ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

421

У ВИЧ-инфицированных сифилис протекает быстротечно; иногда с общетоксической реакцией, появлением пустулезных и узловато-язвенных элементов. Развитие третичного периода сифилиса может наступить через несколько месяцев после заражения, т. е. первичный и вторичный периоды заболевания с активными проявлениями резко сокращаются по их длительности.

Источником заражения является больной человек, а наибольшая степень контагиозности выявляется в первые 2 года болезни при наличии достаточного для заражения количества вирулентных бледных трепонем и повреждений кожи или слизистых у партнеров. Бледные трепонемы могут проникать даже через микроповреждения эпидермиса и, вероятно, неповрежденные слизистые оболочки.

Различают пять основных путей заражения сифилисом:

половой;

бытовой;

гемотрансфузионный;

профессиональный;

трансплацентарный.

Заражение может произойти также в момент родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери. Молоко кормящих женщин, слюна, сперма заразны даже при отсутствии каких-либо проявлений сифилиса в области молочных желез, полости рта и гениталий. У больных активным сифилисом наибольшую опасность для заражения представляют имеющиеся эрозивно-язвенные неспецифические поражения на слизистых оболочках и коже (баланопостит, герпес, эрозия шейки матки, дерматозы, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов и слизистых).

Клиника

Классификация сифилиса включает в себя клинические варианты проявления инфекции и время от момента заражения.

Характеристика различных периодов и форм сифилиса представлена в таблице 86.

Первичный сифилис половых органов и др. локализаций (7-8 недель):

Первичный серонегативный сифиНаличие эрозий или язв в области гениталий (или другой локалилис с клиническими проявлениями зации) с хрящевидным инфильтратом в основании, регионарный

Диагностика

Специфическое лечение назначается больному сифилисом после установления диагноза. Сифилис диагностируется на основании жалоб больного, клинических проявлений, эпидемиологических данных, обнаружения возбудителя заболевания (при соответствующих клинических проявлениях) и результатов серологического исследования (КСР; МРП или ее аналогов – VDRL, RPR, РПГА, РИФ-абс, ИФА, в ряде случаев

– РИБТ, ПЦР). Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы. Оно показано также при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы, при скрытых и поздних формах сифилиса, при неудачах в лечении (клиническом или серологическом рецидиве), при формировании истинной серорезистентности. Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса. Все эти пациенты консультируются невропатологом, отоларингологом и офтальмологом.

Лечение, химиопрофилактика

Для стационарного лечения больных сифилисом применяют препараты пенициллиновой группы, причем основным препаратом выбора является натриевая соль бензилпенициллина, которая обеспечивает высокую начальную концентрацию антибиотика в крови и тканях, но довольно быстро выводится из организма (табл. 87). Поэтому при введении натриевой соли пенициллина в дозе 500 тыс. ЕД оптимальным является интервал между внутримышечными инъекциями 4 часа (6 раз в сутки), а в дозе 1 млн ЕД - 6 часов (4 раза в сутки).

Препараты пенициллина "средней" дюрантности российская новокаиновая соль пенициллина и зарубежный прокаин-пенициллин могут рекомендоваться как для стационарного, так и амбулаторного лечения больных сифилисом, поскольку инъекции этих лекарственных средств проводятся 1-2 раза в сутки. После их внутримышечного введения в дозе 0,6-1,2 млн. ЕД обеспечивается поддержание трепонемоцидной концентрации пенициллина в организме на протяжении 12-24 часов.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев. Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4-х месяцев, проводится двукратное клиникосерологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с мо-

425

мента контакта прошло более 4х месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование. Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводится если с момента трансфузии прошло не более 3-х месяцев. Если прошло от 3 до 6-ти месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца. Если после переливания крови прошло более 6-ти месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

При выявлении у больного сифилисом гонореи, трихомониаза или других урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса.

Нейросифилис у ВИЧ-инфицированных часто проявляется увеитом или ретинитом и сопровождается значительно более высоким титром антител в реакции преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном. Однако у некоторых больных антитела к бледной трепонеме не образуются и серологические реакции на сифилис отрицательны.

Для лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных применяют пенициллины (если к ним нет аллергии). Рекомендуется всем больным, независимо от периода сифилиса, проводить анализ СМЖ и придерживаться такой же тактики лечения, как при нейросифилисе. Через 1, 2, 3, 6, 9 и 12 мес после окончания лечения проводят количественные нетрепонемные реакции на сифилис. Если титр антител снижается менее чем в 4 раза или возрастает, проводят повторный анализ СМЖ и повторное лечение. Изменения в СМЖ у ВИЧ-инфицированных могут быть обусловлены как нейросифилисом, так и оппортунистическими инфекциями.

Профилактическое лечение проводят находящимся на учете беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими матерями.

Пробное лечение можно назначить при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опор- но-двигательного аппарата, когда лабораторные данные и клиническая картина не позволяют исключить сифилитическую инфекцию.

Таблица 87

Этиотропная терапия сифилиса

(Summary of 2001 European STD Treatment Guidelines)

427

10 дней

Для химиотерапии больных сифилисом, профилактического и превентивного лечения при непереносимости препаратов пенициллинового ряда могут применяться антибактериальные препараты широкого спектра действия: тетрациклин, доксициклин, эритромицин, кларитромицин, оксациллин, ампициллин, цефтриаксон, при свежих формах сифилиса - азитромицин (только при непереносимости всех остальных резервных антибиотиков). Эти антибиотики не следует применять для лечения детей до 8 лет

ибеременных. Для этой категории больных может использоваться эритромицин, но нельзя забывать, что эритромицин не проникает через плаценту

иноворожденный нуждается в лечении (или профилактическом, или этиотропном согласно диагноза врожденного сифилиса), которое желательно провести пенициллином.

Кларитромицин - антибиотик из группы макролидов, в отличие от эритромицина хорошо проникает через плацентарный барьер, поэтому его целесообразно применять для лечения сифилиса у беременных. Препарат вначале вводится внутривенно, затем перорально. Внутривенно назначают по 0,5 г кларитромицина, растворенного в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Превентивное лечение проводится в течение 8 суток (16 инъекций). Больным первичным

ивторичным сифилисом с давностью инфекции до 4 месяцев препарат вводят внутривенно 10 суток (20 инъекций), затем больные принимают кларитромицин внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 10 дней. При сифилисе вторичном с давностью инфекции более 4 месяцев и раннем скрытом препарат вводят вначале внутривенно в течение 14 суток (28 инъекций), затем антибиотик назначается внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Цефтриаксон обладает хорошей биодоступностью (проникает в ткани, органы, спинномозговую жидкость) и достаточно высокой трепонемоцидной активностью. Для превентивного лечения рекомендуется внутримышечное введение цефтриаксона в дозе 0,5 г ежедневно однократно в течение 7 дней, при первичном сифилисе - в той же дозе, 10 дней. При вторичном и скрытом раннем, скрытом позднем сифилисе цефтриаксон вводится внутримышечно в дозе 1,0-2,0 г ежедневно в течение не менее 14-20 дней.

Азитромицин может использоваться при непереносимости пенициллина и других антибиотиков для лечения первичного и вторичного сифилиса с давностью инфекции до 4-х месяцев. Препарат назначается по 0,5 г в день в течение 10-14 суток. У больных вторичным сифилисом с давностью инфекции более 6-ти месяцев и ранним скрытым сифилисом лечение азитромицином нередко оказывается неэффективным.

Современные методы антибактериальной химиотерапии ранних форм сифилиса позволяют в большинстве случаев достигать положитель-

428

ных результатов излечения инфекции у беременных и обеспечивают рождение здорового ребенка. В настоящее время сифилис перестал быть безусловным медицинским показанием для прерывания беременности, особенно если болезнь выявлена в первом триместре беременности. В разные сроки беременности применяются различные методики лечения сифилиса (табл. 88). С целью профилактики выраженной реакции обострения Яриша-Герксгеймера, при которой возможны токсические нарушения плода, за 30-60 минут до первой инъекции антибиотика следует ввести внутримышечно однократно преднизолон в дозе 0,5 мг/кг массы тела или бетаметазон в дозе 0,05 мг/кг массы тела.

Таблица 88

Химиотерапия сифилиса у беременных *

Присроке беременностиболее18 недель

* Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и ассоциированных с ними заболеваний. М., 2001. - Под ред. проф. Серова В.Н., проф. Кубановой А.А.

Профилактическое лечение показано женщинам, получившим специфическое лечение до беременности, у которых к началу беременности не произошла полная негативация КСР, а также всем женщинам, начавшим лечение во время беременности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно проводится, начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении - непосредственно после него. С этой целью назначается прокаин-пенициллин 1.2 млн. ЕД в/м ежедневно в течение 10 дней или новокаиновая соль пенициллина 600000ЕД в/м2разавсуткивтечение10дней.

При рождении ребенка без проявлений сифилиса от нелеченной матери, больной сифилисом, при поздно начатом специфическом лечении матери (с 32 недели беременности), при отсутствии профилактического лечения матери, если оно было показано, проводится профилактическое лечение ребенка.

Профилактическое лечение ребенка в связи с недостаточным или поздно начатым лечением матери проводится по одной из следующих методик (табл. 89).

430

Ранний врожденный манифестный сифилис диагностируется на основании положительных серологических реакций (КСР, РИФабс, РИТ, ИФА. IgM), наличия кожных проявлений, костных изменений (остеохондриты, периоститы), начальных изменений слизистой оболочки глаза (хориоретиниты), явлений специфического ринита, увеличения печени и селезенки, патологии ликвора. Из перечисленных признаков могут обнаруживаться не все, однако, то или иное их сочетание. Детям с ранним врожденным сифилисом проводится специфическое лечение по одной из следующих методик (табл. 90)

Таблица90

Специфическое лечениедетей, больныхранним врожденнымсифилисом

У доношенных детей при отсутствии выраженной гипотрофии(примассетеланеменее2 кг) специфическое лечение может проводиться

Бензатин-бензилпенициллином

50 000 ЕД на 1 кгмассы тела -разовая доза делится пополам ивводитсявдвеягодицы. Курслечения-3 инъекциисинтервалом7дней

Лечение при патологии в ликворе, либо без ликворологического обследования может быть проведено на-

триевой, новокаиновой солью пенициллина или прокаин-пенициллином по вышеуказанным методикам. Не рекомендуется применение дюрантных препаратовпенициллина.

При непереносимости бензилпенициллина следует использовать полусинтетические пенициллины (окса-

циллин, ампициллин)

В той же суточной дозировке, что и растворимый пенициллин, которую делят на 4 в/м инъекции в сутки. Продолжительность лечения та же, чтоиприприменениибензилпенициллина

Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но без признаков сифилиса подлежат клинико-серологическому контролю в течение 1 года независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3-х месяцев: клинический осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологические тесты КСР (РМП), РИТ, РИФ, РПГА, ИФА. Если в это время результаты