ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

461

по особым показаниям и с большой осторожностью. После общего наркоза и использования миорелаксантов в связи с опасностью возобновления мышечной релаксации и угнетения дыхания не рекомендуется вводить паромомицин в дозе, превышающей 0,5 г.

Тетрациклины также могут оказывать положительное действие, изменяя кишечную флору и подавляя жизнедеятельность паразита. Если эти меры окажутся недостаточными, то можно применить парентерально дигидроэметин (менее токсичный дериват эметина). Антиамебное действие тетрациклинов имеет два механизма. Первый связан с прямым амебоцидным эффектом антибиотиков. Второй механизм, имеющий наибольшее значение, обязан непрямому действию препаратов и является результатом подавления бактериальных комменсалов E.histolytica в кишечнике. Амеба является анаэробом. Необходимые условия для ее существования обеспечивают бактерии, присутствующие в кишечнике. Они создают благоприятную для амеб среду, продуцируя важные для простейших метаболиты и витамины, поглощая кислород и вызывая вторичное инфицирование очагов поражения.

Среди тетрациклиновых антибиотиков антиамебное действие наиболее выражено у окситетрациклина. Препарат действует лишь на кишечные формы амеб. Его назначают по 250 мг внутрь каждые 6 часов в течение 15 дней. Высшая суточная доза, как правило, не должна превышать 2 г. Однако при тяжелых формах начинать лечение можно с дозы в 2 раза выше обычной. После нормализации температуры тела дозу снижают, а после исчезновения симптомов заболевания лечение продолжают еще 1-3 дня. Длительность лечения в таких случаях составляет 7-10 дней. Побочные явления, возникающие при использовании тетрациклинов, описаны ранее.

Дигидроэметин - активное амебоцидное средство. Препарат оказывает прямое действие на E.histolytica, вызывая дегенерацию ядер и ретикуляцию цитоплазмы. Под влиянием дигидроэметина погибают вегетативные формы амеб. На цистные формы он оказывает слабое действие. Дигидроэметин более активен при абсцессном амебиазе, чем при амебной дизентерии, поэтому он используется для лечения внекишечного амебиаза и острой амебной дизентерии. Под влиянием дигидроэметина ядра вегетативных форм амеб подвергаются дегенеративным изменениям, появляется сетчатость цитоплазмы, прекращается размножение простейших, в результате чего они фагоцитируются. При бессимптомном цистоносительстве препарат неэффективен. Дигидроэметин назначается внутримышечно и орально в виде резината. При внутримышечном введении он назначается в дозе от 1 до 1,5 мг/кг курсом в 5 дней. Максимально допустимая суточная доза не должна превышать 90 мг. Повторный курс лечения можно назначить не ранее чем через 6 недель. Детям до 8 лет назначают 5-дневный курс лечения по 10 мг вещества в сутки, старше 8 лет - максимальную суточную дозу доводят до 20 мг. Повторный курс назначают с промежутком

462

не менее 6 недель. Осложнения при терапии дигидроэметином выражаются в поражении желудочно-кишечного тракта, нарушении нервномышечной проводимости, проявлении кардиотоксического действия. Дигидроэметин противопоказан для применения больным с поражениями печени неамебного происхождения, при поражениях почек и нарушении нервно-мышечной проводимости. Препарат нельзя назначать при болезни сердца, особенно при сердечной слабости, аритмиях и стенокардии. Во время лечения препаратом больной должен соблюдать постельный режим, а после терапии еще в течение, по меньшей мере, трех недель необходимы щадящий режим и сокращение физической нагрузки. Для избежания развития серьезных поражений сердечно-сосудистой системы препарат нельзя сочетать с лекарственными препаратами, которые обладают однонаправленным с ним кардиотоксическим действием.

Профилактика

Выявление, изоляция и лечение больных амебиазом и носителей до стойкого исчезновения возбудителей из испражнений. Дезинфекция выделений (5% раствор лизола) и белья (3% раствор лизола) больного. Плановые бактериологические обследования работников системы водоснабжения и питания на амебиаз. Предотвращение загрязнения пищи, воды, защита водоемов от заражения, кипячение питьевой воды. Санитарнопросветительная работа. Специфической химиопрофилактики нет.

2.1.2. Балантидиаз

Определение

Балантидиаз - протозойное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации и язвенным поражением толстой кишки, в большинстве случаев склонное к затяжному и хроническому течению.

Этиология

Возбудитель заболевания - Balantidium coli - относится к семейству

Balantididaе, классу Ciliata (ресничные инфузории), типу Protozoa. В.coli

является самым крупным среди патогенных кишечных простейших. Жизненный цикл паразита включает две стадии – вегетативную и цистную.

Эпидемиология

Основным источником инвазии являются свиньи, реже - человек. Механизм передачи - фекально-оральный, реализуемый водным и пищевым путем.

Заболевание диагностируется достаточно редко, как правило, в виде спорадических вспышек. В то же время инфицированность населения может быть довольно высокой. Так, среди сельских жителей, занимающихся свиноводством, показатели зараженности колеблются от 1-3 до 28%. Наибольшее число случаев балантидиаза описано в странах Азии, Европы и Америки.

463

Патогенез

Из проглоченных цист в тонком кишечнике выходят трофозоиты, которые могут длительное время обитать и размножаться в дистальных отделах тонкого кишечника не оказывая патогенного воздействия.

Причина перехода балантидий к паразитическому образу жизни до конца не ясна. Балантидии способны продуцировать фермент гиалуронидазу, благодаря которому они проникают в ткани толстой кишки. В тканях кишечной стенки балантидии стремительно размножаются, приводя к формированию некрозов, что в конечном итоге приводит к образованию язв с валикообразными, подрытыми краями и грязно-бурым либо черным дном. Слизистая между язвами обычно не изменена. Патологические изменения локализуются в стенке толстой кишки, наиболее часто – сигмовидной и прямой.

Клиника

Инкубационный период колеблется от 5 до 30 дней, чаще - 10-15 дней. Балантидиаз может протекать в субклинической, острой, хронической формах.

Субклиническая форма характеризуется отсутствием симптомов интоксикации и дисфункции кишечника. Заболевание распознается лишь при инструментально-лабораторном обследовании пациента: при эндоскопическом исследовании выявляется катарально-геморрагическое или язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки; в общем анализе крови возможна эозинофилия.

Острая форма балантидиаза протекает обычно с выраженными явлениями общей интоксикации и симптомами колита или энтероколита, в зависимости от степени выраженности которых различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму болезни.

Как правило, заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до высоких цифр. Лихорадочная кривая часто имеет неправильный характер. Больных беспокоит снижение аппетита, головная боль, прогрессирущая общая слабость. Появляются признаки поражения желудоч- но-кишечного тракта: тошнота, многократная рвота, сильные боли в животе, метеоризм, диарея. При вовлечении в процесс прямой кишки возможны тенезмы. Стул обильный, жидкий, с гнилостным запахом, часто с примесью крови и гноя. Частота актов дефекаций колеблется от 3-5 при легких до 15-20 раз в сутки при тяжелых формах балантидиаза. При этом больные быстро худеют, уже через неделю могут появиться признаки кахексии.

Хроническая форма балантидиаза подразделяется на рецидивирующую и непрерывную формы. Хроническая рецидивирующая форма болезни протекает в среднем 5-10 лет с чередованием периодов обострения (до 1- 4 недель) и периода ремиссии (до 3-6 месяцев). Признаки обшей интоксикации выражены меньше, чем при острой форме балантидиаза, при этом желудочно-кишечные расстройства часто превалируют.

464

Хроническая непрерывная форма балантидиаза характеризуется монотонным течением с умеренно выраженными интоксикационными и кишечными проявлениями на протяжении многих лет. При отсутствии этиотропного лечения может приводить к кахексии.

Диагностика

Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза, анализе клинической картины заболевания, инструментальных и лабораторных методах обследования.

При проведении ректороманоскопии, фиброколоноскопии выявляют язвенные дефекты слизистой оболочки толстой кишки.

В анализе крови может наблюдаться гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ, снижение общего количества белка и альбуминов.

Паразитологический метод: обнаружение вегетативных форм в мазках свежего кала или материала, взятого из-под края язвы при проведении эндоскопических методов исследования. Выявление только цистных форм в фекалиях подтверждает лишь наличие инвазии.

Лечение

При клинически выраженных формах инвазии предпочтительнее назначать тетрациклин. Курс лечения продолжается 10 дней, взрослым дают по 0,5 г 4 раза в день, детям (с 7 лет) - 10 мг/кг также 4 раза в день, максимальная суточная доза у детей - 2 г. Хорошие результаты терапии удается получить при использовании мономицина внутрь по 0,6-1,5 г/cут двумя циклами по 5 дней с интервалами между ними 5 дней.

Можно провести курс лечения ампициллином (взрослым - по 2 г в сутки в течение 5-7 дней), паромомицином или метронидазолом (дозировки этих препаратов такие же, как и при амебиазе). Бессимптомные инвазии нередко заканчиваются спонтанным выздоровлением, но в ряде случаев проводится лечение метронидазолом или йодохинолом (дозировки препаратов те же, что и при лечении больных амебиазом).

Профилактика

Выявление, изоляция и лечение больных и носителей до стойкого исчезновения возбудителей из испражнений. Соблюдение правил личной гигиены, кипячение питьевой воды, соблюдение санитарно-гигиенических норм при строительстве и эксплуатации свинарников и клозетов, предотвращение загрязнения окружающей среды необезвреженными испражнениями свиней и людей. Санитарно-просветительная работа. Специфической химиопрофилактики нет.

2.1.3. Лямблиоз

Определение

465

Лямблиоз - широко распространенное заболевание человека, вызываемое представителем семейства Protozoe Giardia lamblia. Лямблии считаются причиной более 20% острых кишечных заболеваний.

Этиология

Возбудитель, Lamblia intestinalis, относится к типу Sarcostigophora, подтипу Mastigophora, классу Zoomastigophora, отряду Diplomonadida.

Лямблии существуют в виде вегетативной и цистной форм. Вегетативная форма – крупная подвижная грушевидная клетка с двумя симметрично расположенными ядрами, заостряющаяся к заднему концу. Ядра смещены к вентральному концу клетки, между ними симметрично расположены четыре пары жгутиков, благодаря которым осуществляется движение лямблий. Тело лямблий сплющено в дорсовентральном направлении. Спинная сторона выпуклая, брюшная – плоская. В ее передней части имеется присасывательный диск, при помощи которого лямблии плотно прикрепляются к эпителиальным клеткам. Длина вегетативной формы составляет 12-15 мкм, ширина – 8-10 мкм. Вегетативные формы паразитируют в тонком кишечнике.

Цисты лямблий имеют овальную форму, их длина 12-14 мкм, ширина

– 6-10 мкм. Передний конец цисты несколько уже заднего, в нем располагаются ядра (2-4 в зависимости от зрелости цист).

Вегетативные формы не устойчивы во внешней среде, быстро погибают под действием физико-химических факторов. Цисты более устойчивы и во внешней среде могут оставаться жизнеспособными в течение длительного времени.

Эпидемиология

Механизм передачи лямблиоза – фекально-оральный, реализующийся контактно-бытовым (факторы передачи - ковры, игрушки и другие), пищевым (употребление термически необработанных продуктов), водным (через воду открытых водоемов, водопроводную воду) путями. Описаны случаи заражения мужчин, имеющих секс с мужчинами, путем анальнооральных половых контактов.

Патогенез

Патогенез остается не достаточно ясным, не установлено, почему клинические проявления возникают не у всех зараженных лиц. Цисты, попадая в пищеварительный тракт, эксцистируются. Вегетативные формы обитают в верхних отделах тонкого кишечника. С помощью присасывательных дисков они прикрепляются к эпителиальным клеткам кишечной стенки, при этом в большинстве случаев морфологические изменения в тонкой кишке отсутствуют. Будучи прикрепленными к кишечной стенке, вегетативные форма интенсивно размножаются и питаются продуктами пристеночного пищеварения. Достигнув большого количества, паразиты механически блокируют пристеночное пищеварение и всасывание питательных веществ, в первую очередь жиров и жирорастворимых витаминов,

466

D-ксилозы и цианокобаламина. Развивается дисбиоз кишечника, может встречаться повышенное размножение аэробных бактерий и дрожжеподобных грибков, что обусловлено усилением бродильных процессов в кишечнике в связи с нарушением активности ферментов, гидролизирующих углеводы. Механизм развития диареи при лямблиозе до конца неизвестен. Полагают, что усиление перистальтики обусловлено раздражением рецепторов кишечной стенки.

Клиника

Инвазия G.lamblia слизистой оболочки тонкого кишечника может давать различную клиническую картину: от бессимптомного течения до уртикарных проявлений и диарейного синдрома, особенно тяжело протекающего при выраженной иммуносупрессии. Инфицирование лямблиями может спонтанно исчезнуть через 6 недель, а может персистировать годами. При этом экскреция цист происходит с 10-20 дневными паузами. Показано, что клинические симптомы, формы и время развития лямблиоза могут зависеть от ряда факторов, включающих наследственные различия чувствительности организмов к инвазии этим паразитом, кратность инвазии, иммунный статус в начале инвазии, наличие других заболеваний и инфекций, а также возраст. Установлено, что дети более подвержены инвазии лямблиями, и заболевание у них протекает с более выраженными клиническими признаками. Для детей особенно характерен синдром мальабсорбции, вызывающий серьезные нарушения функционирования слизистой тонкой кишки, а именно, ее проницаемости для жиров, углеводов, сахаров и витаминов. Документально доказано, что мальабсорбция является причиной резкой потери веса и развития дистрофии у детей.

Наряду с кишечными проявлениями, при лямблиозе наблюдаются такие клинические проявления, как макулопапулезная и уртикарная сыпь, афтозные изъязвления слизистой полости рта, а также артриты различной этиологии.

Диагностика

Хотя лямблиоз известен уже на протяжении длительного времени, существуют серьезные проблемы в его диагностике. Традиционно она проводится по обнаружению цист или трофозоитов в образцах фекалий или дуоденальном содержимом. Эффективность данных методов составляет около 50% из-за характерной прерывистости в цистовыделении, связанной с особенностями размножения трофозоитов лямблий. Сложность представляет также идентификация атипичных цист.

Лечение

Применение мепакрина или метронидазола позволяет добиться выздоровления у 90% больных.

Мепакрин (акрихин) назначают в течение 5 дней: взрослым по 0,1 г 3 раза в день, детям 2 мг/кг 3 раза в день, максимальная суточная доза 300 мг. У ряда больных в процессе лечения с использованием данного препа-

467

рата может развиваться головокружение, диспептические расстройства, гемолитическая желтуха, психозы.

Метронидазол назначают в течение 5-8 дней (взрослым по 0,4 г 3 раза в день, детям - 5 мг/кг 3 раза в день). В некоторых случаях приходится проводить повторные курсы лечения, однако у этих больных наблюдаются, по-видимому, не рецидивы заболевания, а реинвазии от больных членов семьи.

Препаратом резерва у детей является фуразолидон, который назначается в суточной дозе 6 мг/кг в течение 10 дней.

При бессимптомных инвазиях лямблиями терапевтические мероприятия необходимо проводить с целью предупреждения дальнейшего распространения инвазий в семье.

Профилактика.

Выявление, изоляция и лечение больных и носителей до стойкого исчезновения возбудителей из испражнений. Соблюдение правил личной гигиены, кипячение питьевой воды, предотвращение загрязнения окружающей среды испражнениями. Поддержание санитарно-гигиенического режима на объектах питания и водоснабжения, в детских учреждениях. Плановые бактериологические обследования работников системы водоснабжения, питания, торговли, детских учреждений на кишечные простейшие. Бактериологическое обследование на кишечные простейшие детей при оформлении в детский сад, интернат. Уничтожение механических переносчиков – мух, тараканов. Санитарно-просветительная работа. Специфической химиопрофилактики нет.

2.1.4. Малярия

Этиология

Заболевания у человека вызывают 4 вида малярийных плазмодиев: Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии; Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии типа vivax; Plasmodium ovale – возбудитель трехдневной малярии типа ovale, или ovale-малярии; Plasmodium malariae – возбудитель четырехдневной малярии.

Эпидемиология

Малярия – заболевание, которое широко распространено в тропических и субтропических зонах по всему земному шару. Кроме того, некоторые разновидности малярии (в частности, vivax) способны формировать устойчивые местные очаги в умеренных широтах. Наиболее широкий ареал распространения у трехдневной малярии vivax: Юго-Восточная Азия, Индокитай, страны Центральной Азии, районы Африканского континента к северу и западу от пустыни Сахара (населенные преимущественно арабами и выходцами из Европы), обширные зоны умеренных широт, преимущественно Азии, а также тропические и субтропические зоны Южной

468

Америки. Тропическая (фальципарум) малярия распространена преимущественно в тропических зонах Африки, населенных негроидами (т.н. страны «черного пояса»), а также, в меньшей степени, в тропических зонах Азии (Юго-Восточная Азия: Индия, Индокитай), в меньшей степени – в тропических зонах Южной Америки (где она уступает по распространенности vivax -малярии). Трехдневная овале-малярия распространена на ограниченных территориях Западной Африки, спорадические случаи также регистрируются в Индонезии, Индокитае и на Филиппинах. Ограниченность ареала Pl. ovale обусловлена значительной теплолюбивостью этого возбудителя (минимальная температура, при которой завершается спорогония – 25ºС в течение 15-16 суток), а также низкой и непостоянной продукцией гаметоцитов у инфицированных лиц. Четырехдневная малярия относительно редко регистрируется в странах Средней Азии и средиземноморского региона, единичные случаи отмечались в странах Кавказа и Закавказья, Поволжье; ареал ее распространения разорван и не имеет топологического единства. Следует отметить, что, несмотря на относительно ограниченный регион распространения тропической малярии, Pl. falciparum является причинным агентом не менее 50% всех случаев малярии по всему земному шару и обусловливает 98% всех летальных исходов, связанных с малярией.

По данным ВОЗ, в странах Африки малярией ежегодно заражаются около 500 миллионов человек, 1,5-2,7 миллионов из которых погибает, причем почти 90% смертей приходится на детей младше 5 лет.

Патогенез

В основе клинических проявлений малярии лежит эритроцитарная шизогония. В конце цикла эритроцитарной шизогонии происходит лизис пораженных эритроцитов с выходом в кровь продуктов жизнедеятельности малярийного паразита, а также продуктов распада эритроцитарных структур.

После перенесенной малярии остается специфический иммунитет. Согласно современным представлениям, это – преимущественно гуморальный иммунитет. Как показывает практика, в большинстве случаев этот иммунитет нестойкий и всегда – нестерильный, т.е. для поддержания титров паразитоцидных антител на достаточно высоком уровне требуется постоянный контакт паразита с организмом (т.н. премуниция). При частых повторных реинфекциях (что имеет место в регионах, гиперэндемичных по малярии) титры специфических антител могут быть очень высокими; при этом, хотя инфицирование и происходит, паразитемия остается на очень низком уровне, как правило, не превышающем пирогенный порог, и заболевание либо клинически не манифестируется, либо протекает нетяжело. У населения тропических и субтропических стран уже к 3 годам жизни в крови практически у 100% детей обнаруживаются протективные титры противомалярийных антител. Именно благодаря постоянным реинфекциям

469

и наличию нестерильного, но напряженного иммунитета жители стран, гиперэндемичных по малярии, как правило, переносят клинически манифестную малярию однократно, в раннем детстве, и, если заболевание не приводит к смерти, в дальнейшем клинически манифестной малярией не болеют. В отсутствие постоянных реинфекций напряженность иммунитета постепенно снижается, титры антител уменьшаются, и через некоторое время (обычно – несколько лет) противомалярийный иммунитет исчезает совсем. Показано, что до 75% африканских и индийских студентов, длительное время обучавшихся в отечественных либо европейских учебных заведениях, по возвращении на родину переносят малярию (тропическую либо вивакс) в тяжелой форме. Европейцы, не болевшие малярией и не имеющие к ней иммунитет, в гиперэндемичных зонах заболевают почти всегда, и заболевание (особенно тропическая малярия) протекает у них тяжело и иногда фатально. Новорожденные, родившиеся в гиперэндемичных регионах от матерей, переболевших малярией, приобретают пассивный противомалярийный иммунитет за счет трансплацентарной передачи материнских IgG. Этот иммунитет надежно защищает их от малярии в течение первого месяца жизни; в возрасте 1-3 месяцев у отдельных детей регистрируется малярия, но частота ее невелика; с 6 месяцев и далее частота заболевания детей такая же, как и в целом по популяции. У новорожденных, кроме материнских IgG, в крови выявляются также противомалярийные IgM – антитела, которые, как известно, через плаценту не проходят, что свидетельствует о том, что при реинфекциях активизируется собственная иммунная система новорожденных.

Клиника

Инкубационный период трехдневной малярии вивакс составляет 1021 день, трехдневной овале-малярии – 11-16 дней, тропической малярии – 8-16 дней, четырехдневной малярии – 21-40 дней.

Клинические проявления различных видов малярии (кроме тропической) отличаются значительным сходством. Следует различать клинику малярии у иммунных и неиммунных лиц. При первичном инфицировании по истечении срока инкубации появляются признаки продрома: температура тела повышается до различных цифр (от фебрильной до гиперпиретической); больных беспокоят неспецифические проявления общеинтоксикационного синдрома различной выраженности (озноб, жар, слабость, головная боль на высоте лихорадки, снижение аппетита, тошнота, ломота в пояснице, боли в костях, мышцах, ломота в суставах на высоте лихорадки и др.). Температурная кривая с начала заболевания имеет неправильный вид («инициальная лихорадка»), что связано с существованием в крови нескольких генераций малярийных плазмодиев, покидающих эритроциты неодновременно. Продолжительность инициальной лихорадки, согласно общепринятым представлениям, при всех видах малярии, кроме тропической, относительно невелика и составляет в среднем 2-3 дня, после чего

470

температурная кривая принимает вид типичных лихорадочных пароксизмов. Тем не менее, наблюдения за военнослужащими с установленным диагнозом трехдневной малярии вивакс показали, что инициальная лихорадка может продолжаться вплоть до 10-14 суток с момента проявления клиники заболевания, что, вероятно, связано с массивностью паразитемии и индивидуальной реактивностью организма.

По мере нарастания противопаразитарного иммунитета из крови элиминируются второстепенные генерации паразитов, и к концу периода инициальной лихорадки в организме остается одна основная генерация плазмодиев, которая покидает эритроциты и инфицирует другие эритроциты синхронно. С этого времени клиническая картина заболевания приобретает вид типичных малярийных пароксизмов с характерными фазами озноба, жара и пота. Эти фазы соответствуют: озноб – нарастанию лихорадки, жар – стабилизации температуры тела на повышенных цифрах, и пот – снижению температуры тела до нормальных или субнормальных цифр.

Вфазу озноба больных беспокоит выраженный озноб, общая слабость, ломота в мышцах, костях, суставах, пояснице; наблюдается выраженная пиломоторная кожная реакция, определяется бледность кожных покровов. Нарастает тахикардия, тахипноэ. Температура тела быстро повышается до 38-40ºС.

Вфазе жара озноб прекращается. Больные ощущают выраженный прилив тепла к кожным покровам, чувство жара. Отмечается гиперемия кожных покровов. Тахикардия нарастает, артериальное давление снижается. Больных беспокоит головная боль, жажда, тошнота.

Вследующую фазу температура тела снижается и достигает нормальных (или субнормальных) величин. При этом отмечается обильное потоотделение (отсюда название фазы), выраженная общая слабость (нередко именно в эту фазу пароксизма общая слабость достигает наибольшей выраженности), тахикардия со снижением наполнения и напряжения пульса, более или менее выраженная артериальная гипотензия. После прекращения малярийного пароксизма обессиленные больные обычно засыпают.

Продолжительность фазы озноба обычно 20 мин – 1 час, жара – 2-4 часа, пота – 3-4 часа, общая продолжительность малярийного пароксизма – 5-8 часов. При трехдневной малярии пароксизмы повторяются через 40-43 часа (одни полные сутки апирексии), при четырехдневной малярийный пароксизм продолжается дольше (около 13 часов); соответственно, пароксизмы повторяются через 59-60 часов (двое полных суток апирексии). Установившиеся малярийные пароксизмы обычно повторяются в одно и то же время суток, вплоть до того, что больные сами ожидают наступления пароксизма в определенное время и готовятся к нему. В межприступный период самочувствие больных поначалу остается практически удовлетворительным, они нередко способны выполнять обычную работу; заболева-