ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

341

Впроцессе лечения антибиотиками в первые дни (обычно через 2 часа после первого введения антибиотиков) возможно развитие реакции Яриша-Герксгеймера, обусловленной, по-видимому, поступлением в кровоток большого количества продуктов распада боррелий. Она проявляется лихорадкой, ознобом, миалгиями, головной болью, тахикардией, учащением дыхания, снижением артериального давления и лейкоцитозом. Геркс- геймера-подобные реакции могут возникать также и на 4-й неделе специфической терапии по необъяснимым причинам. В этом случае можно уменьшить дозу препарата или прервать лечение на несколько дней, а затем возобновить его с низкой дозы на фоне инфузионной и симптоматической терапии.

Разработаны альтернативные программы антибактериальной тера-

пии.

1. Пульс-терапия - парентеральное назначение высоких доз антибиотика в течение 2-3 дней в неделю.

2. Комбинированная терапия - одновременное назначение двух и более антибиотиков.

При персистирующей инфекции показаны: - длительная антибактериальная терапия;

- высокие дозы, использование различных антибактериальных средств и методов их назначения;

- применение комбинированной или пульс-терапии; - синовэктомия;

- обнаружение и лечение сопутствующих заболеваний; - психиатрическая и психометрическая экспертиза;

- использование антидепрессантов, анальгетиков, миорелаксантов, иммуномодуляторов (йодантипирин по 0,2 г 2 раза в день, в течение 10 дней).

Вкачестве вспомогательной реабилитационной терапии всем больным рекомендуются:

- ежедневный прием ацидофильных препаратов; - мультивитамины; - исключение алкоголя, кофе;

- физиотерапевтические методы (массаж, индивидуальные программы физической нагрузки с использованием тренажеров, мероприятия по коррекции веса и т.д.).

Больные с признаками поражения нервной системы при болезни Лайма как в I, так и во II стадии подлежат обязательной госпитализации, которая необходима как для правильной диагностики (требующей в ряде случаев люмбальной пункции и исследования состава спинномозговой жидкости), так и для обеспечения соответствующего режима и лечения.

342

Применение антибиотикотерапии на ранних стадиях заболевания позволяет предотвратить или значительно ослабить развитие неврологических осложнений.

При изолированном поражении лицевого нерва и нормальной спинномозговой жидкости рекомендуется: тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки; или доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки; или миноциклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки - в течение 21-30 сут. Беременным и кормящим, детям до 8 лет и при аллергии к тетрациклинам - амоксициллин, 500 мг внутрь 3 раза в сутки (детям 20 мг/кг/сут), и пробеницид (ингибирует почечную экскрецию пенициллинов) 500 мг внутрь до 3-х раз в сутки в течение 21-30 сут.

При аллергии к пенициллинам применяют эритромицин, 250 мг внутрь 4 раза в сутки (детям - 30 мг/кг/сут) в течение 21-30 сут.

При изменениях в спинномозговой жидкости, полирадикулопатии, менингитах или паренхиматозном поражении ЦНС вводят большие дозы пенициллинов парентерально. Бензилпенициллин 20-24 млн МЕ/сут внутривенно (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч) в течение 2-3 нед; или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки (детям - 75-100 мг/кг/сут) или цефотаксим, 2 г в/в 3 раза в сутки в течение 14 сут.

При аллергии к пенициллинам - хлорамфеникол (левомицетин), 250 мг в/в 4 раза в сутки в течение 14 сут.

Профилактика

Профилактика включает в себя неспецифические (борьба с клещами, индивидуальное применение акарицидов, ношение защитной одежды) и специфические (вакцинопрофилактика) методы. Не менее важным является проведение постконтактной экстренной антибиотикопрофилактики.

Для активной иммунизации в США используются 2 моновалентные рекомбинантные вакцины фирм Smith Kline Beecham и Pasteur Merieux Connaught. В ряде стран Европы проходит клиническое испытание пентавалентная вакцина на основе рекомбинантного поверхностного белка

OspC.

Антибиотикопрофилактика в странах Северной Америки считается неоправданной, в связи с тем, что риск заражения при присасывании клещей I.damini сравнительно мал в первые 48, т.к. возбудитель не присутствует в слюнных железах клещей.

В странах Европы и Азии наблюдается совершенно иная ситуация, в зоне циркуляции клещей I.persulcatus заражение происходит у 80-90% пострадавших в первые сутки присасывания клеща. Антибиотики для профилактики клещевого боррелиоза назначаются в возможно более ранние сроки, но только при положительном результате исследования на боррелий, т.к. только 20% клещей являются переносчиками заболевания.

Профилактическое назначение антибиотиков проводится до 5 дня от момента присасывания клеща по одной из следующих схем:

343

1.Ретарпен 2,4 млн ед в/м однократно;

2.Амоксиклав 0,375 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней;

3.Доксициклин 0,1 х 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Проведение антибиотикопрофилактики позволяет предупредить развитие острых манифестных форм. Только у 5% лиц назначение антибиотиков оказывается неэффективным.

1.5.6. Мелиоидоз

Определение

Мелиоидоз (ложный сап) - острая инфекционная болезнь, протекающая в виде септикопиемии с образованием множественных абсцессов в различных органах, или в виде относительно доброкачественных легочных форм.

Этиология

Возбудитель - Pseudomonas pseiidomallei (бацилла Уитмора). Представляет собой грамотрицательную, биполярно окрашивающуюся палочку длиной 2-6 мкм и шириной 0,5-1 мкм. Аэроб имеет жгутики, подвижен, хорошо растет на питательных средах. Возбудитель длительно сохраняется во внешней среде. Во влажной среде выживает до 30 дней, в гниющих материалах - 24 дня, в воде - до месяца и более. Погибает при нагревании и под воздействием дезинфицирующих средств.

В зависимости от реакции агглютинации с сыворотками выделяют два антигенных типа возбудителя: тип I (азиатский), распространенный повсеместно, включая Австралию, и тип II (австралийский), распространенный преимущественно в Австралии. Оба антигенных варианта являются патогенными для человека.

Эпидемиология

Мелиоидоз эндемичен для стран Юго-Восточной Азии и Северной Австралии, где он наблюдается у человека и животных. У 7-10% взрослого населения этих районов обнаруживают антитела к возбудителю мелиоидоза. В эндемичных по мелиоидозу регионах основным резервуаром возбудителя в природе являются почва и вода, загрязненные выделениями инфицированных животных. Мелиоидозная инфекция регистрируется у многих грызунов, а также у ряда домашних животных, среди которых встречаются крупные эпизоотии.

Чаще всего инфицирование Pseudomonas pseiidomallei происходит контактным путем при повреждении кожных покровов. Меньшее эпидемиологическое значение имеет пищевой и воздушно-пылевой пути инфицирования. Трансмиссивная передача доказана в эксперименте при укусах блох и комаров.

Патогенез

344

Попав через микротравмы кожи, слизистых желудочно-кишечного или респираторного трактов, возбудитель лимфогенно заносится в регионарные лимфатические узлы, где происходит его размножение. Далее бациллы попадают в кровь и гематогенно разносятся по всему организму, оседая в различных органах и тканях. В пораженных органах происходит формирование множества вторичных очагов с казеозным распадом в центре и последующим абсцедированием.

Следует отметить, что тяжелое течение заболевания септического характера отмечается, как правило, лишь у резко ослабленных лиц. При хорошей реактивности макроорганизма патологический процесс ограничивается поражением только легочной ткани, без формирования вторичных очагов инфекции.

Клиника

Выделяют следующие основные клинические формы: 1) септическая (острая, подострая, хроническая); 2) легочная (инфильтративная, абсцедирующая); 3) рецидивирующая; 4) латентная. Септическая форма начинается внезапно с высокой лихорадки, сопровождающейся ознобом, головной болью, появления одышки. Возможно течение данной формы, как правило у иммуноскомпрометированных лиц, в виде инфекционно-токсического шока. Одновременно с клиникой шока может возникнуть фарингит, пустулезная экзантема, жидкий водянистый стул, гнойные артриты, менингит. В легких при рентгенографии выявляются узелковые затемнения диаметром около 10 мм, склонные к образованию крупных инфильтративных теней. Приведенные клинические проявления болезни практически не поддаются лечению.

Иногда первичный очаг инфекции возникаект в легких, из которых возбудитель гематогенно распространяется по всему организму. При этом больных беспокоит озноб, кашель, боли в груди плеврального характера. В легких процесс чаще локализуется в верхних долях, причем при объективном осмотре выявляется притупление перкуторного звука, над пораженными отделами выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

При подострых и хронических формах заболевания отмечается длительное течение, сопровождающееся образованием абсцессов в различных органах и тканях. При этих формах могут наблюдаются ремиссии, но без этиотропного лечения болезнь заканчивается летальным исходом в течение месяца (подострые формы) или нескольких месяцев (хронические формы).

Диагностика

При лабораторной диагностике применяют бактериологические методы выделения возбудителя из крови, гноя абсцессов, мокроты. Кроме того, используют серологические реакции. Наиболее часто применяется РСК со специфическим антигеном. Диагностическим считается титре 1:8 и выше. При отрицательной РСК также возможен мелиоидоз, поэтому необхо-

345

дима постановка реакции гемагглютинации, которая довольно рано становится положительной в титрах 1:16-1:64.

Лечение

Используется длительная этиотроппая терапия. Наиболее эффективными являются цефтазидим, тетрациклины, хлорамфеникол и триметоприм/сульфаметоксазол (табл. 71). Антибиотики следует вводить парентерально.

До разработки методов этиотропной терапии смертность при септических формах была около 100%. В настоящее время при проведении лечения летальность снизилась до 50%. Другие формы мелиоидоза более благоприятны по исходу. Отдаленные рецидивы наблюдаются приблизительно у каждого пятого, перенесшего мелиоидоз.

Профилактика

Основное значение в профилактике отводится борьбе с мелиоидозом животных, употреблению термически обработанной пищи и воды из централизованных водоисточников. Специфическая профилактика не разработана.

1.5.7. Клещевой возвратный тиф

Определение

Клещевой возвратный тиф - острое инфекционное заболевание из группы природно-антропоургических зоонозов с трансмиссивным механизмом передачи, проявляющееся лихорадочными приступами.

Этиология

Возбудители клещевого возвратного тифа относятся к роду Borrelia. Известно около 30 видов боррелий, причем большая половина из них патогенна для человека. Размер боррелий вариабилен, причем длина колеблется от 8 до 50 мкм, толщина - от 0,25 до 0,4 мкм. Характерной морфологической особенностью является наличие крупных завитков, как правило от 4 до 12, с глубиной завитка до 1,5 мкм. При окраске по РомановскомуГимзе возбудитель приобретает фиолетовый цвет. Размножение боррелий происходит путем поперечного деления. На питательных средах возбудитель практически не культивируется, во внешней среде неустойчив.

Эпидемиология

Клещевой возвратный тиф является эндемической инфекцией для большинства районов с умеренным, субтропическим и тропическим климатом. Инфекция распространена на всех континентах, кроме Австралии и Антарктиды. Заболевание относится к группе природноантропоургических зоонозов.

Патогенез

С места внедрения в макроорганизм боррелии разносятся с кровью в различные органы, где происходит их размножение. При повторном выхо-

Диагностика

Основным лабораторным методом исследования, подтверждающим диагноз клещевого возвратного тифа, является микроскопическое изучение окрашенных по Романовскому-Гимзе мазков и толстой капли крови больных. В связи с тем, что зависимости присутствия возбудителя в крови от температуры тела больного при данной инфекции не существует, то кровь

348

можно забирать каждые 4-6 часов два - три раза в сутки. Если данный метод дает отрицательный результат, то рекомендуется 0,1-1 мл крови больного ввести подкожно или внутрибрюшинно лабораторному животным (например, морской свинке). Через 1-5 дней в крови лабораторного животного появится большое количество боррелий, которых можно будет обнаружить путем окраски биоматериала по Романовскому-Гимзе. Возможна постановка серологических реакций в парных сыворотках (непрямая иммунофлюоресценция, ИФА).

Лечение

Боррелии чувствительны к широкому спектру антибактериальных препаратов. Чаще всего в лечении больных клещевым возвратным тифом применяют препараты тетрациклинового ряда и пенициллины (табл. 72). Необходимо отметить, что заболевание хорошо поддается антибактериальной терапии.

Таблица 72 Антибиотикотерапия при клещевом возвратном тифе

Профилактика

Основное значение в профилактике отводится борьбе с клещами, индивидуальному применению акарицидов и ношению защитной одежды. Специфическая профилактика не разработана

1.5.8. Тиф возвратный вшивый

Определение

Тиф возвратный вшивый - острая инфекционная болезнь, вызываемая спирохетами; характеризуется приступообразной лихорадкой, общеинтоксикационным синдромом, увеличением печени и селезенки.

Этиология

Возбудителем вшивого (европейского) возвратного тифа является спирохета Borrelia recurrentis Obermeieri. В последние годы были открыты другие виды боррелий (В. Вerbera, В. Carteri), которые передаются вшами и вызывают аналогичные заболевания.

349

Borrelia recurrentis Obermeieri представляет собой подвижный микроорганизм с 4-6 завитками, длиной 10-20 мкм. Для обнаружения возбудителя используют окраску по Романовскому-Гимзе. Он неплохо растет на питательных средах, хорошо размножается в культуре тканей ряда лабораторных животных и на развивающихся куриных эмбрионах. Боррелия чувствительна к пенициллину, тетрациклинам, левомицетину и макролидам.

Эпидемиология

Резервуаром и источником инфекции является больной человек. Переносчиками служат платяные вши, которые могут передавать инфекцию через 5 дней после заражения.

Патогенез

После попадания возбудителя в организм человека происходит его поглощение макрофагами, в которых он способен не только выживать, но и размножаться. После выхода боррелий из клеток системы иммунитета происходит их разрушение с образованием ряда токсических соединений, которые обуславливают такие патологические процессы в макроорганизме как некротические, а также эмболии и кровоизлияния, сопровождающиеся интоксикационным синдромом.

Клиника

Продолжительность инкубационного периода составляет от 5 до 15 дней (чаще около 7 дней).

Заболевание, как правило, начинается остро c потрясающего озноба, сменяющегося чувством жара, обычно в первую половину дня. Лихорадка уже с 1-го дня болезни достигает 39°С и выше. У части больных на высоте лихорадочной волны появляются менингеальные симптомы (ригидность мышц шеи, симптомы Кернига и другие) и/или экзантема (розеолезная, папулезная, петехиальная, кореили скарлатиноподобная). Если сыпь возникает в безлихорадочный период, то она имеет уртикарный характер. Довольно часто развивается тромбогеморрагический синдром, проявляющийся носовыми и маточными кровотечениями, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровохарканьем, микро- и макрогематурией, что связано с тромбоцитопенией, поражением печени и эндотелиальной выстилки сосудов. При этом начинает увеличиваться селезенка. Возникающая болезненность в области селезенки обусловлена ее инфарктами или периспленитом.

Заболевание течет с несколькими лихорадочными волнами. Длительность первого приступа лихорадки составляет 4-6 дней. Период апирексии продолжается около недели, после чего, как правило возникает новая лихорадочная волна.

Диагностика

Лабораторно диагноз подтверждается обнаружением спирохет Обермейера в крови (окраска по Романовскому-Гимзе).

Лечение

350

Также как и при клещевом возвратном тифе в лечении больных основными препаратами являются тетрациклины и пенициллин (табл. 73). Эффективность антибактериальной терапии высокая.

Профилактика

Основой профилактики является борьба с завшивленностью населения, ранняя изоляция и госпитализация больных. Специфическая профилактика не разработана.

1.5.9. Сап

Определение

Сап - острое инфекционное заболевание из группы антропургических зоонозов, характеризующееся септическим течением.

Этиология

Возбудителем заболевания является грамотрицательная бескапсуль-

ная палочка - Burkholderia mallei, длиной 2-4 мкм, шириной 0,5-1 мкм. Burkholderia mallei спор не образует, жгутиков не имеет, довольно хорошо растет даже обедненных питательных средах. Возбудитель относительно долго сохраняется во внешней среде (вода, почва), до 1-1,5 мес.

При нагревании и воздействии различных дезинфицирующих средств погибает в течение 10-20 минут. Burkholderia mallei чувствителен к стрептомицину, антибиотикам тетрациклиновой группы и некоторым сульфаниламидам (норсульфазол).

Эпидемиология

Инфекция встречается в некоторых странах Африки, Азии, и Южной Америки. Источником инфекции являются домашние животные (лошадь, мул, верблюд и другие). Механизм передачи – аэрогенный, контактный.

Патогенез

Возбудитель сапа попадает в организ человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. На месте внедрения Burkholderia mallei обычно образуется гранулема (сапный узелок), подвергающиеся с течением времени распаду (возникает сапная язва с гнойно-слизистым от-