tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya

Донском ветеринарном институте в 1917 г. организована первая кафедра паразитологии и инвазионных болезней, а в 1932 г. в Москве

– первый в мире институт гельминтологии, и через десять лет он возглавил этот научный коллектив. Дальнейшее развитие получила медицинская паразитология и тропикология, в чем заслуга уроженца Беларуси Е.И. Марциновского.

В.Д. Беляков (1921–1996 гг.) развивал теоретические и практические проблемы общей и военной эпидемиологии. Разрабатывал принципы эпидемиологической диагностики и эффективности противоэпидемических мероприятий, профилактики, а также частной эпидемиологии: дизентерии, дифтерии, Кулихорадки, стрептококковых (ангины, скарлатина, гломерулонефриты, ревматизм), внутрибольничных инфекций и многих других. Он создал теорию саморегуляции паразитарных систем, разрабатывал вопросы молекулярной эпидемиологии, что способствовало формированию эпидемиологии как активной практической сферы деятельности в медицине.

Развитию эпидемиологии инфекционных болезней и мерам борьбы с ними способствовала и способствует научная и практическая деятельность многих эпидемиологов: М.Н. Соловьева, Г.В. Вогралика, И.И. Рогозина, И.И. Елкина, Р.Х. Яфаева и других, а в Беларуси – Н.И. Вольвачева (1927–1990), Н.И. Лебедева (1919–1985), В.И. Вотякова (род. в 1921 г.) и др.

На развитие эпидемиологии оказали влияние работы Г.Н. Минха (1874) и О.О.Мочутковского (1876), поставивших опыты самозаражения для изучения механизма передачи сыпного и возвратного тифов. Развитию эпидемиологии способствовали работы Г.Н. Габричевского, Л.А. Тарасевича, З.В. Ермольевой, Б.Я. Эльберта,

А.А.Смородинцева, В.Д.Соловьева, М.П.Чумакова и многих других. В последние четверть века большое значение приобретают различные гнойно-воспалительные внутрибольничные инфекции (ВБИ), вызванные сапрофитными, или так называемыми условнопатогенными микроорганизмами: стафилококками, кишечной палочкой, протеем, энтеробактером, цитробактером, клебсиеллами, псевдомонадами, грибками рода кандида и многими другими возбудителями. Актуальность изучения этих инфекций необходимо рассматривать не только с точки зрения патологии, т.е. вреда, наносимого здоровью людей, но также и с социально-экономической

~ 411 ~

значимости их. Эти инфекции наносят огромный экономический ущерб, так как они склонны к длительному, вялотекущему процессу из-за хронизации. Возбудители этих болезней приобрели антибиотикорезистентность или даже полирезистентность, поэтому антибиотикотерапия в ряде случаев малоэффективна.

В последние годы обнаруживаются новые ранее неизвестные инфекции: легионеллез, микоплазмозы, так называемые медленные инфекции (куру, лимфоцитарный хориоменингит и др.), ротавирусная инфекция, геморрагические лихорадки Ласса, Марбург, Эбола, боррелиоз Лайма, кампилобактериоз и другие. В настоящее время возрастающую роль в патологии людей начали играть герпес, цитомегаловирусная инфекция и др. Особенно необходимо назвать синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), количество инфицировнных людей которым в мире составляет более 40 млн и ежегодно в мире от СПИДа умирает 2 млн человек.

Несомненно, огромное значение приобретает борьба со многими ранее известными болезнями. Так, по данным ВОЗ, в 1980–1990 гг. на земном шаре насчитывалось больных аскаридозом более 1,3 млрд, энтеробиозом – 300–400 млн, трахомой – около 400 млн, малярией – 150–200 млн, ОКИ – более 500 млн и от диарейных инфекций умирает до 10 млн чел. ежегодно. Острыми респираторными инфекциями ежегодно заболевает 1,5–2 млрд и от них ежегодно погибает около 2 млн чел. Только в США экономический ущерб от гриппа и ОРЗ ежегодно составляет от 2 до 5 млрд долларов.

Сейчас общепризнано, что при некоторых болезнях, ранее считавшихся неинфекционными, этиологическую роль играют различные микроорганизмы, или вирусы. Например, возникновение рака шейки матки связывают с папилломавирусом, герпеса серотипа 2, первичного рака печени – с вирусом гепатита В, лимфомы Беркита и назофарингеального рака – с вирусом Эпштейна–Барра. Установлена роль вирусов в развитии лейкозов. Хеликобактер пилори причастен к развитию острого и хронического гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.

На основании тщательного эпидемиологического анализа установлено, что среди всех заболеваний людей 60–70 и более процентов составляют болезни, связанные с инфекционными агентами, а истинная инфекционная заболеваемость в 10 раз и более превышает те нозологические формы, которые регистрируются в традиционной отчетной форме № 1 – инфекция «Отчет о движении инфекционных заболеваний». По этой статистической форме,

~ 412 ~

составляемой ЦГЭ и ОЗ ежемесячно и ежегодно, учитывается лишь немногим более 80 инфекционных болезней. А по данным академика В.М. Жданова, имеется не менее 1340 самостоятельных болезней инфекционной природы и более 2500 возбудителей, играющих роль в инфекционной патологии людей. Из общего числа смертных случаев около 60% прямо или косвенно обусловлено инфекционной патологией.

Стоящие перед эпидемиологией инфекционных болезней задачи расширяются и усложняются. Это связано не только с резкими изменениями социально-экономических условий жизни населения, произошедшими в последние годы, урбанизацией, огромной миграцией людей, загрязнением биосферы и т.п., но и с ростом инфекционной заболеваемости, а также с расширением числа нозологических форм инфекций, расшифрованных в последнее время благодаря научным достижениям, быстрой эволюцией усиления патогенности и вирулентности условно-патогенных возбудителей. Поэтому необходима дальнейшая работа по изучению и проведению наиболее эффективных в конкретных условиях противоэпидемических и профилактических мероприятий, обоснование стратегии и тактики, направленных на снижение и ликвидацию некоторых инфекций, предотвращение актов биотерроризма.

Таким образом, эпидемиология инфекционных болезней – это наука о закономерностях возникновения и непрерывного развития эпидемического процесса и методах его изучения, непрерывно разрабатывающая и изучающая профилактические и противоэпидемические мероприятия, организацию их внедрения в практику для предупреждения возникновения инфекционных заболеваний среди людей, прекращения этих заболеваний в случае возникновения и для полной ликвидации некоторых инфекций на определенных административных территориях и в глобальном масштабе.

Объектом, изучаемым эпидемиологией инфекционных болезней, являются инфекционные болезни, как процесс взаимодействия паразита-возбудителя и хозяина – человека. Объектом эпидемиологии является инфекционная заболеваемость на популяционном уровне, но не в смысле биологического понятия, а в смысле множественности, т.е. массовости заболеваний.

Процесс возникновения и распространения инфекционных болезней среди людей называется эпидемическим.

~ 413 ~

Современная эпидемиология имеет следующие цели:

-изучение распространения возбудителей, распределения и масштабов распространения болезней в человеческих популяциях;

-получение данных, необходимых для планирования, проведения

иоценки мероприятий по профилактике и борьбе с болезнями (для резкого снижения одних и полной ликвидации других на определенных территориях и в глобальном масштабе);

-идентификация этиологических факторов в развитии болезней.

Основные задачи эпидемиологии:

-изучение распространения заболеваемости в группах населения, установление причинно-следственных связей между заболеваемостью и индивидуальными, временными и территориальными параметрами, т.е. выявление: а) групп риска; б) времени риска; в) территорий риска;

-планирование, проведение и оценка эффективности профилактических мероприятий по недопущению возникновения инфекционных заболеваний или противоэпидемических мер для локализации и ликвидации их в случае возникновения, а также для полной ликвидации некоторых из них на определенных административных территориях и во всем мире;

-определение существующих и будущих потребностей в службах здравоохранения;

-разработка критериев, которые могут быть использованы в виде показателей для оценки качества работы эпидемиологической службы здравоохранения;

-определение надежности эпидемиологической информации.

Эпидемиологическая диагностика – это совокупность или

система методических приемов и способов, при помощи которых можно вскрыть закономерности и конкретные проявления эпидемического процесса, причины и механизмы возникновения, развития и распространения заболеваний, наметить и разработать пути и способы профилактики, и как следствие – снижение и ликвидация этих заболеваний.

Эпидемиологический метод – это изучение заболеваемости с целью профилактики, выявления причин, условий и механизмов формирования заболеваемости.

Учениеобэпидемическомпроцессе. Определенияпонятия

Понятие «эпидемический процесс» ввел Л.В.Громашевский, разделив понятие «эпидемия» на два понятия: в узком и широком

~ 414 ~

смысле. В узком смысле это понятие означает подъем заболеваемости конкретной инфекционной болезнью в определенной местности в определенное время. Например, подъем заболеваемости вирусными гепатитами, брюшным тифом, дизентерией и др.

В широком смысле понятие «эпидемический процесс» означает закономерности распространения возбудителей инфекционных заболеваний во внешней среде или среди людей с развитием инфекционного процесса, или иногда инфекционных заболеваний, т.е. как предмет изучения науки эпидемиологии.

Внутренний регулятор

Рис. 1 – Схема развития и функционирования эпидемического процесса

Эпидемический процесс - это непрерывное распространение и размножение во внешней среде и/или в организмах людей (животных) и непрерывное взаимодействие через механизм передачи динамически изменчивых популяций возбудителей и людей, проявляющееся в виде болезни, носительства или инфицирования, которые подвергаются постоянному воздействию генетических, иммунологических, природных и социальных факторов (рис. 1).

~ 415 ~

Интенсивность эпидемического процесса, которая отражает лишь количественную его сторону, принято подразделять на 3 степени: спорадическая заболеваемость, эпидемия и пандемия.

Спорадической заболеваемостью мы называем такой уровень заболеваемости, который обычен для данной инфекционной болезни в данной местности при данных исторических условиях. Многие заболевания при этом обычно проявляются в виде единичных случаев, отдельных очагов. Например, в Республике Беларусь в виде спорадической заболеваемости регистрируются случаи брюшного тифа, бешенства и многих других болезней.

Эпидемией мы называем такое состояние, когда заболеваемость данной болезнью значительно превышает уровень спорадической заболеваемости в данной местности, в данных конкретных условиях.

Необычно распространенную эпидемию, значительно превосходящую по своей интенсивности как в количественном выражении, так и по территории, обычные для данной болезни в данной местности и при данных исторических условиях эпидемии принято называть пандемией (греч. pan – весь, demos – народ, pandemia – всенародное явление).

В эпидемиологии принято различать экзотические и эндемические болезни.

Экзотическими называются такие инфекционные болезни, которые в данной стране не встречаются и могут возникнуть лишь в результате завоза их из других стран (например, в РБ – холера, эпидемический возвратный тиф, малярия и др.).

Эндемичными называются болезни, постоянно встречающиеся среди населения данной местности, что чаще обусловлено особенностями природно-климатических условий (наличие источника инфекции и переносчика), опредляющих существование природных очагов на определенной территории. Например, такими болезнями являются чума, клещевые и комариные энцефалиты, туляремия, болезнь Лайма и др.

Итак, эпидемический процесс включает в себя как выявленные появившиеся эпидемические очаги (больные, заразоносители) – только небольшую часть этого процесса, а также включает и невидимую часть – процесс распространения и взаимодействия популяций возбудителей инфекционных заболеваний среди популяций людей, в обществе, т.е. среди инфицированных, а также в объектах внешней среды. Необходимо подчеркнуть, что непрерывное изучение и выявление закономерностей этого распространения и взаимодействия популяций возбудителей инфекционных заболеваний

~ 416 ~

среди людей, в обществе должно стать объектом пристального внимания врачей-эпидемиологов и других медицинских работников.

В свое время Л.В. Громашевский считал, что эпидемиологический процесс возникает и поддерживается только при сочетанном действии трех непосредственных факторов, каковыми являются:

источник инфекции;

механизм передачи;

восприимчивость организмов.

Причем, первые два фактора – источник инфекции и механизм передачи – считались активными, а восприимчивость организмов – пассивным, или тормозящим, фактором эпидемического процесса. На уровне современных понятий биологическую основу эпидемического процесса составляет взаимодействие популяции возбудителей и хозяев в определенных природных и социальных условиях и является причиной существования инфекционных болезней.

Значение воздействия природных факторов на эти процессы известно давно. Человек пребывает в определенных природноклиматических условиях и его организм находится в постоянном взаимодействии с окружающей его внешней средой.

Природный фактор оказывает определенное влияние на развитие эпидемического процесса, однако это влияние является опосредованным, вторичным, поэтому его называют внешним регулятором. Другими словами, природные условия оказывают влияние на ход эпидемического процесса лишь через основные внутренние механизмы развития этого процесса – генетические и иммунологические факторы популяций возбудителей и/или людей, иначе, они могут воздействовать на источник инфекции, механизм передачи и на восприимчивость людей. Из разнообразных природных явлений на ходе эпидемического процесса могут отразиться лишь те из них, которые способны количественно или качественно изменять эти силы, способствуя тем самым изменению интенсивности эпидемического процесса. К природным условиям, воздействующим на популяции людей и возбудителей инфекционных болезней, снижая или повышая восприимчивость, или вирулентность возбудителей, относятся высокая и низкая температура, влажность, загазованность, запыленность воздуха, солнечная активность, электромагнитные бури, радиация, гербициды, пестициды и т.п.

Особо отчетливое воздействие природных процессов проявляется в отношении к источнику инфекции. Это влияние, например, приобретает большое значение, когда источником

~ 417 ~

инфекции являются многочисленные виды животных, которые, обитая на определенных территориях, определяют строгую эндемичность многих инфекционных болезней (чума и степные грызуны, туляремия и полевые мышевидные грызуны и водяные крысы, эндемичные риккетсиозы и грызуны и др.). При этом климатические и природно-географические условия определяют численность отдельных видов животных, интенсивность развивающегося среди них эпизоотического процесса и т.д. Эти факторы обусловливают формирование природных очагов.

Начиная с 1938 г., в результате многочисленных исследований академика Е.Н. Павловского и сотрудников по этиологии и эпидемиологии клещевых энцефалитов, эндемичных риккетсиозов, лейшманиоза, туляремии и других инфекций было разработано стройное учение о природной очаговости некоторых трансмиссивных болезней. Характерной особенностью этой группы болезней является существование природного резервуара возбудителей среди диких животных и птиц, среди которых возникают эпизоотии. Распространение этих болезней среди животного мира и от животных к человеку происходит при участии кровососущих насекомых и клещей. Таким образом, возбудители этих инфекций непрерывно циркулируют в природе по цепи: животное-переносчик-животное, а при определенных условиях в эпидемическую цепь включается человек. Характерной эпидемиологической особенностью болезней с природной очаговостью является сезонность, что обусловлено биологией животных – хранителей инфекционного начала в природных биотопах (зимняя спячка – при чуме) или активностью переносчиков. Второй эпидемиологической особенностью этих заболеваний является связь с определенной территорией, с определенными климато-географическими условиями (энзоотичность, эндемичность). Для природно-очаговых инфекций характерен веерообразный тип передачи возбудителей. Это значит, что от одного животного-донора заражаются сразу много людей, которые чаще всего являются биологическим тупиком для возбудителя. Влияние природных условий также выражено и на второе звено эпидемического процесса – на факторы передачи инфекции. Особое значение природный фактор приобретает в тех случаях, когда переносчиками являются клещи и другие членистоногие. Кроме того, давно известна в развитии природно-очаговых инфекций роль фактора численности переносчиков: чем меньше переносчиков, тем ниже заболеваемость, вплоть до ликвидации. Известна также роль климатического фактора в развитии возбудителей в организме

~ 418 ~

переносчика (температура).

Эпидемиология всех заразных болезней и уровень заболеваемости менялись по мере смены общественно-экономических формаций под влиянием тех изменений, которые происходили в социальной жизни людей. Однако, как и природные факторы, социальные условия жизни людей при большинстве инфекций являются внешним регулятором эпидемического процесса, воздействуя активирующим или тормозящим образом на биологические подсистемы – популяции возбудителей и популяции людей, а, в конечном счете, – на условия развития эпидемического процесса, а именно: на источник инфекции, механизм передачи и восприимчивость живых организмов.

Динамическая изменчивость соотношения людей в коллективах по признаку восприимчивости определяется возрастными и временными изменениями специфической и неспецифической восприимчивости, увеличением числа восприимчивых в результате рождаемости, миграционных процессов и некоторыми стрессовыми воздействиями, снижающими резистентность организмов и, в целом, определенной популяции людей. К таким воздействиям относятся войны, которые всегда сопровождались эпидемиями. В период войн и военных конфликтов возникают условия, отрицательно влияющие на состояние здоровья людей и способствующие возникновению и распространению инфекционных заболеваний. К этим условиям относятся массовые скопления и передвижения войск и населения, беженцев, военнопленных и др., огромные разрушения населенных мест, жилищ, нарушения санитарного благоустройства населенных пунктов, водоснабжения и снижение других материальных условий жизни. Не всегда регулярное питание, а иногда и голод, нарушение привычного режима в сочетании с нервно-психическими и другими воздействиями ослабляют защитные силы людей, что способствует широкому распространению инфекционных заболеваний. Недаром в прошлом сыпной тиф называли «военный», «окопный», «голодный» и т.п. В свою очередь, улучшение материальных условий жизни, общей и санитарной культуры, хорошая работа органов здравоохранения способствуют снижению инфекционных болезней.

Природные и социальные факторы являются внешним регулятором, который воздействует активизирующим или тормозящим образом на интенсивность эпидемического процесса и на инфекционную заболеваемость. Причем, это воздействие оказывает влияние на популяцию возбудителей, повышая или снижая вирулентность их, и на восприимчивость людей к возбудителям

~ 419 ~

инфекционных болезней, повышая или снижая ее, т.е. это воздействие оказывается на внутренний регулятор – иммуногенетическое взаимодействие, т.е. опосредованно на источник инфекции, механизм передачи и восприимчивость организмов.

Таким образом, природные и социальные условия регулируют эпидемический процесс не только путем воздействия на источник инфекции, путем ускорения или замедления механизма передачи вирулентного возбудителя, но и через внутренние механизмы саморегуляции повышения или снижения вирулентности возбудителей и восприимчивости организмов, как эволюционно выработанного свойства изменчивости живых существ к меняющимся условиям существования.

В 70–80-е годы В.Д.Беляковым с сотрудниками при изучении возникновения и распространения антропонозов среди разных групп людей и на разных территориях впервые были объяснены механизмы внутренней саморегуляции эпидемического процесса, а, соответственно, объяснена наблюдающаяся цикличность заболеваемости инфекционными болезнями. Саморегуляция – это приведение элементов системы в соответствие с изменяющейся средой обитания за счет внутренних механизмов изменчивости.

Основные положения, лежащие в основе теории саморегуляции паразитарных систем (В.Д.Беляков с соавторами), следующие:

фенотипическая и генотипическая неоднородность (гетерогенность) популяций паразита и хозяина по отношению друг к другу – это материальная основа возникновения и развития эпидемического процесса;

взаимообусловленная изменчивость биологических свойств взаимодействующих популяций – это результат управляющей роли обратных положительных или отрицательных связей в процессе саморегуляции;

фазовая самоперестройка популяций паразита, определяющая неравномерность эпидемического процесса;

регулирующая роль социальных и природных условий в

фазовых преобразованиях эпидемического процесса. Саморегуляция эпидемического процесса, как и любой другой

живой системы в естественных условиях, представляет собой приведение взаимодействующих элементов системы в соответствие меняющимся условиям ее существования за счет внутренних механизмов функционирования – иммунно-генетических факторов. Этому способствуют внешние природные и социальные факторы, как внешний регулятор эпидемического процесса. Особенностью

~ 420 ~