ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

431

указанных реакций отрицательны и клинические исследования не выявили патологии, то обследование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в 3-х месячном возрасте отмечена позитивность каких-либо серологических тестов, то повторное обследование проводят в возрасте 6-ти, а затем 12-ти месяцев.

Дети, получившие специфическое лечение по поводу раннего врожденного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, что и взрослые, получившие лечение по поводу ранней формы приобретенного сифилиса, но не менее 1 года.

Определенное значение в проведении химиотерапии имеет серорезистентность - сохранение стойкой позитивности КСР после полноценного лечения по поводу ранних форм сифилиса. Истинная серорезистентность устанавливается в тех случаях, когда в течение 6-12 месяцев после окончания специфической этиотропной терапии РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и МРП с кардиолипиновым антигеном остаются без динамики стойко положительными или титр реагинов снижается меньше, чем в 4 раза. Таким пациентам назначается дополнительное лечение. Дополнительное лечение антибиотиками больным серорезистентным сифилисом проводится однократно в сроки от 6 месяцев до 18 месяцев после основного лечения ранних форм сифилиса с учетом динамики КСР. Больные с серорезистентностью должны консультироваться иммунологом с целью определения путей коррекции выявленных нарушений в системе иммунитета. Для дополнительного лечения не могут использоваться препараты бензатин-бензилпенициллина (ретарпен, экстенциллин), бициллины, как не обеспечивающие стабильно высокий уровень концентрации антибиотика к крови и тканях организма. Препаратами выбора являются: натриевая соль бензилпенициллина, прокаин-пенициллин (новокаиновая соль пенициллина). Назначается бензилпенициллин внутривенно капельно в дозе 6 млн ЕД 4 раза в сутки с интервалом 6 часов в течение 14 суток. Можно применять доксициклин (по 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 30 суток), цефтриаксон (суточная доза 1,0 г, вводится внутримышечно в одной инъекции ежедневно или по 0,5 г 2 раза в день с интервалом 12 часов в течение 14 дней). Лечение серорезистентного сифилиса у детей проводится аналогично, учитывая при расчете дозы возраст и массу тела ребенка (детям до 8 лет нельзя применять доксициклин и тетрациклин). Антибиотикотерапия обязательно дополняется иммунокорригирующей и неспецифической терапией, включая физиотерапевтические процедуры: УФО крови, транскутанная надсосудистая лазеротерапия, лазеротерапия крови внутривенно, КВЧ-терапия, микроволновая терапия (по общепринятым методикам).

1.7.2. Гонорея

Определение

432

Гонорея (возбудитель гонококк – Neisseria gonorrhoeae) – заболевание, передаваемое, в основном, половым путем, характеризуется преимущественно воспалительным поражением нижних отделов урогенитального тракта, нередко развитием проктитов, фарингитов, блефаритов и возможностью возникновения гоносепсиса и менингита.

Этиология

Neisseria gonorrhoeae – грамотрицательные диплококки, имеющие форму кофейных зерен, обращенных вогнутой поверхностью друг к другу. Гонококки обычно располагаются группами внутриклеточно в протоплазме лейкоцитов, но иногда можно обнаружить и внеклеточные гонококки. Исследования последних лет указывают на изменения биологических свойств гонококков (наличие капсул, фагосом, β-лактамазной активности, снижение чувствительности к антибиотикам, появление спороподобных и

L-форм).

Эпидемиология

Гонорея – одна из наиболее распространенных инфекций, которая является частой причиной патологии беременности, бесплодия у женщин и мужчин. Во всем мире гонорея представляет собой значительную медикосоциальную проблему. После периода снижения заболеваемости гонококковой инфекцией, наблюдавшегося в 90-х годах ХХ века в развитых странах, в начале ХХI века вновь отмечается рост распространенности этой болезни.

Клиника

Генитальные проявления гонококковой инфекции характеризуются воспалением слизистой уретры у мужчин, шейки матки, уретры и желез преддверия влагалища у женщин, вульвитов и вагинитов у девочек, у пассивных гомосексуалистов прямой кишки. Нередко у мужчин гонококковая инфекция распространяется на предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, яичко, семявыносящие протоки, а у женщин – на матку, яичники, маточные трубы.

При орогенитальных контактах могут поражаться глотка, миндалины, слизистая рта, десен. У новорожденных гонококки вызывают развитие конъюктивита, кератита, которые при отсутствии адекватной терапии могут привести к полной потере зрения. Распространяется инфекция трансканаликулярно, реже - лимфогенно; при нарушении иммунных механизмов защиты возбудитель может проникнуть в кровеносное русло и вызвать диссеминацию гонококковой инфекции с поражением суставов, органа зрения, плевры, эндокарда, мышц, костей и нервов.

Клинически различают свежую (острую, подострую, торпидную) и хроническую гонорею - случаи с давностью заболевания более 2-х месяцев (появление в уретре инфильтратов и их фиброзирование).

Гонорейная инфекция часто протекает в виде микст-инфекции и ассоциируется с хламидиями, уреа- и микоплазмами, которые вызывают по-

433

стгонококковые уретриты, цервициты и различные осложнения ввиду их плохой диагностики в клинической стадии гонорейного процесса и нечувствительности к препаратам пенициллиновой группы. Кроме того, гонококки могут фагоцитироваться трихомонадами и оказывать патологическое действие после противотрихомонадной терапии. Гонококки могут служить резервуаром вируса простого герпеса. При ассоциации гонококков и уреаплазм усиливается патогенность возбудителей и их резистентность к антибиотикотерапии. Фагоцитированные нейтрофилами гонококки могут образовывать полимембранные фагосомы, недоступные действию антибиотиков.

Диагностика

Верификация диагноза гонореи базируется на обнаружении Neisseria gonorrhoea с помощью одного из методов:

микроскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, прямой кишки (окраска по Граму) – выявление типичных Грамотрицательных диплококков;

культуральное исследование для выделения чистой культуры типичных Грам-отрицательных, оксидазо-положительных диплококков;

у девочек и женщин старше 60 лет – только культуральные исследования с определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae;

исследование различного материала обследуемых методом амплификации гонококковых антигенов (ПЦР).

Кратность исследований: до лечения, затем через7-10 дней после лечения.

Лечение

Гонококки характеризуются высокой антигенной вариабельностью и быстрым изменением чувствительности к антимикробным препаратам. Во всем мире наблюдается рост резистентности гонококков к антибиотикам, начавшийся с середины 70-х годов ХХ века. Необходимо отметить, что в последние годы установлено как увеличение резистентности к традиционным препаратам – пенициллинам и тетрациклинам, так и появление штаммов гонококков, резистентных к новым антимикробным препаратам, таким как фторхинолоны. В большинстве стран Западной Европы наблюдается высокий уровень резистентности Neisseria gonorrhoeae к пенициллинам и тетрациклинам. В Юго-Восточной Азии устойчивость гонококка к пенициллину превышает 50%, в России уровень устойчивости к пенициллинам составляет 78%, к тетрациклинам – 96%. Во многих странах мира нередко выделяются полирезистентные штаммы гонококков, при этом у Neisseria gonorrhoeae имеют место одновременно хромосомные и плазмидные механизмы устойчивости к антимикробным препаратам. В настоящее время является общепринятым, что антибиотик не должен использоваться для лечения больных гонореей, если к нему устойчивы более 5% штаммов гонококков. В связи с этим данные о чувствительности Neisseria gonorrhoeae

434

являются определяющим фактором при выборе антимикробного препарата. Приведенные сведения указывают на реальную возможность транспорта бета-лактамазопродуцирующих штаммов гонококков в разные страны в связи с интенсификацией передвижения населения, а также на необходимость проведения рутинных исследований по определению чувствительности гонококков к антибиотикам и их эффективности у больных гонореей.

Для лечения микст-инфекции (гонорейно-хламидийной) применяется ряд препаратов: макролиды (азитромицин, мидекамицин, джосамицин); фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин и др.); линкасамиды (клиндамицин). Лечение гонококковой моноинфекции проводят с помощью цефалоспоринов II и III поколений (цефтазидим, цефтриаксон, цефуроксим, цефиксим др.), спектиномицина (аминоциклотол), фторхинолонов (табл. 69).

Учащение перверзивных половых контактов нередко приводит к появлению экстрагенитальных очагов гонококковой инфекции (поражение глаз, полости рта и глотки, прямой кишки). Стоматиты, гингивиты, ларингиты, фарингиты регистрируются у 7,4% гетеросексуальных мужчин, чаще у женщин и наиболее часто у гомосексуалистов (25%). Эти поражения нередко носят асимптомный характер, могут осложняться поражением суставов.

При этом увеличилась частота гонококковых проктитов среди женщин и мужчин, протекающих с незначительными клиническими проявлениями.

Гонорейное поражение глаз может развиваться у лиц разных возрастных групп путем механического переноса выделений из гениталий, у новорожденных внутриутробно, во время родов и при уходе за ребенком. Явления гнойного конъюнктивита могут закончиться изъязвлением роговицы, ее деструкцией и офтальмией.

Наиболее тяжело и с разнообразными клиническими проявлениями протекает диссеминированная гонококковая инфекция, которая может проявляться развитием гоносепсиса, поражением глаз, кожи, мышц, плевры и легких, эндокарда, суставов, мозговых оболочек (менингит), перигепатитом, перитонитом. В данных случаях прибегают к внутримышечному или внутривенному введению цефтриаксона, цефиксима, спектиномицина и других высокоэффективных антибиотиков в повышенных дозах до ликвидации основных клинических проявлений гонококковой инфекции (табл. 91).

Стационарное лечение при гонорее показано, главным образом, при наличии инфекции у детей, беременных, осложненном течении гонококковой инфекции (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, простатит, эпидидимит, конъюнктивит, поражения сердечно-сосудистой, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и т.п.). В таких случа-

435

ях продолжительность стационарного лечения определяется степенью тяжести клинических проявлений и может составлять 2 - 4 недели.

Таблица 91

Этиотропное лечение гонококковой инфекции

(Summary of 2001 European STD Treatment Guidelines)

Условия оценки эффективности этиотропной терапии: эрадикация Neisseria gonorrhoeae и исчезновение клинических проявлений гонококковой инфекции.

При отсутствии указанных требований возможна следующая тактика:

Назначают антибиотики или их комбинацию из других химических групп.

Определяют чувствительность N. gonorrhoeae к антибиотикам, иногда b-лактамазную активность N. gonorrhoeae (при наличии показаний и лабораторных возможностей).

Профилактика

Профилактика гонореи не отличается от профилактики других венерических заболеваний. Однако для предупреждения заражения детей необходимо проведение противоэпидемических мероприятий в семье (дети должны отдельно спать от взрослых, иметь индивидуальные средства гигиены), детских учреждениях и родильных домах. Специфическая профилактика не разработана.

1.7.3. Мягкий шанкр

Определение

Мягкий шанкр (шанкроид, третья венерическая болезнь, ulcus molle), передающийся половым путем, - острое инфекционное заболевание, которое проявляется болезненной язвой (язвами) на наружных половых органах и регионарным гнойным лимфаденитом.

Этиология

Палочка мягкого шанкра (Haemophilus ducreyi) грамотрицательные стрептобациллы, имеющие вид коротких палочек длиной 1,5-2 мкм и толщиной 0,4-0,5 мкм. В отделяемом язвы могут располагаться в виде цепочек. Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями.

Эпидемиология

Заражение происходит в основном половым путем. Заражаются моряки и военнослужащие, имеющие половые контакты преимущественно с проститутками. Возможен и внеполовой путь заражения. Шанкроид является эндемичным заболеванием для стран Африки, Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америки, в некоторых регионах заболевание преобладает над сифилисом. Шанкроид регистрируется также в Великобритании, Португалии, Италии, США и других странах.

437

Шанкроид часто сочетается с ВИЧ-инфекцией; часть больных мягким шанкром (около 10%) могут одновременно страдать сифилисом или генитальным герпесом.

Клиника

В течение первых суток после генитального контакта на месте внедрения возбудителя (наружные половые органы, лобок, внутренняя поверхность бедер, область ануса) возникает красноватое отечное пятно, увеличивающееся по периферии. Через сутки в центре пятна образуется пустула, а на ее месте через 3-4 дня начинает формироваться болезненная быстрорастущая (до 2 см в диаметре) язва, с подрытыми, неровными краями, периферическим воспалительным венчиком, без признаков инфильтрации, мягкая при пальпации, с обильным гнойно-геморрагическим отделяемым. В результате аутоинокуляции на прилегающих к язве участках образуются мелкие дочерние язвы. В течение месяца язва очищается от экссудата, появляются грануляции, затем – рубцовая ткань.

Мягкий шанкр в перианальной области может иметь вид болезненной трещины. С области гениталий может серпигинировать на лобок, бедра, промежность, иногда с явлениями гангренизации и фагеденизации, глубоким и обширным разрушением тканей кожи. Встречаются случаи экстрагенитальной локализации мягкого шанкроида (молочные железы, пальцы рук, слизистая рта).

Мягкий шанкр может осложняться явлениями фимоза и парафимоза; образованием лимфангита, однако наиболее часто - регионарного одностороннего лимфаденита паховых (50% больных), реже бедренных лимфатических узлов. Лимфаденит развивается через 1-2 недели после появления язвы, лимфоузлы при этом спаяны друг с другом и подлежащими тканями, воспалены, могут вскрываться с выделением гноя, иногда с общетоксическими явлениями и образованием типичного мягкого шанкра, который в течение месяца (и более) заживает с образованием рубца (шанкрозный бубон).

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, выявления при микроскопии экссудата и ткани краев язвы (окраска по Граму или фуксином Циля) скоплений или параллельных цепочек стрептобацилл. Применяют также посев материала на специальные питательные среды (чувствительность метода менее 80%).

Серологические реакции в диагностике мягкого шанкра не используются.

ПЦР позволяет идентифицировать ДНК H. ducreyi в клиническом материале. Необходимо одновременное обследование пациентов на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

Лечение

Лечение мягкого шанкра проводится антибиотиками (табл. 92).

438

Таблица 92

Антибиотикотерапия шанкроида

При назначении указанных препаратов язвы мягкого шанкра начинают заживать обычно через неделю, крупные дефекты могут выполняться более двух недель. Регресс регионарных бубонов происходит более медленно, в ряде случаев требуется их дренирование. У ВИЧинфицированных необходим более продолжительный курс лечения; при выявлении сифилитической инфекции проводится ее специфическое лечение по установленным схемам.

Обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных мягким шанкром.

Профилактика

Профилактика пахового лимфогранулематоза не отличается от профилактики других венерических заболеваний. Лица, имевшие контакт с больным мягким шанкром, должны быть обследованы и пролечены, даже при отсутствии симптомов заболевания. Специфическая профилактика не разработана.

1.7.4. Донованоз

Определение

Донованоз (венерическая гранулема, пятая венерическая болезнь и др.) – хроническая, медленно прогрессирующая бактериальная инфекция половых органов и перианальной области, которая передается преимущественно половым путем и характеризуется изъязвлением кожи, разрушением подлежащих тканей, вегетациями, поражением генитальноперигенитальных лимфатических узлов.

Этиология

Возбудитель донованоза, Calymmatobacterium granulomatis, открыт в

1905 году Ч.Донованом; паразитирует главным образом внутри макрофагов. Это полиморфный грамотрицательный микроорганизм овоидной или бобовидной формы, который может иметь форму кокка или короткой палочки. Бактерии выявляются при окраске по методу Романовского - Гим-

439

зы, при окраске по Райту – имеют вид бациллярных телец, окруженных хорошо очерченными капсулами. Неустойчивы к действию кислот, неподвижны. Размножаются C. granulomatis путем поперечного деления; растут на свежей среде с яичным желтком, при определенных условиях - на других питательных средах и в инфицированном желточном мешке куриных эмбрионов.

Эпидемиология

Венерической гранулемой болеют только люди. Заражение происходит преимущественно половым путем, редко - бытовым. Распространению инфекции благоприятствует влажный климат, высокая температура окружающей среды, несоблюдение правил личной гигиены и беспорядочные половые связи. Индивидуальную восприимчивость к C.granulomatis объясняют различной ее патогенностью, морфологическими особенностями, обуславливающими низкую контагиозность донованоза по сравнению с другими венерическими болезнями.

Донованоз - эндемическая тропическая болезнь, широко распространенная в Новой Гвинее, в Индии, в странах Карибского бассейна, в Центральной и Южной Африке, в южных провинциях Китая. В США венерическая гранулема встречается в юго-восточных штатах и преимущественно у гомосексуалистов. В Бразилии венерическая гранулема занимает 5-е место среди болезней, передающихся половым путем. В Европе заболевание встречается редко.

Клиника

Инкубационный период донованоза может составлять от нескольких дней до 3 месяцев и более. Возбудитель проникает через микротравмы кожи и слизистых оболочек, вызывая воспалительную реакцию в дерме, реже в подкожной клетчатке. Начинается заболевание с островоспалительной плоской дермальной папулы, величиной с горошину (иногда везикулопапулы), безболезненной. Затем папулы изъязвляются и образуют единичные безболезненные язвы с бархатистой поверхностью, приподнятыми краями, ярко-красным дном, имеющим зернистый характер. Обычно поражаются головка полового члена, крайняя плоть, клитор, малые половые губы, промежность, область заднего прохода, паховая область, кожа лица, туловища, кисти, голени, слизистая оболочка носа, полости рта, гортани, глотки. Типичная донованозная язва имеет вид растущей массы грануляций, напоминающих опухоль, с зубчатыми (волнистыми) краями и резкими границами, мягкую на ощупь. Окружающая ее кожа может быть отечной и уплотненной, ярко-красного цвета. При присоединении вторичной инфекции язва принимает “грязный” вид, покрывается струпьями и некротическими массами. Донованозные язвы увеличиваются медленно по периферии, выделяют скудный, серозно-гнойный, иногда с примесью крови экссудат, создающий зловонный запах. Язвенный процесс протекает достаточно безболезненно, аденопатия выражена незначительно; общее со-

440

стояние больных не нарушается. В результате аутоинокуляции или механического переноса заразного материала руками на другие участки кожи могут появиться несколько «дочерних» язв.

Из экстрагенитальных локализаций второе место по частоте занимает донованоз полости рта. Для него характерны: болезненность и вовлечение в процесс зубов, губ, десен, щек, неба, глотки, гортани, носа, шеи, груди. Иногда возникает системный донованоз, при котором поражаются кости, суставы, печень и селезенка.

В зависимости от особенностей клинического течения различают язвенный, веррукозный, цветущий, некротический, склерозирующий, слизистый, смешанный варианты донованоза.

Наиболее часто встречается язвенная форма донованоза, которая отличается склонностью к развитию вегетаций, серпигинирующему росту, распространению инфекции с наружных гениталий на паховые области.

Некротическая форма является наиболее тяжелой и развивается обычно при хроническом течении донованоза, чаще осложненном вторичной инфекцией. При некротической форме появляются глубокие язвы с гнойным распадом тканей, вплоть до фасций, мышц и костей. У женщин наружные половые органы, промежность и область заднего прохода могут быть полностью разрушены, у мужчин возможен некроз полового члена. Этот процесс сопровождается лимфангитом и лимфаденитом, симптомами интоксикации (слабость, головная боль, озноб, лихорадка, вторичная анемия). В результате генерализации процесса инфекция может метастазировать в среднее ухо, печень, селезенку, кости, возможно развитие сепсиса с летальным исходом.

При венерической гранулеме могут возникнуть следующие осложнения:

•псевдослоновость половых органов у женщин;

•стеноз мочеиспускательного канала;

•сужение влагалища;

•фимоз полового члена;

•слоновость и некроз полового члена;

•сужение заднего прохода;

•эпидермоидная карцинома.

Диагностика

Диагноз донованоза устанавливают после клинического и лабораторного исключения сифилитической инфекции, мягкого шанкра, хламидийной лимфогранулемы, туберкулезных язв, паразитарных заболеваний, рака кожи.

Возбудителя донованоза выявляют в мазках-отпечатках раздавленных кусочков ткани краев язв между предметными стеклами. В окрашенных по Райту или Гимзе препаратах обнаруживаются макрофаги с цитоплазматическими включениями – тельцами Донована.