ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

331

пациента начинает нарастать органная симптоматика, которая характеризуется поражением тех или иных органов в конкретном случае. При рецидивирующем течении заболевания продолжительность нормальной температуры тела продолжается 7-12 дней, длительность лихорадочного периода при рецидивах длительностью 3-7 дней.

Поражение кожи появляется на 4-5 день заболевания. Типичной локализацией высыпаний являются грудь, живот, конечности. На лице высыпаний обычно не бывает. Сыпь носит пятнистый, пятнисто-папулезный, петехиальный характер и появляется одномоментно и существует от несколько часов до нескольких дней. Часто наблюдаются герпетические высыпания, причем герпетические везикулы могут приобретать геморрагический характер. Нередки проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния под конъюнктиву (симптом «спелой вишни», рис. 16), петехиальная сыпь на коже, обычно в местах приложения внешней силы (симптомы «щипка», «жгута», «манжетки», рис. 17).

Поражение почек выявляется у подавляющего большинства больных. В моче появляются протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия. Определяется положительный симптом Пастернацкого. Отеков при лептоспирозе не бывает. Количество мочи уменьшается до анурии. Развивается ОПН, нарастает азотемия, которая может привести больного к смерти.

Другим из наиболее частых при лептоспирозе является поражение печени. Определяется небольшое увеличение печени с 3 по 10 день заболевания. Край печени острый, умеренно болезненный. При желтушной форме заболевания на 4-6 день заболевания появляется желтушное окрашивание кожных покровов различной интенсивности, которая, как правило, коррелирует с тяжестью течения заболевания и может сопровождаться кожным зудом.

При вовлечении в процесс центральной нервной системы чаще всего развивается клиника серозного менингита, реже менигоэнцефалита, которые возникают к концу 1-й, началу 2-й недели заболевания. На фоне повторной волны лихорадки ухудшается общее состояние больного, появляются выраженная головная боль, рвота, боли в глазных яблоках. Определяются менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, Кернига, Брудзинского. В спинномозговой жидкости выявляются лимфоцитарный плеоцитоз с нормальным или незначительно повышенным количеством белка. Содержание сахара и хлоридов в пределах нормы. Лептоспирозные менингиты, как правило, протекают благоприятно, последствий не оставляют.

Со стороны органов дыхания наблюдаются гиперемия зева, трахеиты, бронхиты, пневмонии. Пневмонии при лептоспирозе мелкоочаговые, протекают благоприятно, наблюдаются редко.

На протяжении всей болезни определяется выраженная гипотония, может быть коллапс. Появляется глухость сердечных тонов. Сердце пора-

332

жается редко, в виде инфекционного миокардита. Поражение сосудов может приводить к возникновению кровотечений (носовых, кишечных, почечных и др.).

Желудочно-кишечный тракт поражается с начала заболевания. Появляются рвота, иногда может быть жидкий стул или же наоборот его задержка. Боли в животе локализуются в эпигастрии и правом подреберьи. Аппетит отсутствует. Язык сухой, обложен.

В крови выявляются анемия, тромбоцитопения, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения, анэозинофилия, увеличение СОЭ, повышение уровня билирубина, мочевины, креатинина, калия. В моче - протеинурия, лейкоциты, микрогематурия, цилиндры, снижение плотности мочи.

Осложнениями лептоспироза могут быть: острая почечная, печеноч- но-почечная недостаточность, менингит, шок, ирит, иридоциклит, пневмония, миокардит.

Прогноз при отсутствии лечения серьезный, летальность достигает 30%. При адекватной терапии - 1-3%.

Диагностика

Для подтверждения диагноза может применяться обнаружение возбудителя или антител. Лептоспиры можно обнаружить методом прямой микроскопии в мазках крови, мочи, ликвора в темном поле. Эти же жидкости используются для выделения культуры возбудителя.

Из серологических методов исследования применяются реакция микроагглютинации, РСК, РНГА. Достоверным является нарастание титров антител в 4 раза в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10-14 дней.

Лечение

Госпитализация больных обязательна.

Антибактериальные препараты (табл. 68) должны назначаться как можно раньше. Прогностически благоприятно назначение антибиотиков в первые 4 дня заболевания.

Длительность терапии 7 дней. При тяжелом течении заболевания внутримышечно вводится специфический противолептоспирозный - глобулин по 5-15 мл в течение 3 суток. Назначается преднизолон в дозе 4060 мг в сутки.

Таблица 68 Применение антибактериальной терапии при лептоспирозе

333

Профилактика

Основными профилактическими мероприятиями являются:

•дератизационные мероприятия;

•недопущение животных к водоисточникам используемым для бытовых нужд;

•купание в чистых водоемах;

•ношение резиновых сапог при работе на заболоченной местности;

•отказ от употребления воды из открытых водоемов. Специфическая профилактика заключается в проведении вакцинации

взрослым и детям (с 7 летнего возраста) в неблагополучных по лептоспирозу регионах. Вакцинировать следует и охотничьих собак в первые мясяцы жизни.

1.5.5. Боррелиоз системный клещевой (болезнь Лайма)

Определение

Боррелиоз системный клещевой (болезнь Лайма) - зоонозное при- родно-очаговое заболевание, характеризующееся большим разнообразием клинических проявлений, протекающее с эритемой, интоксикацией, регионарным лимфаденитом, признаками поражения центральной и периферической нервной системы, сердца, крупных суставов, глаз, мочеполовых и др. органов. Лайм - боррелиозы сегодня имеют широкое распространение и высокую заболеваемость, регистрируются на территории большинства стран Северной Америки, Европы, Азии и в Австралии.

Этиология

Возбудитель болезни Лайма относится к роду Borrelia, входящему в семейство Spirochаetаceae. Известно более 20 родственных видов боррелий, которые вызывают заболевания человека и животных. B.burgdorferi - микрофилы и чрезвычайно требовательны к условиям культивирования. Относятся к грамотрицательным бактериям. Оптимальная температура

334

роста - 33 - 37оС, время генерации - 12 часов в среде Kelly (среда BSK, селективная среда BSK-K5). Микробная клетка B. burgdorferi представляет собой спираль, способную к активным поступательным и вращательным движениям. Для возбудителя болезни Лайма характерен значительный антигенный и серологический полиморфизм. Они имеют группы поверхностных антигенов OspA, OspB и OspC, которые и определяют различия между отдельными штаммами. Установлен ряд разновидностей возбудителя: B.garini, B.tropica, B.afzelli и др. Определена их значительная гетерогенность в Европе и Азии и однородность в США.

Эпидемиология

Важная роль как источника боррелий принадлежит диким животным, обеспечивающим существование популяций иксодовых клещей в природе. Прокормителями членистоногих могут быть различные виды позвоночных животных (от мелких млекопитающих до копытных) и птицы. Возбудитель болезни в природных очагах циркулирует по схеме: клещи - дикие животные. Клещи заражаются при кровососании инфицированных животных, а они в свою очередь заражают здоровых животных. При этом основными переносчиками являются два вида иксодовых клещей: I.persulcatus (таежный) и I.ricinus (лесной). Естественная зараженность клещей боррелиями на территории Восточной Европы составляет в среднем около 30%. Клещи являются переносчиками в трансмиссивном механизме передачи возбудителя человеку. У большинства инфицированных клещей возбудитель находится в кишечнике и лишь у некоторой части особей проникает в слюнные железы, гонады. Такие членистоногие способны при сосании передавать человеку боррелий со слюной. Специфическая инокуляция происходит при нападении на людей клещей всех фаз развития, но особенно активны нимфы и взрослые особи I.ricinus и имаго у I.persulcatus. Известен ряд особенностей в передаче возбудителей разными видами клещей. Так, в слюнных железах I.dammini, циркулирующих в Америке, возбудитель находится редко. Обычно он поступает из кишечника в слюнные железы не ранее, чем через 48 часов от начала питания. В то же время у голодных клещей I.persulcatus, распространенных в Европе, боррелии находятся в слюнных железах и передача возбудителя происходит с первых часов от начала кровососания. Это имеет большое значение для решения вопроса о профилактическом назначении антибиотиков при укусах клещей.

Восприимчивость людей к болезни Лайма очень высокая. Иммунитет нестерилен, возбудитель способен длительно персистировать в организме. Возможна хронизация инфекционного процесса. В эндемичных районах до 40% лиц являются серопозитивными. Возможна реинфекция.

Патогенез

В патогенезе развития заболевания можно выделить несколько фаз.

335

1.Кожная фаза - внедрение и размножение возбудителя в коже на месте присасывания клеща; обычно здесь развивается комплекс воспали- тельно-аллергических изменений кожи, проявляющихся в виде специфической, характерной для болезни Лайма эритемы. Локальная персистенция возбудителя на протяжении определенного периода времени обуславливает особенности клиники: относительно удовлетворительное самочувствие, слабо выраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других характерных для болезни Лайма проявлений.

2.Лимфогенная фаза - проникновение возбудителя в регионарные лимфоузлы к месту присасывания клеща.

3.Гематогенная фаза - проникновение возбудителя из лимфатических узлов в кровь (боррелиемия), первичная генерализация.

4.Фаза полиочаговых локализаций - из крови боррелии захватываются клетками системы мононуклеарных фагоцитов различных органов (костный мозг, печень, селезенка, нервная система и др.) с формированием

вэтих органах метастатических очагов инфекции. При попадании боррелий в различные органы и ткани происходит активизация иммунной системы, что приводит к генерализованному и местному гуморальному и клеточному гипериммунному ответу.

5.Фаза экзоочаговых обсеменений и реактивно-аллергических изменений. Болезнь Лайма относится к инфекциям, при которых иммунный ответ у значительной части больных не обеспечивает эрадикацию возбудителя. Боррелии длительно сохраняются в метастатических очагах, из которых происходит повторная многократная диссеминация возбудителя с развитием реактивно-аллергических изменений и хронизацией процесса.

6.Фаза фиксированной органной локализации возбудителя с выраженным аутоиммунным механизмом развития патологического процесса в пораженных органах. Эта фаза характерна для второй, а чаще - третьей стадии развития болезни Лайма и характеризуется преимущественным поражением какой-либо одной или двух систем (суставы, нервная система, сердце).

7.Фаза резидуального метаморфоза. Она соответствует исходам болезни Лайма, завершающейся либо полным рассасыванием воспалительных образований (особенно при применении своевременной и адекватной терапии), либо формированием стойких необратимых изменений в пораженных органах и тканях.

Клиника

Длительность инкубационного периода при Лайм-боррелиозе колеблется от 1 до 40 дней (чаще 7 - 12).

Чаще всего заболевание начинается подостро. Пациентов беспокоят неприятные ощущения в области укуса клеща (чувство стягивания и нарушение чувствительности), умеренная головная боль, недомогание, общая слабость, тошнота. У 50% больных на месте присасывания клеща появля-

336

ется характерная эритема кожи (рис. 18), развивается региональная лимфоаденопатия. Повышается температура до 37,5-38оС, иногда она сопровождается ознобом. Лихорадочный период может продолжаться от 2 до 7 дней, после которого на протяжении нескольких дней может сохраняться субфебрилитет.

Дальнейший ход развития клинической симптоматики напрямую зависит от стадий развития инфекционного процесса и его длительности

(табл. 69).

I стадия - ранняя локализованная инфекция, развивается в сроки от 3 до 35 дней.

II стадия - ранняя диссеминированная инфекция, развивается в сроки от 5 до 21 недели (5 - 6 мес).

III стадия - поздняя диссеминированная инфекция или хроническая инфекция, развивается в сроки от 5 мес до нескольких лет.

В период I стадии развития заболевания у 50% пациентов на коже появляется небольшое эритематозное пятно. Оно быстро увеличивается, приобретая цианотичный оттенок с ярко-красным валиком по периферии.

337

Диаметр кольцевидной мигрирующей эритемы (КМЭ) может колебаться от 5 до 60 см. Около 50% больных отмечают зуд и жжение в зоне поражения. При отсутствии лечения КМЭ сохраняется на протяжении 4-10 недель. Помимо типичной КМЭ могут быть высыпания в виде гомогенного пятна неправильной формы, но, как правило, они имеют связь с местом присасывания клеща и региональным лимфаденитом. Эритема обычно исчезает бесследно. Иногда отмечаются легкое шелушение и гиперпигментация.

В период II стадии болезни в результате гематогенного разноса возбудителя могут появляться вторичные КМЭ, не связанные с местом присасывания клеща. Они меньше по диаметру (4 - 6 см). В ряде случаев вместо типичных вторичных КМЭ кожные проявления этого периода могут характеризоваться появлением ладонной сыпи (капилляриты), диффузной эритемы, узловой эритемы или в виде лимфоцитомы кожи. Доброкачественная лимфоцитома кожи (ДЛК) характеризуется широким диапазоном кожных изменений - от единичного инфильтрата или узелка до диссеминированных бляшек. Наиболее тпичным является поражение мочки уха или соска ареолы молочной железы. Они выглядят отечными, ярко малинового цвета, слегка болезненны при пальпации. Длительность ДЛК при отсутствии лечения - от нескольких недель до нескольких лет.

При периходе болезни в III стадию развивается хронический атрофический акродерматит (ХАД). Болезнь начинается постепенно с появления цианотично-красных пятен на разгибательных поверхностях конечностей, реже на лице и туловище. Процесс почти всегда симметричный, но может быть и односторонним. Пятна имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию. Со временем кожа на месте пятен атрофируется и приобретает вид папиросной бумаги, через нее просвечивают вены и су-

338

хожилия. Обычно на участках поражения кожи развивается гиперпигментация.

В период II и III стадии Лайм-боррелиоза могут наблюдаться различные поражения суставов (артралгии, артриты), поражение периартикулярных тканей (энтесопатии, лигаментиты, бурситы, дактилиты, ахилодении), миозиты, фибромиалгии. Артралгии (в основном, мигрирующие), встречаются у 20-25% пациентов, сопровождаются миалгиями и тендовагинитом. Объективные признаки воспаления при этом не определяются, хотя пациент может быть даже обездвижен в результате болевого синдрома. Боли носят интермиттирующий характер, длятся в течение нескольких дней и сопровождаются слабостью, головной болью, утомляемостью. Далее развивается доброкачественный рецидивирующий артрит, одновременно с ним возобновляется лихорадка, рецидивирует КМЭ, появляются полиадения, абдоминальные боли и др. симптомы интоксикации. Этот вариант поражения суставов протекает по реактивному типу и развивается в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев после возникновения КМЭ. У 10% больных Лайм-боррелиозом артрит приобретает хронический характер. Хронические артриты сопровождаются образованием паннуса и эрозий хряща; развиваются бурситы, лигаментиты. Далее в суставах развивается остеопороз, происходит истончение и утрата хряща, образуются кортикальные и краевые узуры, наблюдается оссификация периартикулярных тканей. У детей Лайм-артриты развиваются чаще чем у взрослых. Нередко именно они являются первыми признаками болезни и по клинике схожи с ювенильным ревматоидным артритом, острым ревматизмом и реактивными артритами, поэтому обычно не диагностируются и трактуются как проявление одного из данных заболеваний. В 3% случаев Лайм-артрит у детей переходит в хроническую форму.

B.burgdorferi отличаются особым тропизмом к нервной системе, в результате чего развиваются нейропатия (преимущественно аксональная), менингополирадикулоневриты, церебральный васкулит, вызывающий явления дисциркуляторной энцефалопатии. Уже на I стадии заболевания могут наблюдаться признаки поражения нервной системы в виде умеренной энцефалопатии (нарушение сна, головокружения, головные боли, вегета- тивно-сосудистые нарушения, эмоционально-волевые расстройства, астенизация) и иногда - явления раздражения менингеальных оболочек (головная боль, тошнота, светобоязнь, непереносимость шума, ригидность затылочных мышц). Подобно другим спирохетозам (например, при сифилисе) эти проявления могут исчезать без всякого лечения, создавая ложное впечатление благополучия. На II стадии, спустя несколько недель или месяцев возникает менингорадикулоневрит с волнообразным течением. Он проявляется усилением вышеописаных симптомов и поражением черепномозговых нервов (преимущественно лицевого нерва) или спинномозговых корешков различной степени выраженности. При этом клинически ради-

339

кулиты, явления миелорадикулоишемии практически неотличимы от таковых при компрессионных синдромах остеохондроза позвоночника. Довольно часто встречается так называемый синдром Garin-Bujadoux- Bannwarth, или лимфоцитарный менингополирадикулоневрит, характеризующийся сильными болями в пояснице и (или) шее с сенсорными и моторными нарушениями, с парезом (параличом) лицевого нерва, явлениями демиелинизирующей энцефалопатии. Наряду с этим у некоторой части пациентов поражения нервной системы проявляются в виде умеренных явлений менингизма и энцефалопатии и поэтому в ряде случаев больной за медицинской помощью не обращается, либо симптоматика нейроборрелиоза проходит под другими диагнозами. Неврологические осложнения могут появлятся спустя несколько месяцев или лет после инфицирования и включают в себя эпилептические припадки, психоорганические проявления энцефалопатии (изменения личности, деменция, мозжечковая атаксия, пирамидные нарушения, парезы мышц конечностей, чувствительные расстройства), демиелинизирующий синдром, сходный с рассеянным склерозом. Изменения психики могут доминировать над неврологическими синдромами.

Вранней локализованной стадии сердце не поражается. Значительные изменения со стороны сердца имеют место только во II стадии болезни (нарушения проводимости сердца, которые приводят к возникновению транзиторных атрио-вентрикулярных блокад 1 и 2 степени; нарушение внутрижелудочковой проводимости; нарушения ритма, миоперикардит с развитием недостаточности кровообращения; в меньшем проценте случаев регистрируются эндокардит и дилатационная миокардиопатия). В целом, при своевременной диагностике и полноценной терапии прогноз миокардита хороший. У подавляющего большинства больных (92%) наступает полное излечение.

Диагностика

Выделение боррелий из цереброспинальной или синовиальной жидкости проводится на среде Kelly. Высокочувствительными методами являются ИФМ и ПЦР. Ведущим методом лабораторной диагностики боррелиоза, учитывая трудность их выделения от человека, является непрямая реакция иммунофлюоресценции, проведенная методом парных сывороток. Диагностическим титром считается нарастание титров антител в 4 и более раз по сравнению с первой сывороткой (IgM-антитела - не ниже 1:16, IgGантитела - не ниже 1:64).

Лечение

Внастоящее время не существует универсального эффективного антибактериального средства для лечения болезни Лайма (табл. 70). Выбор препарата и дозы у различных пациентов варьируют в зависимости от разных факторов: возраста, массы тела, функционального состояния желу-

340

дочно-кишечного тракта, концентрации антибиотика в крови и его переносимости, а также стадии и выраженности заболевания.

Используются 4 вида антибактериальных средств: тетрациклины, пенициллины, макролиды, цефалоспорины 3-го поколения.

Тетрациклины не назначаются беременным и детям вследствие высокой токсичности. Пенициллины: наиболее эффективны аминопенициллины, в частности, амоксициллин. Используются макролиды (азитромицин и кларитромицин).

Эффективны цефалоспорины 3-го поколения - цефотаксим и цефтриаксон. Цефтриаксон является препаратом выбора при развитии менингита, энцефалита, артритов, выраженного кардита.

Длительность антибактериальной терапии зависит от стадии болез-

ни.

При укусе иксодового клеща в эндемичном регионе при высоком риске заражения показано назначение пероральных антибактериальных средств в течение 21 дня. В стадии ранней локализации назначается пероральная терапия в течение 6 недель.

Встадии ранней диссеминации рекомендуется как пероральная, так

ипарентеральная терапия до исчезновения активных проявлений болезни (общая продолжительность лечения - от 4 недель до 4-6 месяцев).

Встадии поздней диссеминации проводится внутривенная терапия в течение 6-10 и более недель, а затем - пероральная или внутримышечная терапия до явного клинического улучшения.