ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

281

щей интоксикации, на фоне которого выявляется ряд органных поражений, генерализованная лимфаденопатия. Отличаются они лишь наличием (при вторично-хронической форме) или отсутствием остросептической формы в анамнезе.

Инкубационный период составляет 1-3 недели, но иногда растягивается на несколько месяцев. Указать точные сроки инкубационного периода не всегда возможно. Это связано с тем, что бруцеллез чаще начинается постепенно, имеет стертое начало; отсутствуют четкие характерные клинические признаки либо наблюдается их разнообразное сочетание. Кроме того, у подавляющего большинства людей бруцеллез развивается в результате повторного контакта с источником инфекции и многократного поступления в организм возбудителей, то есть при супер- и реинфекции.

Начало заболевания. Бруцеллез у человека может начинаться остро (в 17-40% случаев) и постепенно (60-80%). В случае постепенного начала болезни можно выделить так называемый продромальный период, который характеризуется наличием каких-либо из следующих симптомов: общее недомогание, разбитость, подавленность, нарушение сна, снижение работоспособности, головная боль, раздражительность, боли в области поясницы, в различных группах мышц и суставах, небольшие ознобы, субфебрильная температура тела. У большинства больных состояние ухудшается к вечеру. Продолжительность продромального периода различна: от нескольких суток до нескольких недель.

Общая симптоматика. Для бруцеллеза характерно наличие озноба, потливости, лихорадки, головной боли, общей слабости и недомогания. Общее состояние больных остается относительно хорошим даже при наличие высокой температуры тела.

Лихорадочная реакция – наиболее характерный симптом заболевания. Температурная кривая может быть различных типов: волнообразной, неправильно интермиттирующей, ремитирующей, субфебрильной. Лихорадочные волны сопровождаются обильной потливостью. Длительность лихорадки чаще составляет от 3 недель до 2 месяцев.

Потливость – характерный симптом бруцеллеза. Больные чаще потеют по вечерам и ночью, реже днем, при физической нагрузке. Утром они просыпаются во влажном от пота белье, от которого исходит специфический запах.

Слабость появляется у заболевших в начале заболевания, они начинают уставать при выполнении обычной работы, кратковременный или даже длительный отдых не приносит облегчения.

Кожные покровы. При бруцеллезе описываются различного рода поражения кожи. Сыпь встречается редко, чаще при остром и подостром бруцеллезе. Высыпания носят скоропреходящий характер, отличаются скудностью, сроки их появления различны. Описаны высыпания типа крапивницы, эритематозные, розеолоподобные, папулезные, пустулезные. Из

282

дистрофических изменений иногда встречаются распространенная склеродермия кожи, обширные депигментации, поседение и выпадение волос.

Мягкие ткани. У больных бруцеллезом при пальпации поясничнокрестцовой области, спины, шеи, конечностей и других участков можно обнаружить болезненные мелкие уплотнения (узелки или тяжи). Это фиброзиты и целлюлиты, возникающие в результате воспалительного раздражения соединительной ткани. Они состоят из лимфоидных элементов и фибробластов. Появляются они при обострениях бруцеллезного процесса, вызывая иногда очень сильные боли, если локализуются вблизи нерва или сустава. Когда фиброзиты образуются в подкожной клетчатке их можно легко найти и при поверхностной пальпации. Располагаясь в подкожной клетчатке, они мало беспокоят больного и могут то исчезать, то появляться вновь, а иногда держатся длительное время. Размеры фиброзитов различны

– от горошины до фасоли, целлюлитов – от 5 до 10 см, они, как правило, болезненны при пальпации, плотные. Миозиты при бруцеллезе проявляются в виде уплотнений отдельных групп мышц без четких границ, болезненных при пальпации. Боли при миозитах тупые, продолжительные, интенсивность их нередко связана с изменениями погоды.

Лимфатическая система. В остром и подостром периоде бруцеллеза можно обнаружить лимфадениты отдельных групп лимфатических узлов шеи. Находят так же при этом увеличение миндалин, покраснение зева. Иногда пальпируются подмышечные, паховые, бедренные лимфатические узлы. Лимфоузлы при этом плотно-эластической консистенции, чувствительные или болезненные при пальпации. При хроническом бруцеллезе наряду с относительно недавно появившимися увеличенными узлами встречаются и склерозированные лимфатические узлы (мелкие, очень плотные, безболезненные).

Поражения суставов разнообразны по типу, течению и продолжительности. Чаще отмечаются арталгии, реже – артриты (рис. 15). Боли могут быть преходящими, «летучими», упорными, длительными и мучительными. Усиление болей отмечается при переохлаждении, смене погоды, переутомлении и других неблагоприятных факторах. Арталгии возникают у больных периодически и не всегда зависят от температурной реакции. Функции суставов при этом не нарушаются. При осмотре внешние признаки поражения отсутствуют. Обычно поражается несколько суставов в различных комбинациях и в основном крупных (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные и др.). Могут так же поражаться и мелкие суставы. Артриты, как правило, реактивные, ассиметричные, вовлекаются при этом так же крупные суставы. Возможен и гнойный моноартрит. У большинства больных артриты проходят через 7-12 и более дней. Редко они заканчиваются развитием контрактур и деформаций. При бруцеллезе могут встречаться так же бурситы (чаще локтевых, реже – коленных, голеностопных суставов), поражения сухожилий, сухожильных влагалищ. По-

283

ражения костей выявляются редко, чаще при хроническом бруцеллезе: деформирующий спондилез, деформирующий артроз.

Сердечно-сосудистая система. Поражения сердечно-сосудистой системы включают инфекционный эндокардит, миокардит, перикардит, ТЭЛА, абсцесс корня аорты, тромбофлебит с аневризмой легочной артерии, септическую аневризму. Клиническая картина вышеназванных патологических изменений не имеет специфических черт.

Дыхательная система. Поражение органов дыхания отмечается сравнительно редко. Специфические изменения в легких отсутствуют. Обнаруживают сухой кашель, могут быть фарингит, тонзиллит, увеличение прикорневых и паратрахеальных лимфоузлов, одиночные или множественные очаговые тени на рентгенограмме легких, пневмония, эмпиема плевры.

Со стороны желудочно-кишечного тракта при бруцеллезе редко находят изменения и они не являются характерными. Бывают потеря аппетита, обложенный язык, тошнота, рвота, запор, диарея, острые боли в животе. Встречаются так же гепато- (чаще), спленомегалия, абсцессы печени и селезенки, возможна так же небольшая желтуха с повышением содержания в крови билирубина, активности печеночных ферментов.

Поражения нервной системы встречаются не часто, но протекают тяжело. Встречаются менингоэнцефалит, множественные абсцессы головного мозга, миелит, поражения черепно-мозговых нервов, гемиплегия, пояс- нично-крестцовая радикулопатия, синдром Гийена-Барре. СМЖ при этом может быть прозрачной, мутной или кровянистой, с лимфоцитарным цитозом, повышенным уровнем белка и нормальным, либо повышенным содержанием глюкозы.

Мочеполовая система. При исследовании мочи больных выявляются умеренная альбуминурия, иногда в осадке единичные цилиндры, эритроциты, лейкоциты, клетки почечного эпителия. Эти изменения скорее преходящи и имеют место лишь при остром периоде и при обострениях бруцеллеза, т.е. в периоды выраженной интоксикации. Возможно развитие пиелонефрита. У мужчин отмечаются орхиты, эпидидимиты, простатиты; у женщин – сальпингиты, оофориты, метриты, эндометриты, цервициты, нарушения менструального цикла, аборты бруцеллезной этиологии.

Кроме того, при бруцеллезе возможны так же поражения глаз (кератит, увеит, эндофтальмит, отслойка сетчатки, язва роговицы), эндокринной системы (тиреоидит, надпочечниковая недостаточность, синдром гиперсекреции АДГ).

В ОАК: легкая гипохромная анемия, лейкопения, относительный лимфоцитоз, нейтропения, редко – лейкоцитоз.

Диагностика

Особенности клиники бруцеллеза приводят к значительным затруднениям в раннем распознавании заболевания. Диагностика бруцеллеза ба-

284

зируется прежде всего на тщательно собранных клиникоэпидемиологических данных. Значительным подспорьем в постановке диагноза служит эпидемиологический анамнез. Тщательно собранный путем опроса больного, уточненный, иногда дополненный родственниками, он окажет большую помощь при установлении диагноза. Полиморфизм бруцеллеза делает особенно важной правильную оценку получаемых при объективном обследовании данных, их индивидуализацию.

Лабораторные методы исследования имеют решающее значение для диагностики бруцеллеза только тогда, когда они сопоставляются с особенностями клинического течения бруцеллеза, а так же проводимыми методами лечения в каждом конкретном случае. Отрицательные лабораторные показатели не могут исключить полностью диагноз бруцеллеза и наоборот.

Поскольку бруцеллез является бактериемическим заболеванием, на первое место из лабораторных методов исследования, дающих наиболее точное подтверждение диагноза, надо поставить бактериологическое исследование крови с выделением возбудителя. Кровь берут во время лихорадочного периода, высевают сразу после взятия в жидкие питательные среды с антикоагулятном (2% цитрат натрия). В 100 мл среды засевают около 20 мл крови. В качестве питательной среды используют бульон Альбини, триптозный бульон, среду Первушина, МПБ с 1% глюкозы и 2-3% глицерина. Культуры следует инкубировать до 6 недель с пересевом на кровяной агар, при этом одну из чашек Петри помещают в атмосферу с 10% СО2. Для выделения культуры бруцелл можно использовать СМЖ, костный мозг, мочу, пораженные ткани. Мочу (около 100 мл) перед посевом на питательные среды центрифугируют при 3000 об/мин 10 минут и осадок высевают на селективные питательные среды. Однако для выполнения бактериологического метода диагностики необходимо наличие специальной лаборатории, оборудованной в соответствии с требованиями профилактики, так как бруцеллы относятся к опасным возбудителям.

Широко используются серологические методы диагностики, среди которых реакции агглютинации (реакции Райта, ХеддельсонаКайтмазовой), проба с 2-меркаптоэтанолом на IgG, проба Кумбса, ИФА.

Реакция Райта появляется уже в первые дни заболевания и может долго сохраняться после исчезновения клинических симптомов. Но чаще всего реакция Райта, поставленная в различные периоды заболевания, сопровождается значительными колебаниями своего титра, временами она становится даже отрицательной на весьма продолжительный срок. В эндемических районах диагностически значимым считается титр антител 1:320-1:640, в остальных – 1:160. Высокий титр IgM-антител свидетельствует о недавнем заражении, IgG – о текущей инфекции. Относительно низкий титр IgG-антител может быть результатом перенесенной или леченной инфекции. Необходимо отметить, что наборов для определения титра антител к B.canis пока нет.

285

Реакция Хеддельсона-Кайтмазовой является более чувствительной, чем реакция Райта. Она заключается в следующем. На тщательно вымытом стекле сыворотку крови больного смешивают со специально приготовленным антигеном Хеддельсона, состоящим из прокипяченной микробной взвеси в 12% растворе поваренной соли с добавлением красок (обычно генцианвиолета или метиленовой синьки). Предметное стекло при этом расчерчивают на несколько квадратов величиной 4х4 см каждый. В квадраты разливают испытуемую сыворотку по 0,08; 0,04; 0,02; 0,01 и 0, 02 мл (последняя доза для контроля сыворотки). К первм четырем добавляют по 0,03 мл антигена. К последней дозе сыворотки добавляют одну каплю физиологического раствора. Сыворотку смешивают с антигеном. Стекло равномерно подогревают над пламенем спиртовки так, чтобы происходило нагревание всей его поверхности, примерно до 37º (около 2 минут). В случае появления агглютинации смешанная жидкость светлеет за счет выпадения в ней хлопьев, и реакцию расценивают как положительную. При сопоставлении результатов реакции дозы сыворотки 0,08; 0,04; 0,02 и 0,01 мл условно приравнивают к следующим разведениям 1:50 (сомнительный результат), 1:100 (слабо положительный), 1:200 (положительный), 1:400 (резко положительный). Необходимо отметить, что реакция Хеддльсона может давать ложноположителъные результаты, перекрестные реакции с рядом антигенов (иерсинии, возбудитель туляремии, противохолерная вакцинация и др.).

Методом ИФА обычно определяют содержание IgM, IgG и IgA, что позволяет лучше определить стадию, клиническую форму заболевания.

Высокочувствительным и специфическим методом диагностики бруцеллеза является ПЦР.

Лечение

Бруцеллез требует назначения продолжительной комбинированной антибактериальной терапии. При применении монотерапии отмечается высокая частота развития рецидивов заболевания и его хронизации.

Существует несколько схем комбинированной антибактериальной терапии:

-доксициклин с аминогликозидом (стрептомицином, гентамицином, нетилмицином) в течение 4 нед., а затем доксициклин с рифампицином в течение еще 4-8 нед;

-доксициклин с рифампицином в течение 6-8 недель;

-тетрациклин в течение 6 недель со стрептомицином либо гентамицином в течение 3 недель.

К альтернативным препаратам относят хлорамфеникол, котримоксазол, имипенем, фторхинолоны.

Доксициклин назначают по 100 мг внутрь 2 раза в сутки; нетилмицин

–по 2 мг/кг каждые 12 ч (при этом необходимо следить за сывороточной

286

концентрацией нетилмицина, которая должна быть ниже 2 мкг/мл); гентамицин – 5 мг/кг/сут в/м или в/в в три введения; тетрациклин – по 250 мг внутрь 4 раза в сутки; рифампицин – по 600-900 мг 1 раз в сутки перорально; стрептомицин назначают в/м 1 раз в сутки: лицам младше 45 лет - по 1 г, лицам старше 45 лет – по 0,5-0,75 г.

Беременных и детей младше 7 лет лечат ко-тримоксазолом в сочетании с рифампицином в течение 8-12 нед. Лтям старше 7 лет назначается та же терапия, что и взрослым.

При нейробруцеллезе, бруцеллезном эндокардите, абсцессе корня аорты применяют комбинацию рифампицина с цефалоспоринами третьего поколения, либо комбинацию из доксициклина, аминогликозида и рифампицина. При эндокардите, локализованной форме наряду с назначением антибиотиков может понадобиться хирургическое вмешательство.

После окончания курса терапии больного наблюдают в течение 2 лет, каждые 3-6 мес повторяют серологические исследования и посев крови.

Профилактика

1.Оздоровление животноводческих хозяйств, пораженных бруцеллезом. Здоровое поголовье отделяется от больного. Производится очистка скотных дворов и инвентаря и тщательная дезинфекция.

2.Систематическое обследование всех лиц, работающих в хозяйствах, подозрительных по заражению бруцеллезом.

3.Запрещение продажи на рынках животных, не обследованных на бруцеллез и больных животных.

4.Охрана труда персонала, ухаживающего за животными, работников боен и других рабочих, сопикасающихся с животным сырьем.

5.Установление тщательного контроля за изготовлением молочных продуктов, особенно брынзы.

6.Проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

7.Осуществление ранней диагностики и госпитализации больных бруцеллезом.

8.Проведение активной иммунизации. Бруцеллезную вакцину вводят 2 раза с интервалом 2 недели, каждая доза содержит 1 мг экстракта штамма B.abortus В19. Ревакцинацию проводят каждые 2 года.

1.5.2. Риккетсиозы

Риккетсиозы - группа острых инфекционных болезней, вызываемых риккетсиями, которые занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Характеризуются трансмиссивным путем передачи,

287

развитием васкулита и тромбоваскулита, что клинически проявляется острым цикличным течением, общей интоксикацией, высыпаниями на коже (кроме лихорадки Ку) и нередко явлениями менингоэнцефалита. Все риккетсиозы с учетом общности свойств их возбудителей, эпидемиологии, патогенеза и клиники болезни подразделяются на 6 групп: сыпного тифа, клещевых пятнистых лихорадок, цуцугамуши, лихорадки Ку, пароксизмальных риккетсиозов и риккетсиозов животных.

Вгруппу сыпного тифа входят: эпидемический, или вшивый, сыпной тиф; болезнь Брилла; эндемический, или блошиный, сыпной тиф.

Группу клещевых пятнистых лихорадок составляют: пятнистая лихорадка Скалистых гор, бразильский сыпной тиф, марсельская лихорадка, южноафриканский клещевой тиф, восточноафриканский клещевой тиф, североазиатский клещевой риккетсиоз, австралийский клещевой риккетсиоз, везикулезный риккетсиоз.

Группа цуцугамуши имеет только одну нозологическую форму - лихорадка цуцугамуши.

Группа Ку-лихорадки также состоит из единственной нозологической формы - лихорадки Ку.

Вгруппу пароксизмальных риккетсиозов входят: волынская или окопная лихорадка и клещевой пароксизмальный риккетсиоз.

Эпидемический сыпной тиф и окопная лихорадка являются антропонозами, то есть заболеваниями, которые встречаются только у человека. Остальные риккетсиозы - зоонозы; человек заболевает ими, подвергаясь нападению блох или клещей, в свою очередь заразившихся от больных животных.

Риккетсии слабо устойчивы в окружающей среде и быстро погибают под воздействием температуры 50-70°С и различных дезинфицирующих средств, но хорошо переносят высушивание (в высушенных вшах и их испражнениях сохраняются до 2 месяцев и более).

Вприродных условиях риккетсии встречаются у диких млекопитающих (преимущественно у грызунов), заражающих блох и клещей, которые не страдают от паразитирующих в их организме риккетсий.

Возбудители риккетсиозов во время болезни циркулируют в крови человека (животного) и передаются в кровь здорового человека кровососущими насекомыми (вшами, блохами) и клещами, которые выделяют риккетсий с испражнениями (вши, блохи) или с испражнениями и секретом слюнных желез (клещи). При Ку-лихорадке люди заражаются через загрязненные выделениями больных животных руки (животноводы, ветеринары), при употреблении сырого молока от больных коров, коз, овец.

Накопленные клинические наблюдения и экспериментальные данные показали, что в лечении больных риккетсиозами наиболее эффективными средствами являются антибиотики тетрациклинового ряда, хлорам-

288

феникол и макролиды. В таблице 66 приводятся схемы лечения больных риккетсиозами.

В большинстве случаев при лечении больных риккетсиозами используются тетрациклиновые антибиотики. К этой группе относятся антибиотики, у которых основой молекулы является полифункциональное гидронафтаценовое соединение с родовым названием “тетрациклины”. Тетрациклины оказывают бактериостатическое действие. Они влияют на синтез белка, связываясь с рибосомами и прекращая доступ комплексов, состоящих из транспортных РНК с аминокислотами, к комплексам информационных РНК с рибосомами.

Бактерии обладают активной (энергетически зависимой) транспортной системой, способствующей переносу тетрациклинов против градиента концентраций, что приводит к их накоплению внутри бактериальной клетки. Это свойственно только бактериям, клетки тканей человека не имеют подобный концентрирующий механизм, в связи с чем уровень тетрациклинов в крови, достаточный для прекращения синтеза белка в бактериях, безвреден для человека. Тетрациклины делятся на природные и полусинтетические (табл. 67). Эти антибиотики распределяются по всем тканям организма, но плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. В желчи концентрация тетрациклинов, как правило, в 5-10 раз больше, чем в плазме. Концентрация в грудном молоке и плазме примерно одинаковая. Анти-

290

биотики хорошо проникают через плаценту. Тетрациклины практически в неизмененном виде выводятся с мочой, их период полувыведения обычно составляет 6-12 часов, но при выраженном нарушении функции почек он может превышать 100 часов. Тетрациклинам присущ антианаболический эффект, который обусловливает повышение уровня мочевины в крови и увеличение нагрузки азотом. Из всех тетрациклинов доксициклин и миноциклин выводятся не через почки, в результате чего они имеют преимущество при лечении пациентов с нарушенной функцией почек.

Несмотря на широкий спектр действия тетрациклинов, применение их ограничивается нередко возникающими побочными эффектами. У больных появляется изжога, тошнота, рвота вследствие раздражения стенки желудка. Прием нейтрализующих кислотность средств для уменьшения выраженности этих проявлений влияет на адсорбцию тетрациклинов. Развивающийся в ряде случаев при приеме препаратов диарейный синдром обусловлен изменением флоры толстого кишечника. Имеющие место нарушения целостности эпителия при использовании тетрациклинов связаны с двумя факторами: дефицитом витаминов группы В и грибками, что клинически проявляется в виде изъявлений в ротоглотке, появлением налета на языке черного цвета, дисфагии, болезненности в перианальной области. В связи с этим необходимо при длительном лечении тетрациклинами назначать витамины группы В, которые могут предотвратить или остановить развитие симптомов нарушения функции желудочно-кишечного тракта.

Использование тетрациклинов в педиатрии затруднено вследствие их способности образовывать хелаты с фосфатом кальция, что приводит к избирательному поглощению данных препаратов растущими тканями костей и зубов у плода и детей. Клинически это проявляется гипоплазией дентальной эмали, неправильным образованием клыков, пигментацией желтого или коричневого цвета и увеличением склонности к кариесу зубов. В связи с этим нельзя назначать тетрациклины беременным женщинам за 2 месяца до родов и детям в возрасте до 4 лет, а также избегать лечения ими детей до 12 лет. Влияние на сформированные кости у плода имеет меньшее значение, т.к. их пигментация не сопровождается косметическими дефектами, а небольшой промежуток времени, когда замедляется рост, не так важен.

Кроме выше перечисленных побочных эффектов от приема тетрациклинов, могут возникать и другие нарушения. Тетрациклины способны