ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

1.4.17.2.1. Поверхностные стрептодермии

Импетиго стрептококковое Тильбери-Фокса

Определение

Острое контагиозное заболевание кожи, вызываемое преимущественно патогенными стрептококками и проявляющееся появлением на теле и волосяном покрове поверхностных тонкостенных вялых пузырей (фликтен).

Этиология

Возбудитель: преимущественно β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Бактерии вырабатывают экзотоксины, которые служат причиной эксфолиативной реакции кожи.

Эпидемиология

Предрасполагающие факторы: детский возраст, несоблюдение личной гигиены, мелкие травмы, высокая температура и влажность окружающей среды, антисанитарные условия, зудящие дерматозы (нейродермит, почесуха, чесотка и др.), укусы насекомых, глистная инвазия, алкоголизм, сахарный диабет.

Клиника

Излюбленная локализац: лицо, руки, шея.

На открытых участках тела появляются уплощенные поверхностные тонкостенные вялые пузыри (фликтены) с мутноватым содержимым (ино-

262

гда с примесью крови), окруженные венчиком эритемы. Фликтены быстро вскрываются с образованием эрозий, которые покрываются чешуйкокорочками или нетолстыми корками. После их отпадения образуется временная красноватая пигментация.

Течение заболевания - острое, эволюция обычно длится около недели; при распространенном поражении – несколько недель.

Субъективные ощущения - небольшой зуд.

Кольцевидное импетиго – пустула, распространяясь по периферии, образует кольцевидные формы, с периферическим эритематозным венчиком.

Буллезное импетиго – образуются крупные напряженные или дряблые пузыри с мутноватым содержимым, которые не имеют воспалительного венчика. Часто располагаются на пальцах кистей и стоп, вблизи ногтевых пластинок.

Поверхностный панариций (турниоль) – пустулы располагаются в виде подковы вокруг ногтевой пластинки по ходу ногтевого валика; при периферическом росте происходит отторжение верхних слоев эпидермиса, при этом обнажается эрозия с серозно-гнойным отделяемым.

Щелевидное импетиго (заеда, ангулит, инфекционный угол) – в углах рта образуется небольшая фликтена, затем эрозия с воротничком рогового слоя, корочка, трещина. Протекает хронически и сопровождается небольшой болезненностью. Встречается у лиц с привычкой облизывать губы, со слюнотечением. Дифференцируют с кандидозом углов рта (корочка не образуется), папулезным сифилидом (характерна инфильтрация в основании эрозии).

Щелевидное импетиго нередко наблюдается вокруг носа и за ушными раковинами.

Импетиго слизистых – на слизистых оболочках рта, носа, конъюнктивы в виде очагов появляются дряблые округлые пузыри, быстро вскрывающиеся; образовавшиеся эрозии быстро покрываются дифтероидным налетом.

Лечение

Применяют спиртовые растворы анилиновых красок, 10 % борнодегтярная мазь, мази с антибиотиками (мупироцин, бактробан, банеоцин и др.), “Дермозолон”, “Тридерм”, обтирание здоровой кожи вокруг очагов спиртовыми растворами салициловой (2%) и борной кислот (1-3%), левомицетина (1%).

263

1.4.17.2.2. Глубокие стрептодермии

Эктима

Определение

Глубокое язвенное поражение кожи, связанное с действием стрептококковой инфекции и возникающее на фоне сниженной иммунобиологической реактивности организма.

Патогенез

Предрасполагающие факторы: хронические болезни, алкоголизм, гиповитаминозы, зудящие дерматозы.

Клиника

Излюбленная локализация: конечности, может появиться на любом участке тела. В дерме образуется небольшой узел, на вершине которого появляется маленький пузырек, превращающийся в плоский пузырь с мут- но-геморрагическим содержимым, с инфильтрированным ярко-красным или синюшным основанием. Содержимое пузыря вместе с его покрышкой ссыхается в плотную коричневую корку, которая сохраняется около 2-х недель, а затем отпадает, оставляя рубцово-измененный участок. Обычно наблюдаются единичные, но иногда множественные элементы. Эктимы часто осложняются лимфангитами, лимфаденитами, реже – флебитами и абсцессами.

Течение: хроническое. Субъективные ощущения: боль.

Диагностика Проводят дифференциальный диагноз с сифилитической эктимой

(безболезненность, положительная RW), скрофулодермой, индуративной эритемой Базена, лейшманиомами.

Лечение

При множественных эктимах назначают антибиотики, гаммаглобулин, аутогемотерапию, инъекции витаминов В1, В6, витамины А, С, Р, стимуляторы лейкопоэза, иммунитета (тактивин, тималин и др.).

Мази с антибиотиками, стимуляторами регенерации (мазь Микулича, «СП», ируксол и др.).

1.4.17.2.3.Атипичные формы стрептодермий

Впрактической деятельности педиатры и дерматологи сталкиваются

снеклассическими проявлениями стрептодермий, которые не укладываются в клинику приведенных выше форм. Нередко симптомы сухой формы стрептодермии (простой лишай), которые встречаются преимущественно у детей на открытых участках тела, воспринимаются как заболевание со стойкой потерей кожей пигмента меланина – витилиго.

264

При неправильном уходе за ребенком в области ягодиц и прилегающих участках могут развиваться папулоэрозивные элементы с начальными высыпаниями в виде красноватых пятен, без типичных фликтен (пеленочный дерматит).

Несоблюдение правил гигиенического ухода за детьми, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.), ослабляющих защитные функции организма, могут вызвать стрептококковые поражения кожи в виде обширных диффузных эрозивных очагов с явлениями гиперемии и мокнутия, схожими с проявлениями микробной экземы.

Разновидности атипичных форм стрептодермий:

-простой лишай (эритематозно-сквамозная стрептодермия),

-папулезное сифилоподобное импетиго (пеленочный дерматит),

-острая диффузная стрептодермия.

Простой лишай

Определение

Простой лишай – «сухая» форма стрептодермии, без образования типичных фликтен. Развивается преимущественно у детей в осенне-зимний период (функциональный гиповитаминоз, световое голодание, фокальная инфекция и др.).

Клиника

Излюбленная локализация: лицо, верхние конечности.

Появляются крупные пятна бледно-розового цвета, слегка шелушащиеся, с подчеркнутым фолликулярным аппаратом (как бы припудренные). После лечения остаются временные депигментированные пятна.

Диагностика

Проводят дифференциальный диагноз с витилиго: депигментированные пятна не шелушатся, имеют четкие границы.

Лечение

Применяют мази с антибиотиками, комбинированные кортикостероиды, содержащие антибиотики (гиоксизон, дермозолон и т.п.), 3 % жел- то-ртутная мазь с добавлением резорцина и салициловой кислоты (1 %). При распространенных формах антибиотики внутрь (эритромицин), поливитамины, общее УФО. Рекомендуется ограничить углеводы, сладости.

Папулезное сифилоподобное импетиго (пеленочный дерматит)

Определение

Папулезное сифилоподобное импетиго - разновидность стрептококкового импетиго у детей до 1 года жизни. Развивается при нарушении правил гигиены и ухода за ребенком.

Клиника

265

Излюбленная локализация: туловище, кожа ягодиц, реже бедер, голеней. Появляются красноватые пятна до 1 см в диаметре с формирующимися на их поверхности воспалительными папулами, четко отграниченными от здоровой кожи (розового, красновато-синюшного оттенков). На поверхности папул возникают фликтены, которые эрозируются. Эрозии в диаметре меньше, чем папулы, кожа вокруг них воспалена и инфильтрирована.

Лечение

Здоровые участки кожи обрабатывают 1-2 % спиртовым раствором салициловой или борной кислоты, пораженные - 0,25% раствором нитрата серебра, 1-2 % раствором резорцина с последующими аппликациями мазей и паст, содержащих антибиотики, ксероформ, этакридина лактат, дерматол.

Острая диффузная стрептодермия

Определение

Острое ограниченное поражение кожи диффузного характера, вызванное стрептококками, к которому предрасполагают потливость, мацерация выделениями из гениталий, диабет, плохой уход и др.

Клиника

Излюбленная локализация - у взрослых на конечностях вследствие травматизации кожи (раны, ожоги) - “паратравматическая форма”; у детей - в складках - стрептококковая опрелость (интертриго).

Характерно высыпание сливающихся фликтен, образующих сплошные эрозивные участки с фестончатыми очертаниями и венчиком отслаивающегося эпидермиса, явлениями отека, гиперемии, диффузным мокнутием, серозными корками, возможно образование свежих кольцевидных фликтен по периферии очага. У ослабленных больных наблюдаются изъязвления с серозно-гнойным и геморрагическим отделяемым, ссыхающимся в корки, явления лимфангита и лимфаденита. Нередки аллергические сыпи на отдаленных участках тела.

Лечение

Применяют примочки с подсушивающими дезинфицирующими растворами (этакридина лактат 1:1000, 0,25% раствор нитрата серебра, 1-2 % раствор резорцина). После стихания острых воспалительных явлений переходят на пасты (борно-цинко-нафталанная, Лассара), аэрозоли (оксикорт, дексакорт и др.), мази с антибиотиками (гелиомициновая, эритромициновая) и содержащие кортикостероиды (тридерм, лоринден С), мази и пасты с содержанием дегтя, серы, нафталана, АСД и другие.

Непораженные складки у детей протирают 2 % салициловым спиртом, припудривают тальком с содержанием 1 % сульфата меди или 3-5 % борной кислоты.

266

При явлениях лимфаденита, лимфангита назначают антибиотики, при наличии пиоаллергидов - гипосенсибилизирующую терапию.

1.4.17.3.Стрептостафилодермии (смешанные пиодермии)

Вряде случаев течение стрептококковых фликтен осложняется присоединением стафилококковой инфекции. Элементы принимают гнойный характер, склонны к быстрому распространению по кожному покрову (вульгарное импетиго), покрываются гнойно-геморрагическими корками, изъязвляются (вульгарная эктима), протекают в виде диффузных эрозированных, инфильтрированных очагов (хроническая стрептостафилодермия).

Разновидности стрептостафилодермии:

- вульгарное импетиго (стрептостафилококковое), - вульгарная эктима, - хроническая диффузная пиодермия.

Показания к системной антибиотикотерапии: распространенное вульгарное импетиго, множественные вульгарные эктимы, обширные участки поражения при хронической диффузной стрептодермии (табл. 60).

Таблица 60 Схемы применения антибиотиков при стрептостафилодермии

Вульгарное импетиго (стрептостафилококковое) Определение

Часто встречающаяся контагиозная форма импетиго, может носить характер эпидемической вспышки в детском коллективе. У взрослых встречается как осложнение при чесотке, вшивости, зудящих дерматозах.

Клиника

Излюбленная локализация: кожа лица, верхних конечностей, туловища. На фоне гиперемии появляется фликтена с серозным содержимым,

267

которое в течение нескольких часов принимает гнойный характер. Основание пустулы становится инфильтрированным, окружено венчиком эритемы. Покрышка пустулы вскрывается, образуется эрозия, отделяемое которой ссыхается в сочные “медовые” корки, нередко с наличием кровоточащих трещин. В течение недели корки отторгаются, обнажая эритематозные пятна, слегка шелушащиеся и постепенно исчезающие. Элементы импетиго склонны к периферическому росту, слиянию и могут принимать характер сплошных очагов.

Диагностика

Проводят дифференциальный диагноз с многоформной экссудативной эритемой, вульгарным сикозом, истинной пузырчаткой.

Лечение

Лечение - см. “Стрептококковое импетиго”. При обильной экссудации, гнойных корках проводят промывание элементов раствором калия перманганата 1:5000, применяют примочки с растворами этакридина лактата (1:1000), резорцина, танина (1%).

После отторжения корок и подсыхания эрозий — линименты или масляные взвеси, мази, содержащие антибактериальные и противовоспалительные средства.

Вульгарная эктима

Определение

Ограниченное язвенное поражение кожи стрептостафилококковой этиологии, возникающее у лиц со сниженной реактивностью (хронические болезни, авитаминозы, алкоголизм и др.).

Клиника

Излюбленная локализация: конечности. На месте фолликулярной пустулы или инфильтрированной фликтены возникает пузырь с гнойногеморрагическим содержимым, после вскрытия которого образуется язва округлой формы с валикообразными краями, кровоточащим дном, покрытым гнойно-слизистым некротическим налетом, ссыхающимся в корку. На месте отторгшейся корки выявляется язвенный дефект без признаков регенерации, который вновь заполняется коркой в результате образования некротических масс с примесью крови. Процесс может протекать вяло длительный период. При благоприятном исходе язва выполняется грануляциями и заживает рубцом.

Диагностика

Проводят дифференциальный диагноз с фурункулом, сифилитической эктимой, скрофулодермой, чесоточной эктимой, язвами при лейшманиозе. Дифференцируют также с гангренозной эктимой, которая в большинстве случаев вызывается синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). В месте внедрения возбудителя образуется болезненная язва, которая быстро некротизируется в результате поражения сосудов. В центре язва покрывается черным струпом, а по ее периферии выявляется красный

268

венчик. Развивается на фоне резкой нейтропении и длительной антибиотикотерапии (химиотерапии) у хирургических и онкологических больных; сопровождается септическим состоянием.

Лечение

При вялом заживлении вульгарных эктим проводят их туширование 1 % раствором серебра нитрата, 2 % раствором протаргола; применяют мази “СП”, Микулича, “Солкосерил”, “Ируксол”, “Этоний”, “Мадекассол”. Проводят общепринятый туалет язвы.

При множественных эктимах назначаются антибиотики, биостимулирующая терапия, витаминотерапия.

Хроническая диффузная пиодермия

Определение

Может развиться из очага затянувшейся острой диффузной стрептодермии или вялотекущего вульгарного импетиго (несколько месяцев).

Клиника

Излюбленная локализация: голени, стопы у лиц с гипостатическим синдромом (варикоз, тромбофлебит, перенесенные травмы и др). В очагах развивается выраженная инфильтрация кожи с синюшным оттенком, эрозированными участками, мокнутием и слоистыми желтовато-серыми корками. Контуры очага неправильных (фестончатых) очертаний с наличием венчика отслаивающегося эпидермиса. Очаги могут лихенифицироваться с наличием шелушения и напоминать картину бляшечного псориаза.

Дифференциальный диагноз. Микробная экзема: “экзематозные колодца” и мокнутие в виде капелек росы.

Лечение

Проводится системная антибиотикотерапия (табл. 60), витаминотерапия (В1, В6, А, Е, С), назначаются антигистаминные средства, биостимуляторы, аутогемотерапия, иммуноглобулин, алоэ, торфот. Местное и общее УФО, лазеротерапия, УФОК, лучи Букки в упорных случаях.

Местная терапия не отличается от мероприятий, применяемых при микробной экземе.

1.4.17.4. Хроническая глубокая пиодермия

Клиническая картина хронических форм глубокой пиодермии многообразна (табл. 61). Этиологическая роль пиококков и их ассоциации с другими гноеродными возбудителями (протей, синегнойная палочка и др.), микоплазмами, вирусами в возникновении этих форм пиодермии недостаточно выяснена. Приведенные ниже разновидности клинических форм хронической глубокой пиодермии встречаются редко, однако для них характерно упорное длительное течение, резистентность к терапии в связи с изменчивостью биологических свойств пиококков и их устойчивостью к

269

антибиотикам, неясностью патогенетических иммуноаллергических нарушений в организме больных.

Таблица 61 Клинические формы хронической глубокой пиодермии

Для лечения хронической глубокой пиодермии применяют комбинированные антибиотики, антисинегнойные пенициллины, карбапенемы, гликопептиды, аминогликозиды (табл. 62). Длительность курса антибиотикотерапии составляет от 2-3 недель до 1-1,5 мес и зависит от тяжести клинических проявлений, длительности заболевания, терапевтического индекса назначаемого антибиотика с учетом чувствительности к нему выделенного возбудителя.

Таблица 62 Схемы применения антибиотиков при хронических глубоких пиодермиях

Показана специфическая иммунотерапия (стафилококковый иммуноглобулин, плазма, анатоксин), иммуномодуляторы, биостимуляторы, витаминные препараты. При хронических вегетирующих формах пиодермии рекомендуются цитостатики: проспидин внутримышечно 50 мг (1-2 инъекции), затем по 100 мг, на курс 1,5-2,0 г, или циклофосфан (циклофосфамид) – внутримышечно, ежедневно по 100 мг, на курс 1,0-1,5 г. Кортикостероиды: 20-40 мг в сутки (в перерасчете на преднизолон) 3-6 недель. Хирургическое удаление и кюретаж участков поражения, их рассечение. Электрокоагуляция свищевых ходов, прижигающие средства, дезинфицирующие мази, пластыри, обработка окружающей здоровой кожи дезинфицирующими растворами, лосьонами.

Ниже приводим краткую характеристику различных клинических форм хронической глубокой пиодермии.

Хроническая глубокая язвенно-вегетирующая пиодермия. На мес-

тах различных пустул появляются серпигинирующие изъязвленные бляшки синюшно-красного цвета мягкой консистенции, резко отграниченные от прилегающей к очагу здоровой кожи венчиком гиперемии, выступающим над их поверхностью, с неправильными округлыми (овальными) очертаниями, наличием веррукозных корковых наслоений, язв, вегетаций, узлов, свищевых ходов, из которых при надавливании выделяется гнойнокровянистая жидкость. Локализация - волосистая часть головы, подмышечные, паховые области, лобок, голени. Течение - месяцы, иногда годы. Болеют чаще лица 40-60 лет.

Пиогенная гранулема (ботриомикома). Появление пиогенной гра-

нулемы связывают с травматизацией кожи области лица, красной каймы губ, кистей, стоп, слизистых оболочек. На коже возникает образование полушаровидной формы темно-красного цвета, умеренно болезненное, мяг-