ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

271

кой консистенции с множеством поверхностно расположенных сосудов, дольчатой (сосочковой) поверхностью, легко кровоточащей, без тенденции к самостоятельному разрешению в течение длительного времени.

Шанкриформная пиодермия. Встречается у лиц различного возраста и пола в области гениталий или экстрагенитально. Элементы чаще единичные, в области вскрывшегося пузырька образуется безболезненная эрозия или язва до лесного ореха в диаметре, правильных очертаний, с приподнятыми краями, уплотненным основанием и геморрагической коркой. При снятии корки обнажается ровное дно красноватого цвета, покрытое скудным гнойным отделяемым. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, подвижные, безболезненные.

Гангренозная пиодермия (язвенный дерматит). Выявляются при-

знаки аллергического васкулита с сенсибилизирующей ролью различных микроорганизмов. Сочетается с системными заболеваниями (язвенный колит, лейкоз и др.). Обширные язвенные поверхности с неровными подрытыми краями и нависающими обрывками эпидермиса, приподнятыми валикообразными краями и периферической зоной гиперемии. Дно покрыто сочными кровоточащими грануляциями и гнойно-кровянистым отделяемым с неприятным гнилостным запахом. Язвы имеют тенденцию к периферическому росту и рубцеванию. Очаги чаще располагаются на нижних конечностях, могут быть на туловище, верхних конечностях, лице. Заболевание рецидивирует, прогноз зависит от эффективности лечения системного заболевания.

Вегетирующая пиодермия Аллопо (стафилококковый пустулез с вегетацией). На месте вскрывшихся пустул развиваются бородавчатые вегетации с гнойным отделяемым и корками. Очаги имеют тенденцию к слиянию и образованию крупных очерченных бляшек с эритематозным венчиком. Локализация: волосистая часть головы, лоб, губы, подмышечные впадины, гениталии, слизистая щек и носа. Прогноз благоприятен при рациональном лечении.

Акне келоид (сосочковый дерматит головы). Болеют мужчины.

Поражается кожа затылка и задняя поверхность шеи. Мелкие, плотные, болезненные узелки сливаются и образуют плотные бляшки бледнорозового цвета с наличием борозд и “сосочковых” разрастаний. Волосы по периферии бляшек имеют вид пучков, удаляемых с трудом.

Течение длительное, заканчивается склерозированием очагов (склерозирующий фолликулит затылка).

Акне фульминанс (молниеносная угревая сыпь; акне конглобата и септицемия). Встречается преимущественно у мужчин 16-20 лет. Начинается с внезапного появления на спине, груди, плечах и шее (лицо не вовлекается) множественных болезненных изъязвленных узелков с гнойным и геморрагическим отделяемым и разбросанных пустул на эритематозном фоне без комедонов, с образованием рубцов, нередко келоидных. Выраже-

272

ны суставной синдром (боли в коленных и плечевых суставах), лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, боли в животе, возможна рвота.

Рубцующийся (декальвирующий) фолликулит. Гнойное воспаление волосяных фолликулов вызывающее стойкую рубцовую алопецию (очаги до 2—3 см в диаметре неправильных очертаний) в височных и теменной областях, редко в подмышечных впадинах и в области лобка. Характеризуется длительным, вялым течением. Встречается у мужчин, юношей, детей.

Пустулезный и атрофический дерматит (фолликулит) голеней

(сикоз голеней). У лиц обоего пола (14-32 лет) на голенях появляются множественные сикозиформные фолликулярные пустулы, узелки с воспалительным венчиком, которые в течение нескольких дней вскрываются и покрываются корками, имеют тенденцию к слиянию. В течение месяца на местах элементов формируются атрофические рубцы. Прогноз благоприятный, однако, возможно развитие элефантиаза нижних конечностей.

Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гофмана. В теменной и затылочной областях образуются мягкие флюктуирующие припухлости, тяжи-валики, имеющие тенденцию к слиянию и образованию глубоких подрывающих карманов, ходов. Кожа над очагами истончена, напряжена, лишена волос, с наличием изъязвлений, фистулезных ходов, из которых при надавливании выделяется гной. Течение длительное, заканчивается выздоровлением.

Бластомикозоподобная пиодермия. Заболевание начинается с по-

явления на конечностях пузырьков, пустул, папул, узлов, которые сливаются и образуют язвы синюшно-красного цвета с подрытыми инфильтрированными краями и сосочковыми разрастаниями на дне. По периферии язв наблюдаются изолированные пустулы, абсцессы, напоминающие поражения при бластомикозе. Гистологически выражены псевдоэпителиоматозные разрастания.

Пиодермия лица. Встречается у молодых женщин (20-35 лет) и напоминает акне конглобата без комедонов. Локализуется в области лица. Характерны резкие границы очагов. Отличается быстрым началом и прогрессированием. Течение заболевания до года, сопровождается ипохондрическим состоянием.

Пиодермия, подобная колликвативному туберкулезу. На щеках,

реже на шее образуются узлы фиолетового цвета, спаянные с кожей, которые размягчаются, вскрываются, образуя мешковидные полости, быстро разрешающиеся (1-2 недели) с образованием рубчика.

Вегетирующий пиостоматит. Пустулез слизистой оболочки рта с образованием множественных язв и вегетаций с папилломатозом. Возможны желудочно-кишечные расстройства.

Гангрена полового члена и мошонки Фурнье. Заболевание начина-

ется внезапно с повышения температуры до 38-390С, отека полового члена и мошонки, лихорадки. Через 1-2 недели развивается некроз тканей мо-

273

шонки и полового члена с их последующей деструкцией в течение 2-3 недель. Яички в процесс не вовлекаются. При своевременно начатом лечении очаги некроза регрессируют. У женщин возможно поражение малых половых губ, области клитора, промежности, лобка, бедер.

1.4.17.5. Пиоаллергиды

Определение

Вторичные высыпания, которые появляются на кожных покровах в результате сенсибилизации организма к пиококкам. Наблюдаются чаще при длительном течении стрептодермий, глубоких пиодермиях, назначении нерациональной наружной терапии (примочки с фурациллином, мазевые повязки и др.), некоторых иммуностимулирующих препаратов.

Клиника

Вторичные высыпания при обострениях пиодермии проявляются чаще всего в виде распространенных симметричных пятнистых (розеолезных) или мелко-папулезных (фолликулярных) высыпаний, значительно отдаленных от основных очагов поражения. Нередко высыпания могут быть везикулярного или уртикарного характера. На ладонях и подошвенных поверхностях стоп пиоаллергиды проявляются пузырьками и пузырями с плотной покрышкой и напоминают явления дисгидроза при экземе и микозах стоп. В некоторых случаях обильное высыпание пиоаллергидов сопровождается повышением температуры тела и другими легкими общетоксическими реакциями. Регресс элементов происходит обычно в течение 2-х недель путем отпадения мелких корочек и шелушения, не оставляющих следов.

Диагностика

Проводят дифференциальный диагноз с инфекционными экзантемами, аллергическим дерматитом, токсидермией, красным плоским лишаем, многоформной экссудативной эритемой.

Лечение

Отмена местного средства, применявшегося на очаг пиодермии, которое могло спровоцировать появление аллергидов. Проводится гипосенсибилизация (препараты кальция, антигистаминные средства). При температурной реакции назначаются антибиотики. Местно (на участки высыпаний): индифферентные болтушки, комбинированные кортикостероиды (тридерм, целестодерм с гарамицином, оксикорт и др.) в виде кремов, аэрозолей.

1.5.Бактериальные инфекции с преимущественным септическим характером течения заболевания

274

С генерализацией инфекционного процесса нередко в клинической практике связывают термин "сепсис". В разные временные периоды термин "сепсис" нес различную смысловую нагрузку и использовался для описания различных заболеваний, связанных с инфекционными процессами. В начале ХХ века H.Shottmuller предложил определение сепсиса, основным в котором было наличие бактериемии при инфекционном заболевании. Значительную роль сыграли работы И.В.Давыдовского, в которых он сформулировал главные с его точки зрения признаки сепсиса. Вопервых, это общее заболевание, потерявшее связь с первичным очагом. Но в то же время "... сепсис - особый вид реакции организма, механизмы которой могут быть приведены в действие любой микрофлорой… проблема сепсиса - макробиологическая". В своих работах И.В.Давыдовский отмечал, что бактериемия на фоне инфекционного процесса - это далеко не сепсис и для его диагностики необходим еще ряд признаков. Таким образом, необходимо выделение заболеваний, сопровождающихся бактериемией и выраженным общеинтоксикационным синдромом и отдельно сепсис.

К заболеваниям, которые сопровождаются бактериемией и клиническими симптомами, напоминающими сепсис относятся бруцеллез, листериоз, риккетсиозы, спирохетозы, сап и др. Назначение антибиотиков при бактериальных инфекциях с преимущественным септическим характером течения заболевания должно быть как можно более ранним и эффективным, что определяет прогноз заболевания и предотвращает развитие осложнений.

1.5.1. Бруцеллез

Синонимы: мальтийская, ундулирующая, средиземноморская, гибралтарская лихорадка; болезнь Банга, Брюса; мелитококкоз, мелитококция.

Определение

Бруцеллез – зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое различными видами бруцелл, склонное к хроническому течению, характеризующееся неспецифической клинической картиной.

Этиология

Возбудитель бруцеллеза относятся к бактериям рода Brucella, среди которых признано существование восьми самостоятельных видов:

B.melitensis, B.abortus, B.suis, B.canis, B.ovis, B.neotomae, B.pinnipediae и B.cetaceae. У людей заболевание вызывают шесть из них (табл. 63). Наиболее частой причиной болезни является Brucella melitensis (подразделяется на 3 биотипа), несколько реже - В.abortus (выделяют 9 биотипов), далее идет B.suis (4 биотипа), относительно редко - B.canis. И недавно были описаны случаи заболевания, вызванные B. pinnipediae и B. cetaceae.

Из четырех наиболее часто встречаемых видов бруцелл B.melitensis является наиболее вирулентной и вызывает наиболее тяжелые и острые случаи заболевания. B.suis ассоциируется с продолжительным течением

276

того и зайцы, для 4 биотипа - олени

Эпидемиология

Бруцеллез широко распространен во многих странах мира, встречается преимущественно в сельской местности, однако точные данные о заболеваемости бруцеллезом отсутствуют в связи с несовершенством эпидемиологических служб во многих странах мира. Бруцеллез не встречается лишь в некоторых странах: Болгарии, Великобритании, Виргинских островах (США), Дании, Исландии, Кипре, Люксембурге, Нидерландах, Норвегии, Румынии, Словакии, Финляндии, Чехии, Швейцарии, Швеции, Японии. Причем истинный уравень заболеваемости даже в развитых странах может оказаться значительно выше зарегистрированного. В последние годы в Республике Беларусь бруцеллез так же не регистрируется.

Бруцеллез относится к группе зоонозов. Основными носителями являются сельскохозяйственные животные. Причем в природе наблюдается миграция бруцелл с одного вида животного на другой. Больные животные выделяют бруцелл с мочой, испражнениями, молоком, выделениями из половых путей, околоплодной жидкостью, бруцеллы также содержатся в абортированных плодах, последах.

Заражение человека может происходить посредством нескольких механизмов передачи: фекально-орального, аспирационного, контактного и вертикального. Наиболее часто заражение происходит алиментарным путем, при употреблении в пищу непастеризованного молока и молочных продуктов, сырого мыса. Аспирационный механизм передачи реализуется посредством воздушно-пылевого пути передачи и встречается у работников скотобоен, ферм, сотрудников бактериологических лабораторий. Контактный механизм передачи реализуется посредством прямого (через поврежденную кожу, конъюнктиву, при половых контактах) и непрямого (через инфицированные испражнениями и выделениями животных шерсть, подстилку и т.д.) контактов. От человека к человеку бруцеллез может передаваться трансплацентарно, при грудном вскармливании и, редко, при половых контактах.

277

Заболеваемость бруцеллезом регистрируется в течение всего года, но максимум отмечается в марте, январе и апреле, что связано с сезонностью абортов у коров. Наиболее часто заражаются бруцеллезом ветеринарные работники и доярки. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста - 2560 лет.

Патогенез

Инфицирующая доза составляет от 10 до 100 микробных тел. Входными воротами для проникновения бруцелл в организм человека являются микротравмы кожи, слизистая оболочка пищеварительного и респираторного тракта. Известно, что заражение человека бруцеллезом с последующим развитием заболевания чаще всего происходит перорально – при употреблении инфицированных продуктов, а так же при контакте с больными животными и их выделениями. Не оставив на месте внедрения никаких изменений, бруцеллы, будучи захваченными полиморфонуклеарными и мононуклеарными нейтрофилами, проникают по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы, где происходит их размножение и накопление с развитием своеобразного лимфополиаденита, однако выраженные изменения при этом отсутствуют. Из лимфатических узлов бруцеллы поступают в кровь и гематогенно разносятся по всему организму, избирательно оседая в тканях, богатых ретикуло-эндотелиальными элементами (печень, селезенка, лимфатические узлы, костный мозг). При этом происходит повышение проницаемости сосудов, которое регистрируется как при остром, так и при хроническом бруцеллезе. Повышение проницаемости капиллярной стенки свидетельствует об активности процесса. Нормализация ее наблюдается с наступлением клинического выздоровления. Повышенная проницаемость регистрируется и при отсутствии других клинических признаков, казалось бы, в период полного благополучия. Повидимому, она представляет собой фон, облегчающий возникновение морфологических изменений, характерных для обострений и рецидивов болезни.

Вострой стадии болезни имеет место серозное воспаление внутренних органов вследствие повышения проницаемости капилляров с последующей дистрофией паренхиматозных элементов. В лимфатических узлах, печени и других органах последовательно развивается гиперплазия ретикулярных клеток.

Вподострой стадии заболевания выявляются продуктивновоспалительные процессы (образование гранулем), которые часто сочетаются с дистрофическими изменениями и циркуляторными нарушениями, включая гепатолиенальный синдром. Пребывание бруцелл в крови и в различных органах вызывает быстро наступающую и длительно сохраняющуюся аллергическую перестройку, проявляющуюся в резко выраженной сенсибилизации организма к бруцеллезному антигену, развитием гипер-

278

чувствительности замедленного типа, сохраняющуюся длительное время даже после выздоровления.

В стадии хронического бруцеллеза нарастающая сенсибилизация, развитие аутоиммунных процессов приводит к воспалительным изменениям пролиферативно-гранулематозного типа. Отмечается разрастание клеток ретикуло-эндотелиальной системы, сопровождающееся образованием характерных для бруцеллеза гранулем. Их находят в различных органах и тканях. Когда инфекция из очагов своей локализации повторно поступает в те или иные органы, то это ведет обычно к новой атаке, новому клинически выраженному обострению (рецидив) и новым анатомическим изменениям, свидетельствующим об имеющейся аллергической реакции ранее пораженных тканей и систем. Если организм сильно аллергизирован, то новая бактериальная волна клинически значительно отличается от первой. Аллергия играет большую роль в формировании вторичных очагов инфекции.

Необходимо отметить, что не каждое инфицирование приводит к развитию болезни. У некоторых лиц инфекция протекает без каких-либо клинических симптомов (первично-латентная). Патологический процесс может ограничиться первыми фазами (т.е. острым бруцеллезом). Однако в других случаях возникают рецидивы и обострения болезни и процесс затягивается на месяцы и годы (хронический бруцеллез). В некоторых случаях с самого начала бруцеллез протекает как хронический. Указанное зависит от вида возбудителя, но в большей степени от реактивности макроорганизма (его защитных свойств) и своевременного терапевтического вмешательства.

Таким образом, патологический процесс при бруцеллезе на первых этапах заболевания обусловлен инфекционными факторами, которые в последующем уходит на второе место, уступая аллергическим и аутоиммунными реакциям.

После перенесенного бруцеллеза формируется не стойкий иммунитет, через 3-5 лет возможна реинфекция.

Клиника

Для клинической картины бруцеллеза характерно обилие, разнообразие и лабильность клинических симптомов, представленных индивидуально у каждого больного (табл. 64, 65).

Таблица 64

Классификация клинических форм бруцеллеза

279

Кроме того, на основании клинико-патогенетической классификации Н.И.Рагозы (1952) были выделены 6 клинических форм бруцеллеза: 1) первично-латентная;

2)остросептическая;

3)септико-метастатическая;

4)первично-хроническая метастатическая;

5)вторично-хроническая метастатическая;

6)вторично-латентная.

Первично-латентная форма бруцеллеза характеризуется отсутствием явной клинической картины, положительными результатами серологических тестов. Данная форма при ослаблении иммунной системы может переходить в другие формы заболевания.

Острый бруцеллез – стадия (период) заболевания, при котором имеют место явления общей интоксикации, сопровождающиеся высокой температурой, ознобами, потами, резкой слабостью, болями в мышцах и суставах. Отмечается увеличение печени и селезенки, лимфатических узлов. Продолжительность его до 3 месяцев.

При подостром бруцеллезе, помимо явлений интоксикации организма, появляются очаговые поражения аллергического происхождения в виде артритов, невритов, плекситов и др.

Переход подострого бруцеллеза в хронический происходит медленно, постепенно и, как правило, клинически трудно уловимо. Для хронического бруцеллеза характерна дальнейшая перестройка аллергической реактивности организма с вовлечением в патологический процесс все новых органов и систем. Здесь преобладают выраженные очаговые изменения. Явления общей интоксикации организма отступают на второй план. Бруцеллез затягивается на неопределенное время, многие месяцы и даже годы.

Остросептическая форма бруцеллеза характеризуется очень высокой лихорадкой (39-40°С и выше), генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, самочувствие больного при этом практически не страдает, очаговые изменения (метастазы) отсутствуют. В ОАК лейкопения, СОЭ не повышена. Данная форма даже без этиотропного лечения заканчивается, как правило, выздоровлением.

При септико-метастатической форме на фоне клиники остросептической формы появляются отдельные очаговые изменения (метастазы).

Клинически первично-хроническая метастатическая и вторичнохроническая метастатическая формы бруцеллеза идентичны: синдром об-