ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

441

Лечение

Основными препаратами для лечения донованоза являются антибиотики (табл. 93).

Таблица 93

Этиотропная терапия донованоза

(Summary of 2001 European STD Treatment Guidelines)

Антибиотики применяют также местно на донованозные язвы в виде присыпок после их обработки дезинфицирующими растворами. Некоторым больным показано хирургическое вмешательство устранение слоновости, грубых рубцов, пересадка кожи и др., т.к. нередко заболевание заканчивается увечьем или уродством.

Профилактика

Профилактические мероприятия при донованозе не отличаются от профилактики других венерических заболеваний. Специфическая профилактика не разработана.

1.7.5. Микоплазмозы

Определение

Заболевания человека, вызываемые микоплазмами (уреаплазмами), объединяют в группу микоплазмозов человека.

Этиология

Микоплазмы относят к семейству Mycoplasmataceae (порядок Mycoplasmatales класса Mollicutes). Это семейство разделяется: род Mycoplasma, включающий около 100 видов, и род Ureaplasma (urea - мочеви-

на, plasma - принимающий любую форму), в котором насчитывается пока только 3 вида. Признаком уреаплазм является их способность гидролизо-

вать мочевину. М. hominis, М. genitalium и U. urealyticum относят к возбу-

дителям инфекций урогенитального тракта (патогенам), способным вызывать явления уретрита, простатита, послеродового эндометрита, пиелонефрита, патологии беременности и плода, артрита, сепсиса. Однако некото-

442

рые исследователи считают, что микоплазмы являются комменсалами урогенитального тракта, способными при определенных условиях вызывать инфекционно-воспалительные процессы мочеполовых органов, чаще в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами (В.П. Адаскевич, 1999).

В последние годы этиологическая роль М. hominis в развитии негонококковых уретритов дискутируется. Частота выделения М. hominis при данных заболеваниях варьирует от 13 до 37%. Негонококковый или неспецифический уретрит - наиболее распространенное следствие уреаплазменной инфекции у мужчин. Инкубационный период длится 3-5 нед. Заражение происходит половым путем. При обследовании половых партнеров у 87% из них заболевание протекало торпидно, а иногда бессимптомно.

Показано, что только у 10% лиц с хроническим абактериальным простатитом выделяют М. hominis. В то же время присутствие в секрете предстательной железы уреаплазм в количестве 103-104КОЕ/мл указывает на их этиологическую роль в развитии простатита.

Часто выявляют колонизацию ураплазмами прямой кишки мужчингомосексуалистов. Высказывается предположение, что U. urealyticum может быть причиной проктита.

Имеются доказательства того, что М. genitalium является одним из возбудителей острого негонококкового уретрита, определенные доказательства ее причастности к развитию хронического или рецидивирующего течения заболевания.

Эпидемиология

Урогенитальный микоплазмоз довольно широко распространен среди населения. Часто обнаруживается у лиц с повышенной половой активностью, при ряде венерических заболеваний, во время беременности. Данные о частоте распространения М.genitalium и U.urealyticum разноречивы. Показатели инфицированности варьируют от 10 до 50%. Частота выявления U.urealyticum у мужчин и женщин составляет примерно 25% и 80%, соответственно.

Заражение урогенитальной микоплазменной инфекцией происходит преимущественно половым путем. Возможен и непрямой путь заражения женщин, особенно девочек. Инфицирование микоплазмами верхних отделов генитального тракта может осуществляться через сперматозоиды - переносчики микоплазм. Внутриутробное инфицирование плода и заражение новорожденных происходит при прохождении через инфицированные микоплазмами родовые пути матери.

Патогенез

После попадания в дыхательные пути возбудителя происходит его взаимодействие с гликопротеиновыми рецепторами базальной мембраны реснитчатого эпителия, где и происходит его паразитирование. В процессе

443

жизнедеятельности М.pneumoniae выделяет супероксиданты, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, гибели эпителия. Исходом этого является развитие воспалительного процесса вначале в бронхах, а затем в альвеолах. Благодаря явлению антигенной мимикрии возможно развитие аутоиммунных реакций, что клинически будет проявляться возникновением экзантемы, гемолитической анемии, тромбоза сосудов, миокардита, артрита, менингоэнцефалита.

При урогенитальном микоплазмозе, как правило, возникает местная воспалительная реакция мочеполовых путей без аутоиммунных осложнений.

Клиника

Клиническая картина микоплазменной инфекции не имеет патогномоничных симптомов. Имеют место клинические симптомы негонококкового уретрита, простатита, орхоэпидидимита, послеродового эндометрита, спонтанного аборта, преждевременных родов, постабортной и послеродовой лихорадки, артрита у взрослых, сепсиса и менингита у новорожденных, при которых выделялись М.hominis, M.genitalium или

U.urealyticum в монокультурах.

Диагностика

Для постановки диагноза микоплазмоза, вызванного M.pneumoniae используется РСК, ИФА, реакция агрегатгемагглютинации (РАГА). Диагностическим титром в РСК считается нарастание титра антител к микоплазмам в 4 раза и более в парных сыворотках. Возможна постановка ПЦР.

Для лабораторной идентификации U.urealyticum проводят соскоб со слизистой уретры с последующим культивированием и ПЦР.

Лечение

Рекомендации по лечению микоплазмозов представляют определенные трудности, т.к. еще не полностью изучены характеристики заболевания. Как и в вопросе о патогенности уреаплазм существующие медицинские школы придерживаются различных взглядов в отношении тактики лечения. С точки зрения одних, терапии подлежат все пациенты, у которых выделены микоплазмы из половых органов (независимо от наличия признаков воспаления), а также их половые партнеры. С точки зрения других, лечение следует назначать при наличии клинических проявлений заболевания, если не выявлены иные возбудители инфекции. Мы придерживаемся второй точки зрения.

Подбор лекарственных средств для лечения микоплазмозов определяется особенностями биологии возбудителей. Они устойчивы ко всем препаратам, действие которых связано с биосинтезом белков клеточной стенки. Большинство из них чувствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда, многим макролидам, линкозамидам (табл. 94), противогрибковым и противопротозойным препаратам. Однако некоторые препараты обладают различной активностью по отношению к разным видам микоплазм,

444

поэтому необходима информация об антибиотикоустойчивости их штаммов. Особенно это касается генитальных видов микоплазм. Большинство микоплазменных инфекций могут быть излечены соответствующими антибиотиками. Трудности могут возникать при лечении больных с иммунодефицитом.

М.hominis, М.genitalium и U.urealyticum были описаны как микроор-

ганизмы, при выделении которых следует искать заболевание. В то же время четкие доказательства этиологической роли уреаплазм при их ассоциации с другими микроорганизмами во многих случаях отсутствуют. Остается неясным может ли присутствие в клинических пробах возбудителя уреаплазменной инфекции означать наличие патологического процесса. В таком случае может ли быть правомерен диагноз «микоплазмоз, урогенитальный уреаплазмоз». Для оценки роли уреаплазменной инфекции в патологии урогенитального тракта человека требуется проведение дополнительных исследований. Генотипирование и характеристика вирулент-

ных свойств М. hominis, М. genitalium и U. Urealyticum позволят решить эти вопросы.

Профилактика

Профилактические мероприятия при данной группе инфекций практически отсутствуют. Однако, вероятно они должны быть такими же, как и при других инфекциях передаваемых половым путем. Большое значение должно уделяться обследованию беременных женщин на разных стадиях беременности, их половых партнеров, своевременному лечению.

1.7.6. Бактериальный вагиноз

Определение

Бактериальный вагиноз (БВ) - самостоятельное заболевание, клинически характеризующееся появлением неприятно пахнущих выделений из влагалища при отсутствии в них патогенных микроорганизмов

445

(Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae) и выраженных признаков воспаления слизистой оболочки (определение по предложению научной группы King Holmes, международная конференция по проблеме

"Vaginella", Стокгольм 1984 г.)

Этиология

С микроэкологических позиций БВ рассматривается как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся чрезмерно высоким уровнем облигатно-анаэробных бактерий и резким снижением содержания лактобацилл или их отсутствием в отделяемом из влагалища. При БВ общее количество бактерий увеличивается на 3 - 4 порядка, достигая 10 - 11 lg/мл вагинального отделяемого. При этом резко снижено количество лактобацилл (менее 30% от общего количества) или они отсутствуют, а доминируют условнопатогенные микроорганизмы, в первую очередь облигат- но-анаэробные виды. К так называемым БВ - ассоциированным микроорганизмам относят облигатно-аэробные бактерии рода Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также микроаэрофилы Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis.

У здоровых женщин репродуктивного возраста общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 6 - 8,5 lg КОЕ/мл (или на 1 г) и состоит из разнообразных видов, число которых может достигать 40 и более. Доминирующими бактериями влагалищной среды являются Lactobacillus spp. (95 - 98%) - большая группа бактерий, в основном микроаэрофилов. Значительно меньшую долю составляют облигатноанаэробные виды лактобацилл. Несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделяемых из влагалища здоровых женщин (более 10 видов), не удается определить ни одного вида, который присутствовал бы у всех женщин. Чаще всего выделяются следующие виды лактобацилл: L. acidophilus, L.brevis, L.jensenii, L.casei, L.leishmanii, L.plantarum.

Эстроген - зависимая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища, продукция перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ, способность при ферментативном расщеплении гликогена образовывать молочную кислоту, снижающую уровень рН до 4,0 - 4,5, обеспечивают наиболее благоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл и препятствуют размножению ацидофобных бактерий. При этом отмечаются низкий редокс-потенциал тканей, высокая концентрация короткоцепочечных жирных кислот, низкая концентрация кислорода, что создает условия для относительного анаэробиоза и ограничивает рост сопутствующих лактобациллам многочисленных видов условнопатогенных микроорганизмов, количество которых обычно на 2 - 5 порядков ниже, чем доминирующая группа лактобацилл.

Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще других удается выделить коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), в первую очередь Staphylococcus epidermidis. Кроме того, Corynebacterium spp.,

446

Bacteroides - Prevotella spp., Mycoplasma hominis, которые обычно присут-

ствуют в умеренном количестве (до 4 lg КОЕ/мл). Столь же часто, но в меньшем количестве встречаются Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp.

Сравнительно редко (менее чем у 10% обследованных) обнаружива-

ют Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., E. coli и другие колиформные бактерии, Mycoplasma fermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

Таким образом, при БВ на фоне резкого подавления резидентной лактофлоры возникает симбиоз ряда условнопатогенных микроорганизмов, количество которых превышает в десятки и сотни тысяч раз их долевое участие в составе нормального микроценоза влагалища.

Клиника

БВ клинически характеризуется длительными и обильными выделениями серовато-белого цвета из влагалища, часто с резким неприятным (рыбным) запахом, который возникает в результате распада аминов, вырабатываемых анаэробными бактериями. У большинства пациенток наблюдаются диспареуния и дизурические расстройства, 25 - 30 % пациенток предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. Эти симптомы могут быть разной степени выраженности и продолжаться годами. Примерно у 50% пациенток с БВ какие-либо жалобы отсутствуют.

БВ - заболевание, которое само по себе не представляет прямой угрозы здоровью женщины. Однако при БВ в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях условнопатогенные микроорганизмы, которые являются основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза. Такие бактерии, как Prevotella spp., Bacteroides spp., некоторые виды Porphyromonas и Peptostreptococcus - самые частые возбудители хо-

риоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита, сальпингоофорита, послеабортных и послеоперационных воспалительных осложнений. Отмечена связь БВ с неблагоприятным исходом беременности. Риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод у женщин с БВ возрастает в 2,6 - 3,8 раза. Послеродовые гнойно-воспалительные осложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5 - 5,8 раза чаще.

На фоне БВ резко увеличивается риск заражения венерическими заболеваниями (в том числе ВИЧ-инфекцией), а также происходит активация латентной вирусной инфекции, что приобретает особое значение во время беременности. Это объясняется низким редокс-потенциалом и гипоксией тканей при БВ и высокими показателями рН вагинального содержимого.

448

Лечение

Для лечения бактериального вагиноза и гарднереллезного уретрита у мужчин применяют метронидазол, тинидазол, орнидозол, клиндамицин (наиболее эффективен), а также амоксициллин, эритромицин или препараты тетрациклинового ряда (по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней), в торпидных случаях назначают вакцину СолкоТриховак, местные антибактериальные и дезинфицирующие средства (табл. 96).

Кроме указанных в таблице местных средств, больным бактериальным вагинозом назначают инстилляции влагалища раствором борной или молочной кислот (2 - 3%) на 10 минут один раз в сутки.

Небеременным женщинам назначают также вагинальные свечи или мазевые тампоны, содержащие:

-метронидазол (орнидазол, тинидазол) 0,5 г

-синестрол 0,005 г

-овестин 1,5 мл (или фолликулин 10 000 ЕД)

-аскорбиновая кислота 0,3 г

-молочная кислота 0,05 г

Свечи или тампоны вводят интравагинально 2 раза в сутки на 2-3 часа в течение 7-10 дней.

После общей и местной этиотропной терапии проводят восстановление биоценоза влагалища. Назначают интравагинально эубиотики: бифидум, бифидумбактерин, биолакт, лактобактерин, ацилакт, бифидин, флоне- вин-ВС и др. Сухую биомассу (содержимое 1 флакона) разводят кипяченой водой (5 - 10 мл) с добавлением 5% раствора лактозы. Полученной взвесью смачивают ватно-марлевый тампон, который вводят интравагинально на 2 - 3 часа. Данные процедуры проводят утром и вечером в течение 7-10 дней.

Контроль излеченности осуществляют через неделю после окончания лечения, затем через 4-6 недель.

Профилактика

Основой профилактики является раннее специфическое лечение, наблюдение за выявленными больными и санитарно-просветительная работа (особое значение уделяется использованию барьерных контрацептивов). C профилактической целью может быть использована вакцина из специальных штаммов лактобацилл – Солко Триховак R. Специфическая профилактика не разработана.

1.7.7. Пиелонефриты и циститы

Определение

Пиелонефрит - инфекционно обусловленное воспалительное заболевание почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани.

Этиология

450

Пиелонефрит относится к заболеваниям инфекционной природы, при котором возбудитель попадает в чащечно-лоханочную систему почек из мочевого пузыря (восходящий, ретроградный путь инфицирования). Как правило, пиелонефриты и циститы вызываются одним микроорганизмом. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом E.coli - 70-95%. Вторым по частоте выделения является S.saprophyticus (5-20% случаев), который несколько чаще выделяется у молодых женщин. Значительно реже пиелонефриты и циститы вызывают другие грамотрицательные бактерии (родов Klebsiella, Proteus и др.). В 1-2% случаев возбудителями являются грамположительные микроорганизмы, такие, как стрептококки и энтерококки (Страчунский Л.С. и

соавт., 2000).

Эпидемиология

Значительно чаще данная патология регистрируется у женщин. Большая частота встречаемости инфекционных воспалительных заболеваний мочевого пузыря (цистит) и почек (пиелонефрит) у женщин обусловлена анатомическими особенностями строения их мочевыводящей системы. Развитие воспалительных процессов мочевыводящей системы, в том числе и пиелонефритов, у детей связывают с наличием у них частого пу- зырно-мочеточникового рефлюкса.

Патогенез

Неосложненные пиелонефриты возникают у больных при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний (табл. 97). В полной мере к неосложненным относятся только острый цистит и острый пиелонефрит у небеременных женщин, без структурных уропатий и неврологических дисфункций.

Таблица 97

Классификация пиелонефритов

обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);