая пневмония. В некоторых случаях развивается кахексия и общий амилоидоз.

Диагностика

Влабораторной диагностике применяют выделение возбудителя и серологические реакции (РСК, РПГА). Для выделения возбудителя исследуют гнойное отделяемое язв, пунктата абсцессов, мокроту. Возможна постановка аллергической пробы с маллеином на 2-3 неделе заболевания.

Лечение

Влечении больных сапом применяют сульфаниламидные препараты.

Вчастности сульфатиазол 1 г внутрь 6 раз в сутки в течение 25-30 дней.

Профилактика

Основой профилактики является выявление и уничтожение живот-

ных, больных сапом, наблюдение за положительно реагирующими на маллеин. Больные люди подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар, причем необходимо соблюдение всех мер безопасности, как при особо опасных инфекциях. Предположительно инфицированным пациентам проводится экстренная профилактика сульфатиазолом (0,1 г/кг в сутки в течение 5 дней). При аварии в лаборатории, занимающейся изучением сапа, все лица, там работавшие, нуждаются в наблюдении в течение 21 суток. Специфическая профилактика не разработана.

1.5.10. Псевдотуберкулез

Определение

352

Псевдотуберкулез - острая инфекционная болезнь, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений, общей интоксикацией, поражением желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, печени и других органов, экзантемой, часто рецидивирующим и затяжным течением.

Этиология

Возбудитель псевдотуберкулеза - Yersinia pseudotuberculosis, относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersiniae. Псевдотуберкулезный микроб представляет собой полиморфную, не образующую спор грамотрицательную палочку, имеющую чаще овоидную форму. Факультативный анаэроб. Псевдотуберкулезный микроб растет на обычных и обедненных питательными веществами средах. Содержит соматический О- и жгутиковый Н-антиген. По различию в О-антигене выделяют 6 серологических вариантов псевдотуберкулезного микроба. Заболевание у человека чаще всего вызывают I, реже III и IV. При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин. У некоторых штаммов I и III вариантов обнаружена способность к продукции экзотоксинов. Одним из наиболее важных для эпидемиологии заболевания свойств возбудителя является его психрофильность, т.е. способность расти при низких температурах. Достаточно 2-3 часа инкубации покоящихся клеток при температуре 2-4 градуса, чтобы после перенесения их в условия комнатной температуры (20-23 градуса) началось бурное размножение бактерий с максимальным накоплением уже через 48 часов роста иерсиний в S - форме с сохранением всех характерных для этого вида культурных и биологических свойств. Псевдотуберкулезные бактерии могут хорошо размножаться при температуре холодильника +4 - +8ºС. Они весьма устойчивы к повторному замораживанию и оттаиванию, способны длительно существовать в почве, воде на различных пищевых продуктах, а в благоприятных условиях (при низких температурах и повышенной влажности) и размножаться. Возбудитель псевдотуберкулеза чувствителен к высыханию, воздействию солнечного света. При кипячении погибает через 10-30 сек. Растворы дезинфицирующих веществ (хлорамин, гипохлорид кальция и др.) убивают его в течение нескольких минут.

Эпидемиология

В естественных условиях псевдотуберкулезом болеют более 60 видов млекопитающих и 27 видов птиц. Основными носителями возбудителей в природе являются дикие грызуны, в частности полевые мыши, и, возможно, птицы. Выделяя иерсинии pseudotuberculosis во внешнюю среду с испражнениями и мочой, животные заражают при этом различные объекты внешней среды, в том числе пищевые продукты и воду. Более того, дикие грызуны, вступая в контакт с синантропными грызунами, особенно на окраинах населенных пунктов, заражают последних, в результате чего

353

формируются антропургические очаги, наиболее опасные в эпидемиологическом отношении.

Заражение человека чаще всего происходит через пищевые продукты, главным образом, употребляемые без термической обработки, а именно - овощные салаты. Не исключен и водный путь передачи, особенно там, где для питья используют стоячую и талую воды, в которой создается достаточная концентрация возбудителя. Заражение человека также может происходить при непосредственном контакте с дикими животными (зайцы, крысы), при снятии шкурки, разделке туши, употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса.

Роль человека как источника инфекции окончательно не определена. Отсутствие внутрибольничных заболеваний, а также последующих заболеваний в очагах, связанных с первым заболеванием, в результате бытового общения позволяет считать, что если контактное заражение и существует, то его роль в общей заболеваемости незначительна. Имеются сведения о передаче возбудителя в детских коллективах.

Чаще всего болеют лица в возрасте от 15 до 40 лет. Заболеваемость среди мужчин и женщин примерно одинакова.

Из эпидемиологических особенностей необходимо отметить, что заболеваемость в крупных городах и поселках городского типа в 3 и более раз выше, чем в сельской местности. Это объясняется, с одной стороны, более активным выявлением и лучшим качеством диагностики и, с другой стороны, наличием в городах больших возможностей для возникновения вспышки среди групп населения с общим питанием.

Заболеваемость псевдотуберкулезом проявляется в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев. Распространенные вспышки могут охватывать большое количество населения. Известны вспышки, во время которых болели 750-1000 человек. При локальных вспышках обычно поражается от нескольких десятков до 200-300 человек, причем могут заболевать до 30-50% членов того или иного коллектива, в котором наблюдалась вспышка инфекции. Вспышки могут быть обусловлены пищевым и водным факторами передачи инфекции.

Патогенез

Микробы проникающие в организм человека через рот и, преодолев желудочный барьер, попадают в тонкую кишку. Энтеральная фаза характеризуется воспалением слизистой оболочки кишки. Микробы проникают в лимфатические узлы тонкой и толстой кишки, обуславливают фазы лимфогенного заноса и регионарного лимфаденита. Возбудитель размножается и накапливается в лимфатических узлах, после чего развиваются бактериемия и паренхиматозная диффузия с заносом псевдотуберкулезных микробов в различные органы: печень, селезенка, лимфатические узлы, легкие, сердце и др. Токсины и продукты метаболизма микробов действуют на центральную нервную систему, вызывая функциональные изменения (по-

354

вышается температура, возникает головная боль, миалгии, нарушение сна, аппетита и др.) Определенное значение имеет аллергический компонент. В фазе максимального иммунологического напряжения происходит освобождение организма от возбудителя.

Клиника

Псевдотуберкулез человека характеризуется полиморфизмом клинических признаков и выраженной цикличностью с преимущественным поражением ЖКТ, печени, опорно-двигательного аппарата.

В течении заболевания выделяются следующие периоды: инкубационный, начальный, высыпаний, ремиссии, рецидивов и обострений, реконвалесценции. В типичных случаях проявляются все периоды заболевания, однако нередко некоторые из них могут выпадать или протекать стерто.

Инкубационный период при псевдотуберкулезе продолжается от 3 до 18 дней, в среднем 8-10 дней. Продромальные симптомы, как правило, отсутствуют, иногда за 1-2 дня до начала болезни отмечаются недомогание, понижение аппетита, озноб, головная боль.

Заболевание чаще всего начинается остро (87%, реже подостро -11%) и постепенно (2%). Появляется озноб, головная боль, недомогание, боли в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, кашель, катаральные явления, повышение температуры. Вышеуказанная симптоматика является общеинфекционным признаком, свидетельствующим об интоксикации организма. Вместе с тем уже и в этот период у части больных могут быть обнаружены симптомы локальных поражений, которые проявляются вовлечением в патологический процесс ЖКТ и опорно-двигательного аппарата (боли в животе различной локализации, тошнота, рвота, понос, боли в суставах рук и ног). Средняя продолжительность начального периода 1-3 дня.

Период высыпаний (разгара) болезни характеризуется максимальным развитием симптомов начального периода и появлением новых признаков органного поражения. Лихорадка чаще носит ремиттирующий или волнообразный характер. У 8-12% больных температура может быть субфебрильной. Продолжительность лихорадочного периода в среднем 5-8 дней.

Важнейшим симптомом этого периода является сыпь, встречающаяся в 80-85% случаев. Она появляется на гиперемированном или нормальном фоне кожи, чаще всего на 2-3 день болезни, в единичных случаях после 4-го дня. Сыпь располагается на боковых поверхностях грудной клетки, в области плечевого пояса, на шее, сгибательных поверхностях рук, животе, бедрах, сгущаясь в естественных складках кожи, вокруг крупных суставов. Часто наблюдается гиперемия и отечность кистей и стоп - симптомы "перчаток" и "носков", и в области шеи - "капюшона" (рис. 19, 20).

У большинства больных сыпь обильная, розовая, мелкоточечная, реже она носит характер папулезной, пятнистой и эритематозной, иногда - геморрагической, свидетельствуя о поражении капиллярной стенки. Мел-

355

коточечная сыпь исчезает через 2-3 дня, геморрагическая - через 5-6 дней. В 22-26% случаев псевдотуберкулеза после исчезновения сыпи появляется шелушение кожи. Оно бывает крупнопластинчатым, реже отрубевидным или мелкопластинчатым, локализуется на коже ладоней, подошв, груди, живота (рис. 21).

При осмотре больных обращает внимание гиперемия лица, шеи, конъюнктив, инъекция сосудов склер, гиперемия зева. Характерен белый дермографизм. На слизистой оболочке мягкого неба появляется точечная или пятнистая энантема иногда с геморрагическими элементами. Симптомы катара верхних дыхательных путей (кашель, боли и неприятные ощущения в носоглотке, гиперемия слизистой оболочки зева) исчезают через

4-6 дней.

Поражение ЖКТ в период разгара болезни является ведущим и может проявиться клинически в виде острого гастрита, энтерита, гастроэнтерита. Однако чаще всего в виде терминального илеита, основным ведущим признаком которого являются боли ноющего характера в илеоцекальной области.

При пальпации живота в илеоцекальной области отмечается болезненность и урчание. В тяжелых случаях могут пальпироваться мезентериальные лимфатические узлы и определяться напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У таких больных нередко диагностируется острый аппендицит.

Поражение суставов отмечается более чем у половины больных. В 55-60% случаев наблюдается артралгии, имеющие мигрирующий характер, возникающие то в одном, то в другом суставе. Кроме артралгий, у 5-12% больных может развиваться острый полиартрит (резкая болезненность и сглаженность конфигураций, ограничение подвижности суставов верхних

инижних конечностей). В этом периоде почти у половины больных отмечается поражение печени. Больные жалуются на боли в правом подреберье

ив эпигастральной области, потерю аппетита, желтушное окрашивание кожи и склер, иногда рвоту. Появляется потемнение мочи, ахоличный кал, уробилинурия, гипербилирубинемия, повышенная активность трансаминаз, увеличение размеров печени. Желтуха длится 7-10 дней и с улучшением общего состояния больных постепенно проходит.

Вследствие интоксикации имеет место и поражение сердечнососудистой системы. Больные жалуются на неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение. Отмечается относительная брадикардия, приглушение сердечных тонов, гипотония, реже - нарушение ритма и систолический шум на верхушке.

Периферическая кровь характеризуется умеренным лейкоцитозом, нейтрофилезом с палочкоядерным сдвигом, ускорением СОЭ. Продолжительность этого периода 3-4 дня.

356

Период ремиссии наступает после исчезновения сыпи и нормализации температуры, сопровождается постепенным исчезновением локальных симптомов. Почти у половины больных период ремиссии совпадает с периодом реконвалесценции. У больных после периода ремиссии или на фоне еще не закончившегося периода разгара вновь наступает ухудшение, которое соответствует периоду рецидивов или обострений. Продолжительность периода ремиссии от 3 до 30 дней.

Период рецидивов и обострений характеризуется активацией локальных поражений, а симптомы общей интоксикации и лихорадки менее выражены. Клинические признаки этого периода соответствуют таковым периода высыпания, но только менее выражены. Чаще всего наблюдается поражение ЖКТ, реже - печени и суставов. Рецидивы могут повторяться.

Период реконвалесценции может наступать после любого из предыдущих периодов. Температура тела снижается до нормальной или субфебрильной, самочувствие больного улучшается, исчезают симптомы общей интоксикации, восстанавливается аппетит. Признаки локальных поражений постепенно исчезают и наступает выздоровление. Возможны повторные заболевания.

Диагностика

В лабораторной диагностике применяется бактериологический метод, при котором материалом для исследования являются кровь, фекалии и рвотные массы. У больных с подозрением на псевдотуберкулез при операции проводится бактериологическое исследование удаленного червеобразного отростка и мезентериальных лимфатических узлов.

Серологическая диагностика основана на применении РА, РНГА, ИФА. Достоверным диагностическим критерием при использовании данных методов является четырехкратное нарастание титра специфических антител в динамике заболевания при исследовании парных сывороток. Применяются современные методы: иммуноблотинг и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Эти методы значительно увеличивают вероятность правильного лабораторного диагноза уже при первом обследовании больного.

Лечение

Основные задачи при лечении больных псевдотуберкулезом:

1) купирование острых проявлений 2) устранение патологических изменений, возникших в различных органах в течение болезни; 3) профилактика обострений и рецидивов; 4) эрадикация возбудителя.

Препаратом выбора в этиотропной терапии иерсиниозов является левомицетин, который используется по 2 г в сутки в течение 7-14 дней.

Из других антибиотиков возможно применение фторхинолонов (ципрофлоксацин по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки внутривенно капельно).

357

При выраженности аллергического и, в частности, артралгического компонента рекомендуются десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, дипразин, супрастин, диазолин, этизин и др).

При желтушной форме псевдотуберкулеза больные нуждаются в строгом постельном режиме до отчетливого исчезновения желтухи и интоксикации. Целесообразно назначать щелочные минеральные воды, фруктовые соки, витамины. В начальном периоде заболевания рекомендуются препараты, снижающие тонус симпатической нервной системы: аминазин по 0:025 г 3 раз в день, пахикарпин по 0,05 г 2-3 раза в день, бензогексоний по 0,1 г 3 раза в день, пентамин 1 мл 5% р-ра 1 раз в день, эрготамин 0,001х3 раза в день.

Профилактика

Профилактика главным образом заключается в борьбе с источником и резервуаром инфекции - грызунами. Проводится сан. надзор за питанием, водоснабжением, хранением пищевых продуктов. Специфическая профилактика не разработана.

1.5.11.Сепсис

Внастоящее время обще принятым является то, что сепсис может представлять собой нозологическую форму или осложнение тяжелой инфекции. Обязательным компонентом сепсиса является генерализованная воспалительная реакция, возникающая в ответ на клинически или бактериологически доказанную инфекцию. Наличие генерализованной воспалительной реакции подтверждается, если имеется два или более из ниже сле-

дующих симптомов:

температура тела выше 38oC или ниже 36oC;тахикардия более 90 уд/мин;

тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления

СО2 в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.;

число лейкоцитов в периферической крови более 12x109/л или менее 4x109/л или число незрелых форм более 10%.

Чаще всего сепсис развивается у пациентов с пневмониями, с инфекционными поражениями кожи и мягких тканей, органов брюшной полости (кишечник, желче-выводящие пути и др.). Основными возбудителями сепсиса являются бактерии, реже сепсис может быть вызван вирусами, риккетсиями, грибами и паразитами. Из грамположительных микроорганиз-

мов наиболее часто сепсис вызывают S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., S.pneumoniae. Среди грамотрицательных палочек основными являют-

ся E.coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. Локализация очага инфекции по-

зволяет определить спектр наиболее вероятных возбудителей (табл. 74). Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериального лечения, т.к. результаты

358

этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической. Адекватной микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии (рис. 22).

Необходимо соблюдение строгих требований к правильному забору материала и использование современных микробиологических методик, что позволяет достигать выделения возбудителя из крови у больных сепсисом в 80–90% случаев. При выделении типичных для сепсиса патогенов,

таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы, для постановки диагноза достаточно одной положительной гемокультуры. Однако при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуются две положительные гемокультуры. Современные автоматические методы исследования гемокультуры (например, Bactec/Alert system) позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6–8 ч инкубации (до 24 ч), что позволяет еще через 24–48 ч получить точную идентификацию возбудителя.

Необходимо отметить, что несмотря на появление в последние годы большого количества высокоэффективных антибиотиков, летальность при сепсисе остается высокой, достигая при тяжелых формах и септическом шоке 80–90%. Это связано с изменением качественного состава возбудителей сепсиса, увеличением выделения мультирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов, а также более тяжелым контингентом больных

встационаре в результате значительного прогресса в лечении ранее фатальных заболеваний (оптимизация хирургической и реанимационной техники, прогресс в трансплантологии, современные химиотерапевтические методы терапии в гематологии и онкологии, больных СПИД). В этой связи

внастоящее время важным является оптимизация лечения сепсиса, что в первую очередь определяется уточнением и переоценкой места антибактериальных препаратов широкого спектра активности с учетом современных тенденций антибиотикорезистентности госпитальной микрофлоры.

359

Важно подчеркнуть, что при тяжелом сепсисе возникают признаки полиорганной дисфункции, которые при неэффективном лечении нарастают и сопровождаются декомпенсацией. В результате декомпенсации функции органов развивается септический шок, который формально отличается от тяжелого сепсиса гипотензией, однако представляет собой полиорганную недостаточность, в основе которой лежит тяжелое распространенное поражение капилляров и связанные с этим грубые метаболические нарушения (Страчунский Л.С, Белоусов Ю.Б, Козлов С.Н., 2000).

Полиорганная недостаточность у больных сепсисом является основной причиной, приводящей к смерти. Патогенез полиорганной недостаточности является комплексным и до настоящего времени остается недостаточно изученным.

Главными патогенетическими событиями в развитии полиорганной недостаточности являются: высокая концентрация эндотоксина грамотрицательных бактерий (липополисахарида) или продукция токсина септического шока грамположительными бактериями; активация каскадных систем: свертывания, противосвертывания, калликреин-кининовой, комплемента; активация макрофагов с продукцией провоспалительных цитокинов, активацией клеток-мишеней и высоким метаболическим напряжением; повреждение эндотелия сосудов с характерными поражениями органов, формированием клинико-лабораторных признаков полиорганной недостаточности (артериальная гипотензия, респираторный дистресс-синдром и др.).

Временной интервал забора крови

Забирается до назначения антибиотиков. При назначенной антибактериальной терапии по возможности антибиотики следует отменить как минимум на 24 ч, после чего осуществить забор крови. При невозможности отмены антибиотиков кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата.

360

Рис. 22. Правила забора материала для микробиологической диагностики сепсиса

Лечение полиорганной недостаточности до настоящего времени остается недостаточно разработанным, хотя определенные успехи в этом направлении имеются.

Важнейшими проблемами являются: выбор антибиотиков, подходящих по спектру, с быстрым бактерицидным действием, не способных вызывать образование филаментарных форм микроорганизмов с последующим выделением в кровь эндотоксина грамотрицательных бактерий. Адекватное применение методов оптимизации или временного замещения функции пораженных органов: инотропной и вентиляционной поддержки, инфузионной терапии, продленной гемофильтрации.

Влечении больных сепсисом большое значение имеет выделение возбудителя заболевания и определение его чувствительности к антибиотикам. При выделении из крови этиологически значимого микроорганизма появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувствительности, что существенно повышает процент успеха лечения (табл. 75). Однако достаточно часто врачи сталкиваются с ситуациями, когда приходится проводить этиотропную терапию эмпирически.

Всвязи с этим, как правило, в лечении больных используется несколько антибиотиков, спектр активности которых включает воздействие на предполагаемого возбудителя, подавляя активность как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов.