ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

172

Учитывая высокую резистентность респираторных патогенов применение пероральных форм для лечения внебольничной пневмонии легкой и средней тяжести нецелесообразно

Критериями перехода от парентеральной к пероральной терапии является положительная динамика, которая оценивается по нормализации температуры в течение суток и более, исчезновению одышки, тахакардии, нормализации АД, снижении лейкоцитоза и нейтрофилеза в крови, отсутствии признаков бактериемии.

Не менее важным при назначении этиотропной терапии является правильный выбор дозы и режима введения препарата. Использование недостаточно высоких доз и несоблюдения режимов приема препаратов не позволяет создать в крови и тканях дыхательных путей концентрации, превышающие МПК в отношении основных возбудителей инфекции. Это может явиться причиной клинической неэффективности препарата и способствует селекции устойчивых штаммов.

Наиболее сложным и нерешенным вопросом при лечении пневмоний является длительность этиотропной терапии.

Вбольшинстве существующих руководств указано, что антибактериальная терапия пневмококковой пневмонии должна продолжаться около 3 сут после стойкой нормализации температуры. В таком случае длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.

Вслучае тяжелого течения пневмонии, если есть угроза развития осложнений, при пневмониях вызванных S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, анаэробами, а также атипичными возбудителями (M. Pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.) антибактерильная терапия продолжа-

ется в течение не менее 2-3 недель. При этом не следует менять терапию при ее эффективности каждые 8-10 дней, как это принято в клинической практике. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания (крепитирущие хрипы, ускоренная СОЭ, рентгенологические признаки сохраняющейся инфильтрации в легких) не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптома-

173

тической терапии. При неосложненной пневмококковой пневмонии рентгенологические изменения могут сохраняться в течение 1 мес и более. При легионеллезной пневмонии, у половины больных изменения на рентгенограмме сохраняются до 3 мес.

После перенесенной пневмонии в ряде случаев длительное время могут сохраняться явления астенизации (слабость, потливость, субфебрильная температура), что сочетается с рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или "остаточными явлениями пневмонии". Это нестоит расценивать как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции. Смена антибактериального препарата в данном случае нецелесообразна. Показанием к смене антибактериальной терапии является только ее неэффективность. При оценке эффективности антибактериальной терапии учитывается динамика общеинфекционных симптомов (снижение температуры, исчезновение симптомов интоксикации) и дыхательной недостаточности, дополнительными критериями являются показатели гемодинамики, лабораторные изменения (общий и биохимический анализ крови). Эффективность проводимой антибактериальной терапии должна оцениваться уже в первые 48-72 часа от ее начала, а при тяжелой жизнеугроржающей пневмонии – через 24-36 часов. При отсутствии эффекта или прогрессировании симптоматики необходимо решить вопрос о смене антибактериальной терапии. В том случае если возбудитель выделить не удалось, терапия подбирается по тем же клиникоэпидемиологическим и рентгенологическим критериям, как первичная терапия. Однако при этом учитываются такие факторы, как возможная резистентность возбудителя на который была направлена терапия, так и вероятность этиологической роли наименее частого в этой клиникоэпидемиологической группе патогена.

Вместе с тем следует учитывать, что при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмония может быть маской онкологических (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома), аутоиммунных (васкулиты, эозинофильная пневмония и др.) заболеваний, а также сердечно-сосудистой патологии - застойной сердечной недостаточности и неинфекционныхпоражений легких (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, ателектаз и др.). Однако в первую очередь необходимо исключить туберкулез.

1.3.8. Туберкулез легких

Определение

Туберкулез – хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза (МБТ), характеризующееся многообразием клинических форм, сложным иммунопатогенезом, а также склонностью к возникновению рецидивов. В большинстве

174

случаев (90-95%) туберкулез поражает органы дыхания, однако это не исключает поражение других органов и систем (костно-суставной, нервной и др.).

Этиология

Возбудителем туберкулеза у человека наиболее часто (92%) являются Mycobacterium tuberculosis человеческого вида, относящиеся к роду Mycobacterium, семейству Actinomycetalis. Известны и другие виды микобактерий туберкулеза, которые малопатогенны для человека или практически непатогенны (M.bovis, M. avium, M.microti). МБТ представляют собой прямые или незначительно изогнутые палочки длиной 1-10 (чаще 1-4) мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, толщиной от 0,3 до 0,5 мкм со слегка закругленными концами, лежащие по одной или несколько, параллельно либо скоплениями, а при окраске препарата по Цилю-Нильсену МБТ имеют розовокрасный цвет, при люминесцентной микроскопии - золотистую окраску. Многие особенности возбудителя связаны с его строением. Так, в клеточной стенке выделяют три слоя, в том числе поверхностный (микрокапсула), состоящий из полисахаридов, который обеспечивает устойчивость МБТ к неблагоприятным внешним воздействиям. Вирулентность возбудителя обусловлена наличием в клеточной стенке корд-фактора, который разрушает митохондрии клеток инфицированного организма, нарушая при этом процессы фосфорилирования и функцию дыхания.

Морфологические особенности, размеры бактериальных клеток значительно варьируют и определяются возрастом клеток, условиями существования, составом питательной среды. МБТ не образуют капсул, конидий, эндоспор, неподвижны. Одной из важнейших особенностей M.tuberculosis является образование L-форм с ослабленной вирулентностью под действием различных факторов (чаще длительная химиотерапия), которые могут продолжительное время персистировать в организме и при определенных условиях реверсировать в вирулентные формы. Это обусловливает склонность к возникновению латентных форм, периодические рецидивы туберкулезной инфекции. Кроме того, особенностями микобактерий являются медленный рост на питательных средах при определенных условиях (аэробных, рН 6,8-7,2, t 37-38°С), изменчивость (морфологическая, тинкториальная, биологическая, культуральная), лимфотропность, кислото-, спирто- , щелочеустойчивость, устойчивость к факторам окружающей среды, способность очень быстрого формирования лекарственной устойчивости возбудителя. Например, в процессе неадекватной химиотерапии наиболее быстро резистентность развивается к препаратам, хорошо проникающим через клеточные мембраны и тесно контактирующим с возбудителем. К таким препаратам, как рифампицин, изониазид, стрептомицин, канамицин резистентность M. tuberculosis может развиться уже в первые месяцы химиотерапии. К другим препаратам устойчивость развивается медленнее и реже.

175

Эпидемиология

Впоследние годы во всем мире наблюдается подъем заболеваемости туберкулезом. Согласно данным ВОЗ, треть населения планеты инфицирована микобактериями туберкулеза, ежегодно в мире выявляется около 8 млн больных с различными клиническими формами туберкулеза, умирает 1,5 млн. человек, причиной смерти которых являются активные формы туберкулезной инфекции. Ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу легких связано в первую очередь с ростом остропрогрессирующих форм туберкулеза с распространенным поражением легочной ткани, ростом смертности, преобладанием в морфологическом спектре туберкулезного воспаления экссудативных реакций с выраженным казеозным компонентом, наличием выраженного вторичного иммунодефицита, повышением патогенетической значимости экзогенной инфекции.

Различают 4 пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный, трансплацентарный (внутриутробный). Наиболее частый путь заражения - аэрогенный с 2 типами передачи инфекции (воздушно-капельный и пылевой).

Патогенез

Различают первичный и вторичный туберкулез. Первичный туберкулез возникает в ранее неинфицированном организме, вторичный развивается у инфицированных или переболевших туберкулезом людей в результате активации эндогенной инфекции или экзогенной реинфекции.

Первичные формы туберкулеза (туберкулезная интоксикация, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов) развивается преимущественно у детей и подростков на фоне появления виража туберкулиновой пробы, характеризуется гиперчувствительностью организма к туберкулезному антигену, преимущественным поражением лимфатической системы (чаще внутригрудные лимфоузлы), благоприятным течением и исходом с образованием кальцинатов в очагах первичной инфекции (очаги Гона).

Вторичный туберкулез развивается в давно инфицированном организме или у переболевших туберкулезом лиц преимущественно пожилого

изрелого возраста, характеризуется неблагоприятным, прогрессирующим течением с поражением легочной ткани в виде очагов, фокусов инфильтрации, полостных образований и распространенных затенений, ограниченного или распространенного характера с поражением одного или обоих легких.

Клиника

Воснову клинической классификации туберкулеза положены морфологические, патогенетические, клинико-рентгенологические признаки клинических форм с учетом протяженности и локализации, фазы процесса, наличия или отсутствия бактериовыделения, осложнений и остаточных

176

изменений после излеченного туберкулеза (табл. 32). Общими признаками туберкулеза являются: хроническое течение, наличие латентных форм туберкулеза, полиморфизм клинический проявлений, многообразие клинических вариантов течения, наклонность к внутриклеточному расположению возбудителя туберкулеза. Необходимо отметить, что среди клинических форм вторичного туберкулеза наиболее распространенными, прогрессирующими и неблагоприятными для больного в прогностическом отношении являются милиарный, диссеминированный туберкулез легких, казеозная пневмония, туберкулезный менингит.

С учетом эпидемических сведений, анамнестических данных, результатов клинического обследования выделяют 4 основных группы или клинические категории больных туберкулезом (табл. 33).

В регионах с высокой распространенностью туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (устойчивость М.tuberculosis к комбинации изониазида и рифампицина при наличии или отсутствии устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам) целесообразно выделить категорию больных с эмпирической лекарственной устойчивостью, с целью проведения таким больным противотуберкулезной терапии по схемам, включающим резервные противотуберкулезные препараты уже на первом этапе лечения до получения результатов фенотипирования. В последующем проводится коррекция схемы лечения в зависимости от индивидуального фенотипа устойчивости возбудителя.

К категории с эмпирической лекарственной устойчивостью необходимо относить:

1.Больных, имеющих в анамнезе контакт с больным открытой формой туберкулеза с выделением лекарственно-резистентных МБТ;

2.Больных, заболевших туберкулезом в тюрьме или СИЗО, а также при наличии сведений о пребывании пациента в тюрьме или СИЗО;

3.Больных, ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами;

4.Больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза органов дыхания;

5.Больных, прервавших противотуберкулезное лечение.

Диагностика

Часто разнообразие клинико-рентгенологических проявлений тубер-

кулеза легких обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Трудности диагностики туберкулеза состоят в том, что большинство признаков, характерных для туберкулезной инфекции, являются косвенными. Лишь обнаружение при гистологическом исследовании в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеозного некроза, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса), а также обнаружение в мокроте или другом патологическом материале МБТ бактериоскопическим или бактериологическим методом являются достоверными признаками туберкулеза. Решающим в диагностике туберкулеза

177

легких является выявление МБТ и обнаружение специфических морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата (рис. 12).

Лечение, химиопрофилактика

Как и при большинстве инфекционных болезней человека, при туберкулезе органов дыхания большое значение имеет раннее начало химиотерапии в противотуберкулезном учреждении после установления диагноза. Химиотерапия представляет собой основной компонент лечения туберкулеза и заключается в применении противотуберкулезных препаратов, оказывающий бактериостатический или бактерицидный эффект.

Эфективное лечение позволяет добиваться ликвидации клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления, стойкого прекращения бактериовыделения, регрессии рентгенологических проявлений туберкулеза, восстановления функциональных возможностей и трудоспособности у пациентов. У некоторых категорий больных туберкулезом (тяжелые распространенные хронические формы) проводимое лечение имеет направленность в основном на улучшение общего состояния, прекращение или уменьшение бактериовыделения, продление жизни больного и сохранения частичной трудоспособности. Необходимо отметить, что при лечении больных туберкулезом необходимо придерживаться стандартов, которые представляют собой схемы лечения определенных групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса.

178

Однако, в пределах стандартов врач должен проводить индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей течения заболевания, резистентности Mycobacterium tuberculosis к антибактериальным препаратам, фармакокинетики применяемых препаратов, их взаимодействия, переносимости и наличия сопутствующих заболеваний.

Существуют различные классификации противотуберкулезных препаратов в зависимости от спектра антибактериальной активности, от механизма действия препаратов на МБТ, способности препятствовать развитию

180

Рис. 12. Алгоритм диагностики туберкулеза в стационарах общей лечебной сети.

Таблица 34 Классификация противотуберкулезных препаратов