ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

Основой лечения пневмонии является эффективная антибактериальная терапия. Назначение антибактериальных средств больным с пневмонией должно проводиться в самые короткие сроки. Задержка назначения антибиотиков более чем на 8 часов приводит к росту летальности.

Для проведения успешной этиотропной терапии пневмонии должен быть выбран антибактериальный препарат, обладающий высокой природной активностью против всех вероятных возбудителей, способный в высоких концентрациях проникать в ткань легких, бронхиальную слизь, мокроту, альвеолярные макрофаги, в плевральную жидкость, быть достаточно безопасным для макроорганизма.

Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии определяется наибольшей эффективностью в отношении возбудителя, при возможности с учетом данных проведенных исследований в отношении конкретного микроорганизма, выделенного от больного.

Использование направленной на конкретного возбудителя терапии более оправдано, т.к. позволяет сократить количество назначаемых препаратов, снизить экономические затраты на лечение больного, и уменьшить формирование резистентности микроорганизмов. Выбор этиотропной терапии, направленной на определенного возбудителя и отвечающей указанным требованиям приведен в таблице 26.

В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. В то же время основываясь на данных, полученных уже при первичном осмотре больного, врач может отнести заболевание в ту или иную клинико-эпидемиологическую группу и определить наиболее вероятный возбудитель.

Этиологическая структура внебольничных и внутрибольничных пневмоний существенно различается. Возбудителями внебольничной пневмонии является большой перечень микроорганизмов (H. Influenza, М.

153

pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarralis, S. aureus, S.pyogenes, K. Pneumoniae).

Таблица 26 Антибактериальная терапия наиболее частых возбудителей респираторной

инфекции (Bartlett JG. et al. 2000)

154

Однако наиболее частым возбудителем пневмонии на протяжении десятка лет остается пневмококк (Streptococcus pneumoniae), вызывающий 1/3 пневмоний, а при наличии бактериемии частота выделения пневмококка увеличивается до 60%. Пневмококк является также и основной причиной летальных исходов. Вторым по частоте (4–20%) возбудителем является гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). К менее распространенным возбудителям пневмонии относятся S.aureus, Streptococcus pyogenes, Moraxella cataralis, Klebsiella pneumoniae и атипичные микроорганизмы Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. и др. В 2–10% случаев этиологическую роль в возникновении пневмонии выполняет ассоциация возбудителей, состоящая из 2 и более микроорганизмов.

Наиболее частым возбудителем пневмонии на протяжении десятка лет остается пневмококк (Streptococcus pneumoniae), являющийся причиной более 1/3 пневмоний, а при наличии бактериемии частота выделения пневмококка увеличивается до 60%. Вторым по частоте (4–20%) возбудителем является гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). К менее распространенным возбудителям пневмонии относятся S.aureus, Streptococcus pyogenes, Moraxella cataralis, Klebsiella pneumoniae и атипичные микроорганизмы Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. и др. В 2–10% случаев этиологическую роль в возникновении пневмонии выполняет ассоциация возбудителей, состоящая из 2 и более микроорганизмов. Однако с годами удельный вес пневмококка в этиологии внебольничной пневмонии уменьшается. В то же время у лиц молодого возраста без вредных привычек внебольничные пневмонии наряду с

155

пневмококком достаточно часто могут вызываться микоплазмами и хламидиями. По данным некоторых авторов, частота “атипичных” патогенов в данной возрастной категории может достигать 35% и выше. У лиц старше 60 лет основными возбудителями являются пневмококки и гемофильные палочки, а при нахождении больных данной возрастной категории в специализированных учреждениях закрытого типа перечень вероятных возбудителй дополняют энтеробактерии, стафилококк и M.tuberculosis. В развитии пневмоний у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями дыхательных путей, длительно курящих ведущую роль играет H. Influenza. Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний. При алкоголизме увеличивается риск развития пневмоний, вызванных грамотрицательной флорой и анаэробами, что наиболее характерно при аспирационном механизме возникновения пневмонии (до 50% от всех причин). Использование внутривенных наркотических препаратов повышает вероятность развития стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. Частота пневмоцистных пневмоний значительно увеличивается также у ВИЧ-инфицированных, особенно на поздних стадиях развития болезни. В этой ситуации более характерна микстфлора с присоединением к обычным респираторным патогенам таких нетипичных возбудителей внебольничных пневмоний, как грибковая флора и M.tuberculosis. Инфекции Legionella spp. встречаются в основном в регионах с теплым климатом, в европейском же регионе их возникновению способствует контакт с аэрозолями воды, пребывание в помещениях с кондиционерами или увлажнителями, участие в земляных работах. Несмотря на то, что Legionella spp. является нечастым возбудителем внебольничной пневмонии (2-10%), по частоте смертельных исходов легионеллезная пневмония занимает второе место.

Этиология пневмонии у детей также имеет возрастные особенности (табл. 27). В то же время в отличие от взрослых у детей раннего возраста наряду с типичными бактериальными респираторными патогенами значительную роль могут играть вирусы или вирусно-бактериальные ассоциации. Этиология пневмоний у детей первых 6 месяцев жизни определяет и особенности клинического течения.

Наиболее частыми возбудителями т.н. типичных пневмоний, развивающихся на фоне высокой лихорадки с фокальными изменениями на рентгенограмме, являются вирусы, энтеробактерии, стафилококки. Роль таких типичных микроорганизмов, как S.pneumoniae, H. Influenzae незначительна (<10%). Основным возбудителем атипичных пневмоний, наблюдающихся у 20% детей и протекающих на фоне нормальной или субфебрильной температуры с диффузными (интерстициальными) изменениями в легких, считается Chlamydia trachomatis, являющаяся следствием перинатальной инфекции. Значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия). Как и у

156

взрослых основную роль в этиологии аспирационных певмоний играют грамотрицательные бактерии энтеробактерии и анаэробы.

Особую группу представляют новорожденные дети, для которых характерно внутрибольничное или внутриутробное инфицирование. Это накладывает особый отпечаток на этиологическую структуру инфекций респираторного тракта в данной возрастной категории. Пневмонии у детей первых 3 недель жизни чаще всего вызываются стрептококками группы B (S. agalactiae) и грамотрицательными бактериями – Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae, реже – Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes.

Возможны вирусно – бактериальные ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и ассоциации с грибами рода Candida. У недоношенных детей в редких случаях пневмония может быть вызвана

Pneumocystis carinii.

Перечень бактериальных патогенов, вызывающих внебольничные пневмонии у детей старше 6 мес мало отличается от такового у взрослых больных, не имеющих факоров риска, и включает: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae, C.pneumoniae. В то же время в развитии пнев-

монии у детей в возрасте до 6 лет сохраняют значение респираторные вирусы.

Более чем у половины больных пневмония развивается на фоне предшествующей респираторной вирусной инфекции.

Таблица 27 Этиология внебольничной пневмонии у детей (по McIntosh K.)

158

M.tuberculosis Возбудитель пневмонии в областях и странах, эндемичных по туберкулезу; чаще возникает в начале пубертатного периода и при беременности

А среди бактериальных патогенов ведущаяя роль принадлежит пневмококку, с ним связывают более 50% пневмоней у детей этого возраста. На долю H.influenzae приходится до 10% случаев. Не велика роль ати-

пичных возбудителей (M. Pneumoniae, C. Pneumoniae) - не более 10–15%

больных.

В то же время у детей в возрасте старше 6 лет увеличивается частота атипичных пневмоний (до 20-40% и более). Ведущую роль в возникновении атипичных пневмоний отводят M.pneumoniae (20–60%) и C.pneumoniae (6–24%). Основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний продолжает оставться S.pneumoniae (35 - 40%).

Этиология нозокомиальной пневмоний характеризуется значительным разнообразием и так же, как и при внебольничной пневмонии, определяется различными сопутствющими факторами (табл. 10).

При этом спектр нозокомиальных возбудителей периодически меняется. Около 20 лет назад в этиологической структуре госпитальных пневмоний преобладал S. aureus. В настоящее время у таких больных наиболее часто (50-70%) выделяются грамотрицательные бактерии семейства

Enterobacteriaceae (Klebsiella spp. (16,7%), P.aeruginosa (28,8%), E.сoli

(21,4%), Acinetobacter spp (7,7%). и др.); среди грамположительных бактерий ведущую роль играют S.pneumoniae (10-20%), S.aureus (15-30%). В то же время этиологическими агентами госпитальных пневмоний, развившихся в наиболее ранние сроки пребывания в стационаре, у пациентов, не получавших антибактериальной терапии, как правило, является нормальная микрофлора верхних дыхательных путей. При более поздних сроках возникновения пневмоний (более 4 дней пребывания в стационаре) в каче-

стве возбудителя выступают P.aeruginosa, Acinetobacter spp. или S. aureus

(метициллинустойчивые штаммы). При развитии внутрибольничных пневмоний после потери сознания, судорожного синдрома наряду с грамотрицательной флорой вероятными возбудителями являются анаэробные бактерии, что связано с возможной в этой ситуации аспирацией. У больных после перенесенной черепно-мозговой травмы, пациентов имеющих пролежни в качестве микст флоры чаще всего выступает стафилококк. При проведении длительной искусственной вентиляции легких частым патогеном является P.aeruginosa. При использовании глюкокортикоидных препаратов, цитостатиков в качестве этиологических агентов госпитальной пневмонии могут выступать пневмоцисты. Длительная антибактериальная терапия может способствовать развитию пневмонии, вызванной бактериальной или грибковой флорой, резистентной к применявшимся препаратам.

159

В большинстве случаев возбудитель заболевания установить не представляется возможным. Выбор терапии в этой ситуации должен осуществляться с ориентровкой на наиболее вероятного возбудителя, определеннного на основании клинико-эпидемиологических данных (табл. 28, 29).

Однако приведенные рекомендации не являются безоговорочным руководством к действию, т.к. не учитывают регионарного уровня резистентности респираторных патогенов к антибактериальным препаратам. Регионарный уровень резистентности формируется в соответствии с традициями и шаблонами, принятыми в определенной местности, наличием в аптечной сети и доступностью препаратов. В связи с этим каждое конкретное лечебное учреждение в идеальной ситуации должно иметь разработанные и адаптированные к конкретному региону и даже стационару протоколы обследования и лечения больных пневмонией. Однако последнее в настоящее время, как правило, невозможно.

При выборе терапии следует учитывать, что возбудители внебольничных инфекций характеризуются обычно более высокой чувствительностью к антибиотикам, в то же время внутрибольничные возбудители значительно более устойчивы к антибиотикотерапии. Основными группами антибиотиков, которые используются для лечения пневмоний, являются беталактамы, макролиды и фторированные хинолоны, которые являются наиболее активными в отношении основных бактериальных патогенов.

Таблица 28 Антибактериальная терапия при госпитальной пневмонии

Несмотря на то, что у большинства бета-лактамных препаратов концентрация в мокроте, паренхиме легкого меньше, чем в крови, практически у всех бета-лактамных антибиотиков величина T>МПК90 по отношению к пневмококку, являющемуся основным респираторным патогеном, состав-