ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

321

биологической пробы с заражением морских свинок. Возможна ПЦРдиагностика.

Лечение

Из этиотропных препаратов используют тетрациклин внутрь по 0,5 г. каждые 6 часов в течение 7 суток. При тяжелых формах с выраженным тромбогеморрагическим синдромом предпочтительно парентеральное назначение антибактериальных препаратов и необходимо введение гепарина (по 40-60 000 ЕД в сутки) под контролем времени свертываемости крови.

Профилактика

Основное значение в профилактике отводится борьбе с клещами, индивидуальному применению акарицидов, а также ранним назначением тетрациклиновых антибиотиков при появлении лихорадки или ухудшения состояния пациентов, подвергшихся нападению клещей. Специфическая профилактика не проводится.

1.5.3. Листериоз

Определение

Листериоз - инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое листериями, характеризуется разнообразием источников инфекции, путей и факторов передачи возбудителя, полиморфизмом клинических проявлений, высокой летальностью у новорожденных и лиц с иммунодефицитами.

Этиология

Возбудители листериоза - Listeria monocytogenes и L.ivanovii - два из шести известных в настоящее время видов бактерий рода Listeria. Девятое издание «Определителя бактерий Берджи» относит род Listeria к 19 группе микроорганизмов - «грамположительные неспорообразующие палочки правильной формы».

Внутри рода выделяют две генетически различных группы. К одной из них относят непатогенный для человека и животных вид L. grayi (в настоящее время признана ее идентичность с L. murrayi). К другой относят три бета-гемолитических вида (L. monocytogenes, L. ivanovii и L. seeligeri) и два негемолитических (L. innocua и L. welshimeri). L. monocytogenes па-

тогенна для человека и животных; L. ivanovii патогенна для животных, редко - для человека.

Представители этого рода - короткие палочки правильной формы, размерами 0,4–0,5 х 0,5–2 мкм с закругленными концами, иногда имеющие почти кокковидную форму, располагаются в мазке одиночно или короткими цепочками, реже - длинными нитями. Грамположительные, спор и капсул не образуют, некислотоустойчивые. Клетки, выращенные при 20–25°С, но не при 35–37°С, подвижны за счет перитрихиальных жгутиков. Факультативные анаэробы. Хемоорганотрофны, имеют метаболизм бродильного

322

типа: сбраживают глюкозу с образованием в основном L(+)-лактата. Каталазоположительные, оксидазоотрицательные. Образуют цитохромы. Могут превращаться в L-формы и паразитировать внутриклеточно, что в ряде случаев обуславливает недостаточную эффективность антибактериальной терапии и объясняет склонность к затяжному и хроническому течению, возможность латентной инфекции и бактерионосительства.

Листерии высокоустойчивы во внешней среде, растут в широком интервале температур (от 3 до 42 ºС) и рН среды (от 5,5 до 9,5), хорошо переносят охлаждение и способны размножаться при температуре 4–6°С в почве, воде, на растениях, в органах трупов. В различных пищевых продуктах (молоко, мясо и др.) размножаются при температуре бытового холодильника. При температуре 70°С погибают через 20–30 минут, при 100°С - через 3-5 минут; инактивируются растворами формалина (0,5%–1%), фенола (5%), хлорной извести (100 мг активного хлора в 1 л).

Кфакторам вирулентности L. monocytogenes относят листериолизин

О(лизис мембран первичной и вторичной вакуоли), фосфатидил-инозин (PICA; участвует в лизисе мембраны вторичной вакуоли), фосфатидилхолин (PICB; участвует в лизисе мембраны вторичной вакуоли), интерналин А (участвует в инвазии эпителиальных клеток), интерналин В (участвует в инвазии гепатоцитов), белок ActA (индуцирует полимеризацию актина), металлопротеазу (активация фосфатидил-холина), регуляторный белок PrfA (регулирует транскрипцию генов вирулентности).

Листерии чувствительны к пенициллинам, тетрациклинам, аминогликозидам, устойчивы к цефалоспоринам. Фторхинолоны нового поколения обладают антибактериальной активностью против L.monocytogenes.

Эпидемиология

До недавнего времени листериоз рассматривали как типичный зооноз; источником инфекции считались различные животные и птицы (более 90 видов), в том числе мыши и крысы, кролики, свиньи, коровы, овцы, собаки, кошки, куры и др. Сейчас листериоз относят к сапрозоонозам, при которых основным источником и резервуаром возбудителя являются субстраты внешней среды, прежде всего почва. Листерии выделяют также из растений, силоса, пыли, водоемов и сточных вод. Животные заражаются преимущественно через воду и контаминированный листериями корм.

Механизмы инфицирования человека листериями разнообразны. Чаще всего заражение происходит алиментарным путем при употреблении различных пищевых продуктов животного и растительного происхождения. Технология приготовления некоторых продуктов такова, что велика опасность контаминирования их листериями и дальнейшего размножения микробов до высоких концентраций (в том числе при хранении в холодильнике). Неоднократно описывались вспышки листериоза, связанные с употреблением мягких сыров, мясных полуфабрикатов, колбасных изделий в вакуумной упаковке, салатов и т.д. Заражение возможно при употреблении

323

некипяченого молока, мороженого, тортов, куриных и рыбных изделий. В настоящее время листериоз рассматривается как инфекция с преимущественно алиментарным путем передачи.

Известны также контактный механизм заражения (от инфицированных животных и грызунов), аэрогенный (в помещениях при обработке шкур, шерсти, а также в больницах), трансмиссивный (при укусах насекомыми, в частности клещами), половой. Особое значение имеет передача листериоза от беременной женщины плоду (трансплацентарно). Листерии могут быть причиной внутрибольничной инфекции, в частности, в роддомах.

Вчеловеческой популяции частота носительства листерий составляет 2 - 20%, из кала здоровых людей листерии выделяются в среднем у 5-6% обследованных.

Клиника

Клинические проявления листериоза многообразны в зависимости от пути проникновения микроба в организм человека, реакции иммунной системы и целого ряда других кофакторов (возраст, пол, сопутствующие заболевания и т.д.).

Основные формы листериоза: железистая, нервная и септическая. Отдельно выделяют листериоз беременных и новорожденных. В зависимости от продолжительности заболевания различают острый, подострый и хронический листериоз.

Железистая форма протекает в двух вариантах: ангинозно-железистом

иглазо-железистом. Первый из них характеризуется повышением температуры тела, интоксикацией, ангиной (язвенно-некротической или пленчатой), увеличением и болезненностью подчелюстных, реже шейных и подмышечных лимфатических узлов. Возможно также увеличение печени и селезенки. В гемограмме отмечается моноцитоз. Заболевание напоминает инфекционный мононуклеоз.

Внекоторых классификациях отдельно выделяется ангинозносептическая форма листериоза, при которой сочетаются тонзиллит, гепатоспленомегалия, длительная гектическая лихорадка, выраженная интоксикация, генерализованная лимфаденопатия, сыпь на коже.

Для глазо-железистого варианта типичен односторонний гнойный конъюнктивит, возникает выраженный отек век, сужение глазной щели. На переходной складке конъюнктивы выявляются узелковые высыпания. Снижается острота зрения, увеличиваются и становятся болезненными околоушные и подчелюстные лимфатические узлы с соответствующей стороны.

Септическая форма характеризуется повторяющимися ознобами, лихорадкой с большими размахами температуры тела, интоксикацией (головная боль, слабость, снижение аппетита, ломота в мышцах и т.д.), увеличением печени и селезенки. Возможно появление крупнопятнистой сыпи

324

на коже, преимущественно вокруг крупных суставов; на лице сыпь может быть в виде «бабочки». Часто возникает гепатит с желтухой, может быть полисерозит, пневмония. В гемограмме выявляются анемия, тромбоцитопения; нарушается свертываемость крови, следствием чего могут быть массивные кровотечения. При эпидемических вспышках листериозного сепсиса в качестве одного из симптомов описан острый гастроэнтерит. При посеве крови выделяется культура патогенных листерий.

Септическая форма листериоза встречается у новорожденных, лиц с выраженными иммунодефицитами, пациентов с циррозом печени, хроническим алкоголизмом; летальность при ней достигает 60%.

Нервная форма встречается чаще всего у детей до трех лет и у взрослых старше 45–50 лет, проявляется обычно в виде менингита или менингоэнцефалита. Частота листериозного менингита около 1% всех бактериальных менингитов, но среди некоторых категорий пациентов, в частности, больных с онкологическими заболеваниями, это - наиболее частая форма менингита.

Диагностика

Листерии могут быть выделены из различных биологических субстратов: крови больных, цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), мазков с поверхности миндалин, пунктатов лимфатических узлов, мазков из влагалища и цервикального канала, фекалий, гнойного отделяемого из глаз и т.д.

При подозрении на листериозный сепсис производят посев крови, при менингите и менингоэнцефалите - ЦСЖ, при заболевании новорожденных - мекония. Исследуют околоплодную жидкость, плаценту, отделяемое родовых путей женщины, родившей мертвого или с признаками листериоза ребенка.

Для выделения клинически значимых видов Listeria spp. из стерильных биологических жидкостей (ЦСЖ, кровь, амниотическая жидкость) и биоптатов тканей не требуется специальных сред или условий культивирования. При первичном посеве Listeria spp. хорошо растут на кровяном агаре (вне зависимости от основы кровяного агара и используемой крови), шоколадном агаре, рекомендованном для бактериологического анализа ЦСЖ, в бульоне на основе сердечно-мозгового настоя, тиогликолевом бульоне, в коммерческих флаконах для гемокультур, триптозном бульоне с глюкозой. Засеянные жидкие питательные среды инкубируют при 35° С в течение 5-7 дней; высевы на кровяной агар проводят в случае видимого роста. При бактериологическом анализе крови проводят слепые высевы на кровяной агар. На кровяном агаре колонии клинически значимых видов Listeria spp. вырастают в течение 1-2 дней инкубации при 35° С.

Может быть проведено холодовое обогащение при 4°С в триптозном бульоне с глюкозой или таком же бульоне с тиоцианатом калия (конечная концентрация 3,75%), но, так как холодовое обогащение продолжается от 2

325

до 6 месяцев, то не всегда результаты такого исследования могут иметь клиническое значение.

Бактериологическая лаборатория многопрофильной больницы должна ожидать, что культуры клинически значимых видов Listeria spp. составят менее 2–4% всех выделенных культур возбудителей.

Вкачестве ускоренных методов обнаружения в клиническом материале Listeria spp. могут быть рекомендованы различные иммунохимические методы (РИФ, ИФА) со специфическими моноклональными антителами и методы обнаружения специфических последовательностей нуклеиновых кислот (ДНКгибридизация, ПЦР).

Лечение

При листериозе необходимо как можно более раннее назначение антибактериальной терапии. При локализованной (железистой) форме используется один из следующих препаратов: пенициллин, ампициллин (амоксициллин), ко-тримоксазол, эритромицин, тетрациклин (доксициклин), левомицетин в среднетерапевтических дозировках. При генерализованных формах (нервная, септическая), листериозе новорожденных рекомендуется сочетание ампициллина (взрослым 8-12 г/сут, детям 200 мг/кг/сут) или амоксициллина с гентамицином (5 мг/кг/сут) в течение всего лихорадочного периода плюс 3-5 дней сверх того, а в тяжелых случаях - до 2–3 недель с момента нормализации температуры.

Вслучае неэффективности антибиотикотерапии необходимо произвести смену антибиотика с учетом чувствительности штамма листерий, выделенного от больного.

При необходимости проводятся инфузионная, дезинтоксикационная,

атакже десенсибилизирующая и симптоматическая терапия, лечение сопутствующих заболеваний.

Обследование, лечение, ведение беременности и родов, периода новорожденности у детей при листериозе

1. Выявлять и лечить листериоз лучше до беременности; обследовать на листериоз необходимо женщин с отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом (привычные выкидыши, мертворождения, урогенитальные заболевания и др.), а также женщин, имеющих постоянный контакт с животными.

2. Контроль за результатами проведенного лечения должен быть не только микробиологическим, но и иммунологическим (определение титра антител в парных сыворотках и др.).

3. Лечение листериоза препаратами пенициллинового ряда может проводиться в любые сроки беременности, от использования антибиотиков тетрациклинового ряда во время беременности лучше воздержаться; специфическая терапия должна начинаться с момента выявления листериозной инфекции.

326

4.Женщине, родившей больного листериозом ребенка, проводится курс антибактериальной терапии ампициллином или доксициклином двумя циклами по 7–10 дней с интервалом в 1,5 месяца.

5.При остром и хроническом листериозе, диагностированном в 1-ом

и2-ом триместрах беременности, вопрос о сохранении беременности должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально, на консультативной основе в зависимости от тяжести заболевания и желания женщины; для решения вопроса о продолжении беременности должны быть использованы все доступные средства пренатальной диагностики.

6.Досрочное прерывание беременности при листериозе может быть осуществлено только в периоде реконвалесценции инфекции.

7.Роды в остром периоде листериоза в любом сроке должны проводиться как преждевременные, риск родовой травмы должен быть сведен до минимума.

8.Лечение новорожденного, мать которого больна листериозом, должно начинаться с момента рождения в полном объеме.

9.Следует исключить из рациона беременных продукты пищевой индустрии быстрого питания, не прошедшие длительной термообработки (например, гамбургеры), а также брынзу, мягкие сыры и сырое молоко.

10.Необходим мониторинг за листериями в акушерских стационарах для профилактики внутрибольничного листериоза.

Профилактика

Основное значение в профилактике отводится борьбе с листериозом домашних животных, запрещению употребления непастеризованного молока и недостаточно термически обработанного мяса. Женщин, работающих в животноводстве и планирующих беременность, необходимо временно перевести на работу, не связанную с постоянным контактом с животными. Специфическая профилактика не разработана.

1.5.4. Лептоспироз

Определение

Лептоспироз - зоонозное инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой, интоксикацией. Наиболее часто поражаются почки, печень, нервная система с развитием ОПН, желтухи, менингита. Нередко развивается геморрагический синдром.

Этиология

Возбудитель лептоспироза относится к семейству Spirochaetaceae, роду Leptospira, который включает в себя два вида лептоспир: сапрофитов L.bifexa и паразитический вид L.interrogans. Среди лептоспир-паразитов выделяют 23 серологические группы и более 200 серологических типов возбудителя лептоспироза. Основные серогруппы лептоспир: pomona, hebdomadis, canicola, hardgo, grippotyphosa, tarasovi, australis, icterohaemor-

327

rhagiae. Имеют вид спирали длиной 7-14 нм, шириной 0,3-0,5 нм с загнутыми в виде крючков концами, подвижны, грамотрицательны. Оптимальными условиями для роста являются 28-300С, рН 7,2-7,6. Лептоспиры хорошо растут при пониженном содержании кислорода (микроаэрофилы).

Устойчивость лептоспиры во внешней среде достаточно высока. Лептоспира сохраняет жизнеспособность в водопроводной воде 7-30 дней,

вводе рек и озер 2-200 дней, во влажной почве до 279 дней, но при высушивании гибнет в течение 0,5-12 часов. Прямые солнечные лучи убивают

микроб за 2 часа. Длительно сохраняется в пищевых продуктах – несколько дней, например, в соленом мясе около 10 дней. При 560С лептоспиры

быстро погибают, но могут длительно сохранять жизнеспособность при замораживании при –700С. Обычные дезинфектанты разрушают лептоспир

втечение нескольких минут.

Выделяют 2 антигена лептоспир: вариантоспецифичный агглютиноген и общеродовой для всех лептоспир гемолитический антиген. Гемолитический антиген состоит из 3 фракций: белковой (обеспечивает специфичность), полисахаридной, липидной. Вариантоспецифический агглютиноген является липополисахаридом. Лептоспиры содержат эндотоксин. Возможно образование экзотоксина.

Эпидемиология

Лептоспироз на сегодняшний день распространен на всех континентах, исключение составляет Антарктида.

Резервуаром инфекции могут быть около 100 видов млекопитающих, несколько видов птиц, в том числе и сельскохозяйственные, и даже некоторые пресмыкающиеся. С эпидемиологической точки зрения животные, которые могут заражаться лептоспирозом, делятся на 3 группы: дикие, синантропные, домашние. Человек источником инфекции не является. Среди диких животных основным резервуаром лептоспироза являются грызуны. Лептоспиры различных серогрупп могут поражать различные виды грызунов, но существуют наиболее частые носители той или иной серогруппы лептоспир. Например, лептоспира pomona наиболее часто обнаруживается у полевых мышей, а grippotyphosа – у серых полевок. Значительную роль в носительстве лептоспир играют сумчатые животные. Животные выделяют лептоспиру с мочой задолго до появления изменений в их почках. Второстепенным источником лептоспир среди диких животных являются лисы, шакалы, барсуки, хорьки, ласки, рыси, тигры, северные олени, лоси. Синантропные грызуны, инфицируясь от диких животных, могут заражать человека и домашних животных. Основная роль в этой группе принадлежит домовым мышам, серой и черной крысе. Из домашних животных источником лептоспироза могут быть собаки, кошки, крупный рогатый скот, свиньи; второстепенное значение имеют мелкий рогатый скот, лошади, домашняя птица. Животные выделяют лептоспиру с мочой и фекалиями, а

328

рогатый скот - с молоком. Передача инфекции среди животных осуществляется через загрязненные корм и воду, а также половым путем.

Различают природные и антропургические очаги лептоспироза. В природных очагах источником инфекции являются дикие животные, в антропургических - домашние и синантропные.

Наибольшее значение в передаче лептоспироза человеку имеет контактный путь передачи. Человек может инфицироваться в процессе своей профессиональной деятельности. Чаще всего инфицируются работники сельского хозяйства на сеноуборочных работах, особенно на заболоченных лугах, животноводы и служащие зоопарков при непосредственном контакте с больным животным, работники мясокомбинатов при контакте с органами больных животных, рабочие пищевых предприятий (что связано с большим количеством грызунов), лица, занимающиеся сбором и вывозом мусора, канализационными работами. Контактный путь инфицирования вне профессиональной деятельности реализуется при купании в стоячих водоемах, ловле рыбы в пресных водоемах.

Меньшее значение в передаче лептоспироза имеют водный и пищевой пути при употреблении в пищу инфицированных продуктов, воды для питья из открытых водоемов.

Трансмиссивный путь передачи при лептоспирозе не реализуется. Лептоспирозу свойственна летне-осенняя сезонность с пиком заболеваемости в августе. Такая сезонность напрямую связана с наибольшей интенсивностью сельскохозяйственных работ и купанием в открытых водоемах в летние месяцы.

Патогенез

Входными воротами при лептоспирозе являются поврежденная кожа и слизистые оболочки (желудочно-кишечного тракта, конъюнктивы), причем для проникновения лептоспиры достаточно микротравм кожи. В месте внедрения возбудителя первичного аффекта не возникает. Далее лептоспиры по лимфатическим сосудам достигают лимфатических узлов, не вызывая на своем пути воспалительных изменений. Прорывая защитный барьер лимфоузлов, лептоспиры попадают в кровь, где они частично гибнут, вызывая появление интоксикации. С током крови микробы заносятся в различные органы, поражая печень, почки, легкие, ЦНС, скелетные мышцы.

В патогенезе лептоспироза принято различать 5 фаз.

На первой фазе происходит внедрение возбудителя в организм и гематогенная его диссеминация. Продолжительность этой фазы от 1 до 3 недель. Она соответствует инкубационному периоду. Антитела в этой фазе не выявляются.

Вторая фаза характеризуется вторичной диссеминацией возбудителя, появлением в крови токсинов и продуктов метаболизма лептоспир. Гематогенно лептоспиры заносятся в различные органы и ткани. В крови появ-

329

ляются антитела. Эта фаза соответствует первой неделе заболевания и проявляется неспецифическими клиническими проявлениями.

Третья фаза называется фаза токсемии и соответствует клинически периоду разгара заболевания. В этот период развивается генерализованный капилляротоксикоз с геморрагическими проявлениями, повышение проницаемости сосудов в этот период способствует выходу лептоспир и их токсинов в различные органы и ткани. Другими механизмами повреждения сосудов являются некрозы эндотелия, парезы сосудистой стенки, тромбозы капилляров, изменениями свертываемости крови за счет выработки лептоспирами фибринолизина. Кровоизлияния наблюдаются на коже, внутренних органах, серозных полостях, веществе головного мозга.

Токсическое действие на почки приводит к повреждению эпителия почечных канальцев, что вместе со снижением почечного кровотока приводит к нарушению мочеобразования до развития ОПН. Некротические процессы и кровоизлияния в надпочечники, нарушения кровотока приводят к недостаточности их функции.

В поперечно-полосатой мускулатуре обнаруживаются участки некроза, воспалительная реакция, что приводит к появлению болей в мышцах. Особенно поражаются икроножные мышцы, обуславливая такой характерный для лептоспироза симптом, как интенсивные боли в икроножных мышцах.

Значительные изменения вызывают лептоспиры в печени. Гистологически выявляются отек и дистрофия гепатоцитов, некрозы, инфильтрация портальных трактов, внутрипеченочный холестаз с образованием желчных тромбов. При этом характер желтухи, возникающей при лептоспирозе, смешанный. Раньше появляется желтуха, связанная с гемолизом эритроцитов, позднее присоединяется обусловленная поражением печени. Но следует отметить, что при лептоспирозе преобладают явления холестаза и мезенхимально-воспалительных нарушениями над печеночноклеточными, в отличие от вирусных гепатитов.

Селезенка увеличивается не всегда. Гистологически в ткани селезенки обнаруживаются нарушения кровообращения с отеком, кровоизлияниями, участками некроза.

Преодоление лептоспирами гематоэнцефалитического барьера приводит к развитию специфического менингита. Этому способствует увеличение проницаемости капилляров. В головном мозге появляются отек, кровоизлияния, воспалительные изменения. Могут поражаться различные отделы центральной нервной системы, но более характерны изменения в коре головного мозга, подкорковых образований, мозговых оболочек. Возможно также поражение спинного мозга, чаще передних рогов.

При заносе лептоспир в глаз развиваются ириты и иридоциклиты, последствиями которых может быть снижение зрения.

330

При попадании лептоспир в легкие может развиваться пневмония. Со стороны сердца изменения не характерны, хотя иногда выявляются дистрофические изменения миокарда.

Четвертая фаза заболевания соответствует периоду ранней реконвалесценции на 3-4 неделе заболевания. В крови нарастают тиры антител, формируется нестерильный иммунитет.

В5 фазе организм освобождается от лептоспир, формируется стерильный иммунный ответ. Соответствует 5-6 неделе заболевания. Заканчивается выздоровлением, возможно, со стойкими резидуальными явлениями.

После перенесенного заболевания остается стойкий, типоспецифический стерильный иммунитет, поэтому возможны случаи повторного заболевания при инфицировании другим серотипом лептоспир.

Клиника

Клинические проявления заболевания отличаются значительным полиморфизмом. При инфицировании различными серогруппами лептоспир

вклинике заболевания преобладает поражение тех или иных органов и систем, но наиболее часто отмечается поражение сосудов, почек, печени, скелетных мышц.

Всоответствии с фазами патогенеза в течении заболевания выделяют следующие периоды: инкубационный, период генерализации инфекции, характеризующийся общеинтоксикационными проявлениями, период органных проявлений, реконвалесценции, период остаточных явлений. При отсутствии лечения у половины больных возникают рецидивы заболевания. Рецидивы характеризуются повторной генерализацией инфекции и протекают, как правило, в более легкой форме, чем при первичном заболевании. Таких рецидивов может наблюдаться до 4-5. Различают 2 формы заболевания: желтушную и безжелтушную.

Инкубационный период при лептоспирозе составляет в среднем 7-10 дней (но может колебаться от 3 до 30).

Начало заболевания, как правило, без продрома, острое с озноба, повышения температуры тела до 39-400С, которое сопровождается головной болью, артралгиями, бессонницей. Наиболее часто при лептоспирозе бывают миалгии, особенно выражены боли в икроножных мышцах, пальпация мышц болезненная, интенсивность болей может быть настолько выраженной, что больной не может передвигаться. В начале заболевания может быть повторная рвота. При осмотре обращает внимание гиперемия и одутловатость лица, конъюнктивит, инъекция сосудов склер. Кожа сухая, горячая на ощупь. Характерны признаки нейротксикоза: чаще заторможенность больного, но иногда может быть и возбуждение.

Температурная кривая при лептоспирозе постоянная или ремиттирующая в течение 5-8 дней, причем снижение температуры не совпадает с улучшением общего состояния больного. Как раз с 4-5 дня заболевания у