ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

191

висимости от схемы лечения. При приеме изониазида + рифампицина 3 раза в неделю продолженный курс лечения составляет 2 месяца, а при приеме изониазида и тиоацетазона или этамбутола – 6 месяцев. В таких случаях продолжительность основного курса химиотерапии составляет 4-8 месяцев.

Примечание: И – изониазид, Р – рифампицин, М - микобутин, П – пиразинамид, Э – этамбутол, С – стрептомицин, Пр – протионамид (этионамид), А – амикацин (канамицин), О – офлоксацин (ломефлоксацин), Т – тиоацетазон. В скобках указаны альтернативные препараты.

Лечение впервые выявленных лиц без убедительных клиникорентгенологических признаков активности процесса в легких должно осуществляться на 1-м этапе в течение 2-х месяцев в дневных стационарах либо в санаторных условиях тремя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид или стрептомицин), как правило, после предварительного стационарного комплексного исследования. Если под влиянием проводимой химиотерапии наблюдается положительная клинико-рентгенологическая динамика, лечение продолжается ежедневно или три раза в неделю в амбулаторных условиях двумя препаратами (изониазид + рифампицин или пиразинамид) еще 2 месяца, и процесс расценивается как активный. При отсутствии динамики через 2 месяца лечения процесс в легких рассматривается как неактивный, химиотерапия прекращается и больной переводится в 3 группу диспансерного наблюдения.

Лечение больных 4-й категории с хроническими формами туберкулеза рекомендуется проводить по индивидуальным схемам с учетом лекарственной чувствительности МБТ. Эти больные являются постоянными бактериовыделителями лекарственно-устойчивых МБТ. В режимы полихимиотерапии данной категории больных включают противотуберкулезные препараты второй линии (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин), особенно при осложнении туберкулезного процесса

192

бактериальной инфекцией. Продолжительность химиотерапии определяется результатами исследования мокроты бактериоскопическим методом и составляет до 9 месяцев. Одним из условий успешной химиотерапии является постоянный строгий контроль за приемом ПТП, своевременная коррекция схем лечения. Оценка эффективности полихимиотерапии проводится по результатам клинического обследования, бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты на БК, нормализации показателей лабораторного и рентгенологического исследования (рассасывание воспалительной реакции, очагов диссеминации, закрытие полостей распада).

Отрицательный патоморфоз туберкулеза, рост полирезистентности МБТ, нарастание массивности бактериовыделения привели к значительному снижению эффективности лечения больных. В современных условиях схемы химиотерапии определяются:

1.Индивидуализированным подходом к выбору ПТП в зависимости от особенностей фармакокинетики, с учетом характера туберкулезного процесса, наличия лекарственной устойчивости МБТ;

2.Использованием новых резервных ПТП, действующих на лекарственноустойчивые МБТ, неспецифическую вторичную флору (микобутин, фторхинолоны, в том числе левофлоксацин);

3.Применение эффективных режимов химиотерапии, позволяющих увеличить концентрацию ПТП в зоне специфического процесса. Данные режимы полихимиотерапии составляются с учетом типа ацетилирования изониазида (медленные и быстрые ацетиляторы), фармакокинетических особенностей ПТП (табл. 40, 41, 42). Предлагаемые режимы химиотерапии используются у впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением, у впервые выявленных больных

сдеструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя, а также у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей неспецифической патологией дыхательных путей.

Таблица 40 Схемы химиотерапии больных с распространенными формами туберкулеза

легких («медленные инактиваторы»)

193

При лечении больных с впервые выявленными распространенными формами туберкулеза легких при наличии сопутствующих неспецифических заболеваний органов дыхания (табл. 43), показано применение препаратов фторхинолонового ряда (ломефлоксацина, офлоксацина, левофлоксацина). В то же время у больных туберкулезом легких с сопутствующей патологией наиболее часто режимы полихимиотерапии нуждаются в коррекции.

Можно выделить следующие особенности применения ПТП:

-парентеральное назначение изониазида у больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие нарушения всасываемости;

-одновременный прием с пиразинамидом, протионамидом, этионамидом раствора соляной кислоты с пепсином при пониженной кислотности желудочного сока, ахилии;

-при язвенной болезни желудка, гастрите не следует назначать тионамиды в следствие возможного обострения данных заболеваний;

-при патологии печени доза изониазида при парентеральном введении не должна превышать 5 мг/кг под контролем печеночных ферментов, при выраженном нарушении функции печени парентеральное введение противопоказано;

-при нарушении функции почек доза фторхинолонов не выше 400 мг в сутки, доза изониазида составляет 5-7 мг/кг в сутки 2-3 раза в неделю, доза пиразинамида и этамбутола - 15 мг/кг 2-3 раза в неделю,

-при нарушении функции почек больным пожилого и старческого возраста доза пиразинамида и этамбутола составляет 15 мг/кг в сутки при приеме препаратов 2-3 раза в неделю.

Таблица 41 Схемы химиотерапии больных с распространенными формами туберкулеза

легких («быстрые инактиваторы»)

194

Таблица 42 Схема химиотерапии больных с ограниченными формами туберкулеза лег-

ких в зависимости от скорости ацетилирования изониазида

Развитие нежелательных побочных реакций на ПТП замедляет эффективность лечения. У больных с медленным типом ацетилирования чаще развиваются нейротоксические, гепатотоксические, кардиотоксические реакции на прием ПТП, особенно при наличии сопутствующих заболеваний нервной системы, патологии печени, ишемической болезни сердца. Для профилактики нейротоксических реакций на изониазид назначают витамин В6 в дозе 600мг при приеме изониазида внутрь и 100 мг при парентеральном введении. У больных с сопутствующей патологией ЦНС одновременно с изониазидом назначают препараты бензодиазепинового ряда (реланиум 1-2,5 мг, седуксен 2,5-5 мг, феназапам 1-2 мг на 2 приема).

Таблица 43 Схема химиотерапии впервые выявленных больных с распространенными формами туберкулеза легких и сопутствующими неспецифическими забо-

леваниями органов дыхания

Для профилактики гепатотоксических реакций рекомендуется у медленных ацетиляторов увеличить интервал между приемом рифампицина и изониазида до 6 часов, назначение гепатопротекторов.

Не рекомендуется назначать рифампицин больным туберкулезом и злокачественными новообразованиями, а так же оперированными по поводу новообразований, поскольку рифампицин резко усиливает метастазирование экспериментальных опухолей у животных. Оптимизация химиотерапии туберкулеза предусматривает адекватное назначение патогенетического лечения, применение в показанных случаях методов местного воздействия, коллапсотерапии и хирургических методов лечения.

Индивидуализированные режимы химиотерапии с включением новых ПТП, фторхинолонов позволяют у подавляющего большинства боль-

195

ных туберкулезом значительно повысить эффективность и сократить общую продолжительность лечения.

В последние годы в схемы антибактериальной терапии туберкулеза включают антибиотики фторхинолонового ряда ломефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин. Данные антибактериальные препараты обладают бактерицидным действием в отношении внутриклеточно расположенных МБТ. Особенно эффективно действие фторхинолонов в лечении больных с лекарственно-резистентным туберкулезом, при прогрессирующем течении туберкулеза с наличием лекарственной устойчивости возбудителя, наличием неспецифических сопутствующих заболеваний легких. Препараты хорошо проникают в органы и ткани (легкие, слизистую оболочку бронхов, мокроту, мочеполовую систему), а также клетки (полиморфноядерные лейкоциты, альвеолярные макрофаги), причем их концентрации равны сывороточным и даже превышают их (Соколова Г. Б., 2004). Наибольшей способностью накапливаться внутри клеток обладает ломефлоксацин, концентрация которого в альвеолярных макрофагах в 20 раз превышает таковую в плазме крови. Резистентность к фторхинолонам развивается достаточно медленно. Фторхинолоны обладают полной перекрестной лекарственной устойчивостью между собой. С другими противотуберкулезными препаратами перекрестная устойчивость отсутствует. Ломефлоксацин и офлоксацин по сравнению с ципрофлоксацином оказывают более выраженный клинический эффект, потенцируя бактерицидное действие изониазида и пиразинамида. Однако они являются антагонистами рифампицина, что следует учитывать при их совместном применении.

Рекомендуется использовать несколько режимов лечения с включением в схему полихимиотерапии левофлоксацина. При прогрессирующем течении лекарственно-чувствительного туберкулеза левофлоксацин назначают в сочетании с изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и стрептомицином (табл. 44).

Таблица 44 Режим лечения при прогрессирующем лекарственно-чувствительном ту-

беркулезе

197

Таблица 46

Режим лечения при эндобронхиальной патологии

*После окончания курса ингаляций продолжается прием левофлоксацина внутрь в таблетированной форме до трех месяцев. Не рекомендуется одновременное назначение левофлоксацина в двух лекарственных формах.

1.4. Бактериальные инфекции с преимущественным поражением кожных покровов и лимфатической системы

В группу бактериальных инфекций с поражением кожи и лимфатической системы входит ряд заболеваний (чума, туляремия, сибирская язва и др.), при которых независимо от тяжести состояния и формы болезни необходима обязательная госпитализация больных и назначение антибактериальных препаратов, перечень которых и схемы использования едины в большинстве стран. При данной группе заболеваний используются антибактериальные препараты, относящиеся к разным группам. Несмотря на имеющие место побочные эффекты при использовании стрептомицина, главным образом за счет кохлеа- и вестибулотоксичности, данный препарат продолжает оставаться препаратом выбора в лечении больных чумой и туляремией, что связано с высокой чувствительностью возбудителей. Кроме того, при таком заболевании как сибирская язва специфическая терапия проводится комплексно с применением сибиреязвенного иммуноглобули-

198

на и этиотропных препаратов. Такое сочетание привело к значительному снижению летальности при сибирской язве до десятых долей процента.

1.4.1. Чума

Определение

Чума (pestis) – зоонозная, природно-очаговая, особо опасная инфекционная болезнь с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов, легких, сепсисом и высокой летальностью.

Этиология

Возбудитель –Yersinia pestis, рода Yersinia, семейства Enterobacteriaceae. Помимо чумного микроба, к этому роду относятся еще 6 видов бак-

терий: Y.pseudotuberculosis, Y.enterocolitica, Y.intermedia, Y.ruckeri, Y.frederiksenii и Y.kristensenii. По морфологии Y. pestis относительно мел-

кая, прямая, с закругленными концами палочка длиной 1-3 мкм и шириной 0,3-0,7 мкм. Отличается большим полиморфизмом. Спор не образует. В организме животных и людей и на сывороточном или кровяном агаре при температуре 370 С обычно образует капсулу. Легко воспринимает анилиновые красители. Окрашивается биполярно. Грамотрицательна. Кислотоустойчивостью не обладает. Неподвижна (без жгутиков). Факультативный анаэроб. Оптимальные условия для роста- 26-280 С, рН 7,0-7,2, но может расти при температурах от +2 до +450 С, рН среды 5,0-9,5. Иерсиния отличается значительной устойчивостью в окружающей среде. В почве может сохраняться до нескольких месяцев, в зерне остается жизнеспособной до 40 дней. Чувствительна к высушиванию, особенно при резких колебаниях влажности; быстро погибает под действием прямых солнечных лучей. В мокроте и крови сохраняется около месяца. Низкую температуру переносит хорошо, в замерзших трупах остается жизнеспособной несколько месяцев. При нагревании до 600С погибает через 30 мин, при кипячении - через несколько секунд, высокочувствительна к обычным дезинфектантам. Иерсиния чувствительна ко многим сульфаниламидным препаратам и антибиотикам, но резистентна к пенициллину (образует пенициллиназу). Чувствительна к антибиотикам стрептомицинового и тетрациклинового ряда.

Содержит эндотоксин липополисахаридной природы. Образует экзотоксин, факторы вирулентности (V, W антигены), коагулазу, пестицин, фибринолизин. Из крови больных людей, бубонов, фильтратов бульонных культур, от животных и блох, из почвы нор и сточных вод выделяются бактериофаги, лизирующие Y.pestis.

199

Содержит термостабильный соматический антиген и термолабильный капсульный антиген, который защищает иерсинию от фагоцитоза. Всего изучено около 20 антигенов.

Эпидемиология

Природные очаги чумы расположены между 48-490 северной и 40410 южной широты в Азии, Африке, Америке. Полностью свободной от чумы считается Австралия. Это объясняется особенностями местной фауны, в которой возможных носителей заболевания очень мало. Заражение человека регистрируется на сегодняшний день редко. Случаи заболевания людей чумой регистрируются в Индии, Зимбабве, Мадагаскаре, Мозамбике, Малайзии, Вьетнаме. Но, при отсутствии должного контроля в природных очагах, чума может вызвать значительные эпидемии, которые даже при всех современных возможностях будет очень трудно ликвидировать.

Существуют природные очаги чумы и антропургические, которые возникают при передаче иерсинии из дикого очага синантропным грызунам. В городских очагах источником инфекции являются черная и серая крысы, домовая мышь, могут быть кошки и собаки. Человек представляет эпидемиологическую опасность не всегда. При легочной форме чумы больной выделяет большое количество возбудителя во внешнюю среду с мокротой. При других формах заболевания человек может становиться источником инфекции только при наличии переносчиков. Таким образом, распространению заболевания среди людей обычно способствует скученность, низкий уровень жизни, неудовлетворительные санитарногигиенические условия.

Переносчиками Y.pestis могут являться эктопаразиты, преимущественно блохи, паразитирующие на больном животном. Учитывая широкий круг восприимчивых к чуме животных, разновидностей блох, специфических для каждого вида, тоже немало (17 семейств, включающих около 1500 видов блох). Наибольшее значение для человека имеют крысиная и человеческая блохи. Другие кровососущие членистоногие (вши, постельные клопы, клещи и летающие насекомые) играют второстепенную роль.

Помимо трансмиссивного возможны: контактный путь передачи при снятии шкурок с промысловых животных., воздушно-капельный путь передачи при заражении от больного легочной формой чумы (как среди животных, так и у человека), алиментарный – при употреблении в пищу мяса больных животных (заяц, верблюд).

Восприимчивость человека к чуме очень высока, хотя при прочих равных условиях ей особенно подвержены дети и лица моложе 20 лет. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет, поэтому повторных заболеваний практически не бывает, хотя такие случаи описаны.

Патогенез

Входными воротами инфекции могут быть кожа, слизистые оболочки глаз, дыхательный путей, желудочно-кишечный тракт. В зависимости

200

от входных ворот возникают различные клинические формы заболевания, но при любой форме чума имеет выраженную тенденцию к генерализации процесса.

В месте внедрения возбудителя видимых изменений, как правило, не наблюдается. Но в 3-4% случаев появляется подвижный инфильтрат, выступающий над поверхностью кожи, который позднее подвергается некрозу. Следующим этапом патогенеза является лимфогенное распространение возбудителя до регионарных к месту его внедрения лимфатических узлов. Лимфангиты, как правило, отсутствуют. В лимфоузле возбудитель вызывает геморрагическое воспаление, которое распространяется на соседние лимфоузлы, подкожную клетчатку до образования своеобразного конгломерата, который называется первичным бубоном (бубон первого порядка). В окружающей клетчатке скапливается большое количество геморрагического экссудата. Далее в бубоне наблюдается гиперплазия элементов ретикулоэндотелиальной системы, некрозы, нагноение, возбудитель размножается, накапливаясь в большом количестве. Поражаются окружающие кровеносные сосуды, выявляются инфильтрация, некротические изменения стенки сосудов, что способствует бактериемии. На стадии первичного бубона заболевание может остановиться, но чаще имеет тенденцию к дальнейшему прогрессированию. Первичные бубоны чаще всего возникают в паховой области, реже шейной и подмышечной.

Прорвав защитный барьер лимфоузлов, чумной микроб распространяется в другие лимфатические узлы, вызывая появление вторичных бубонов (бубонов второго порядка). Механизм распространения возбудителя гематогенный. В это же время вовлекается в процесс печень и селезенка. Это стадия генерализации заболевания, так развивается вторичноспетическая форма заболевания. Иногда генерализация процесса происходит в первые часы заболевания (первично-септическая форма). Гематогенно иерсиния заносится в легкие, где развивается вторичная чумная пневмония. При воздушно-капельном пути передачи развивается первичнолегочная форма чумы. Развитию пневмонии способствует токсическое воздействие на легкие, которые являются для токсина местом наименьшей резистентности.

Больной чумой погибают от поражения сердечно-сосудистой системы (разрушение клеток эндотелия капилляров, дистрофические изменения в надпочечниках, приводящие к снижению количества адреналина, токсическая блокада адренорецепторов, что приводит к развитию коллапса).

Эндотоксинемия приводит также к образованию тромбов в сосудах почек и других органах. Гепатомегалия сопровождается характерными изменениями печеночных проб. Значительно увеличивается селезенка, вследствие выполнения барьерной функции на пути микроба.

Поражение центральной нервной системы имеет токсический характер, поэтому клинические проявления его вариабельны. Но, достаточно