tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya
.pdfВИЧ с клеткой. К ИФ относят Энфувиртид.
5 группа АРП – ингибитор интегразы (ИИ). Препарат блокирует фермент вируса, участвующий во встраивании провирусной ДНК в геном клетки-мишени. К ИИ относят Ралтегравир.
Эффективность ВААРТ напрямую зависит от соблюдения режима приема препаратов: дозировка, кратность приема, зависимость от приема пищи для некоторых препаратов. Комплаенс – это соблюдение больным режима приема ВААРТ.
Принципы комбинации АРП в схемы лечения изложены в сборнике инструкций на методы лечения больных с ВИЧ-инфекцией
(Минск, 2008).
Профилактика и лечение вторичных заболеваний. Первичная и вторичная (после уже перенесенного заболевания профилактика пневмоцистной пневмонии начинается при уровне Т4< 200/мкл или при неизвестном содержании Т-хелперов в фазе III Б при наличии легочной патологии, а также всем больным в фазе IIIB. Препаратом 1- го ряда является триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол, бактрим, септрин, бисептол, ориприм).
При признаках активации пневмоцистной инфекции переходят на ежедневный прием препарата. При его непереносимости могут применяться дапсон перорально по 0,05 г один раз в сутки ежедневно, пентамидин парентерально по 4 мг/кг один раз в сутки ежедневно, примахин перорально по 0,015 г один раз в сутки плюс клиндамицин (далацин, климицин) перорально по 0,45 г или парентерально по 0,6 г каждые 6 часов ежедневно, пириметамин-сульфадоксин (фансидар) по 3 таблетки каждые 3 дня, пириметамин-сульфолен (метаксульфин) по 2 таблетки на один прием ежедневно, мепрон (атовахон) перорально по 0,75 г три раза в сутки ежедневно.
Эффективного этиотропного лечения криптоспоридиоза нет. Улучшение состояния отмечается при использовании макролидного антибиотика спирамицина перорально по 1 г 3–4 раза в сутки в течение 3–4 недель.
Для лечения токсоплазмоза чаще всего назначают пириметамин перорально по 0.05 г в сутки в сочетании с сульфадиазином (сульфазином) перорально по 4–6 г в сутки в 4 приема или с антибиотиками: клиндамицином, спирамицином, азитромицином. Также используют фансидар, метакельфин.
Первичная профилактика грибковых инфекций осуществляется при проведении больным антибиотикотерапии.
Для лечения герпетической инфекции используется ацикловир (зовирикс, виролекс) перорально по 0,2–0,4 г пять раз в сутки до
~ 361 ~
выздоровления (стандартная схема).
Терапия цитомегаловирусной инфекции осуществляется ганцикловиром (цимевеном) внутривенно 5 мг/кг каждые 12 часов в течение 2–3 недель под контролем общего анализа крови, поскольку препарат вызывает нейтропению и тромбоцитопению.
В связи с тем, что наличие ВИЧ-инфекции является сильнейшим стрессом для больного, необходимо создание охранительного психологического режима. Следует максимально ограничить круг лиц, имеющих доступ к информации о личности ВИЧинфицированного и принять меры к его социальной адаптации. Психологическая помощь включает индивидуальную беседу с элементами разъяснительной и рациональной психотерапии, семейную психотерапию, а также психосоциальное консультирование.
Психологическая поддержка входит в систему профилактики ВИЧ-инфекции и предупреждения вторичных заболеваний. От врача требуется честность в объяснении ситуации у конкретного больного наряду с реалистическим оптимизмом и организацией практической поддержки. Преследуется только одна цель – переубедить больного в фатализме его болезни, предотвратить возможную депрессию и хронический стресс, активизировать и воспитывать у него уверенность в реальное будущее при соблюдении нормального образа жизни, питания, поведения, исключения неадекватных нагрузок и поддержки тесного контакта с врачом. Как сказал Роберт Коуди «Имейте храбрость жить, умереть может каждый», причём и не от ВИЧ-инфекции и даже СПИДа.
СПИД-ассоциированные болезни
Классические инфекционные болезни вызывают патогенные микроорганизмы. Существует группа условно-патогенных возбудителей, способных вызывать патологический процесс у лиц с нарушениями иммунного статуса (оппортунистические возбудители). Следовательно, оппортунистические инфекции являются иммунодефицит-ассоциированными. Определенная группа возбудителей оппортунистических инфекций ассоциирует с развитой стадией ВИЧ-инфекции (СПИДом). Эти инфекции называют СПИДассоциированными, их можно рассматривать как суперинфекцию. Для каждого региона мира характерна своя структура СПИДассоциированных инфекций в зависимости от региональной структуры инфекционной патологии.
В зависимости от этиологии и патогенеза иммунодефицита
~ 362 ~
манифестируют (проявляются) различные инфекции и инвазии. При дефиците гуморального иммунитета преобладают бактериальные инфекции, при преимущественном клеточном иммунодефиците – вирусные, протозойные и грибковые. Из большого числа известных оппортунистических инфекций в стандартный перечень СПИДиндикаторных включено 13 нозологических форм, относящихся к вызываемым простейшими (Toxoplasma gondii, Isospora belli, Cryptosporidium spp., Pneumocystis jiroveci – пневмоцисты отнесены к бластомицетам (почкующимся дрожжеподобным грибам), грибам
(Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis), бактериями (Salmonella spp., Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex), вирусами (Herpes simplex, Cytomegalovirus hominis). По данным многих авторов, примерно у половины больных СПИДом в клинике доминирует пневмоцистная пневмония, у четверти – саркома Капоши (предположительно вызывается вирусом герпеса человека 8 типа – ВГЧ8). Часто встречаются инфекции, вызываемые различными герпес-вирусами, кандидоз.
Исходя из сказанного, стоит обратить внимание на две особенности:
–таксономическую разнородность СПИД-ассоциированных инфекций и инвазий (вирусы, бактерии, простейшие, грибы);
–двуликость форм инфекционного процесса – латентное бессимптомное течение (чаще при нормальном иммунном статусе) или склонность к генерализации (при иммунодефиците).
Краткая характеристика некоторых оппортунистических инфекций и заболеваний, наиболее часто встречаемых у больных ВИЧ
вБеларуси.
Вирусные инфекции:
Среди наиболее распространенных оппортунистических вирусных инфекций это герпес-вирусные инфекции. Клинка простого герпеса, цитомегаловирусной инфекции, Эпштейн–Барр вирусной инфекции, опоясывающего лишая описаны в соответсвующих разделах.
Протозойные инвазии:
К СПИД-ассоциированным относят токсоплазмы (Toxoplasma gondii) и ряд простейших, вызывающих поражение желудочнокишечного тракта, преимущественно в виде диарейного синдрома (криптоспоридии, микроспоридии и изоспоры).
Подробная характеристика токсоплазмоза описана в соответствующем разделе (см. выше).
~ 363 ~
Криптоспоридиоз
Криптоспоридиоз у иммунокомпетентных лиц – острое, непродолжительное кишечное заболевание, а у лиц с иммунодефицитами – тяжелое диарейное заболевание с хроническим течением, нередко заканчивающееся при отсутствии адекватной терапии летальным исходом.
Частота сильно зависит от географической зоны; так, в США она составляет 10–15%, а в Африке и на Гаити – около 50% у больных СПИДом. В развитых странах, где низкая частота контаминации окружающей среды, а также широкое использование ВААРТ, криптоспоридиоз выявляется с частотой 1 на 100 ВИЧинфицированных пациентов. Наибольшему риску возникновения инфекции подвержены пациенты с уровнем СD4+ менее 100 кл/мкл.
Этиология. Возбудители криптоспоридиоза – кокцидии рода
Cryptosporidium, относящиеся к семейству Cryptosporidiae Lider.
Обнаружены около 20 представителей единого рода Cryptosporidium. Для человека патогенны 3 основных вида: C. hominis, C. parvum, и C. meleagridis.
Наиболее частым местом обитания криптоспоридий является кишечник позвоночных, где паразиты прикрепляются к эпителиальным клеткам щеточной каймы. Здесь происходит бесполая и половая стадии жизненного цикла паразита. Полный цикл развития от стадии ооцисты до ооцисты нового поколения происходит в организме одного хозяина (человека или животного). Выделяемые с кишечным содержимым ооцисты являются инвазионными формами.
В благоприятных условиях ооцисты криптоспоридия сохраняют свою инфекциозность сравнительно долго. Ооцисты, хранившиеся в водной суспензии, начинали терять инфективность через 2–6 мес., при этом сохраняя жизнеспособность до 6–9 мес., а инфекциозность для культуры клеток – вплоть до 12 месяцев. Замораживание или нагревание до 65°С делает ооцисты неинфекциозными через 30 минут.
Эпидемиология. Криптоспородиоз – зооноз. Животные являются изоорганизмами, т.е. поражаются теми же криптоспоридиями, что и человек. Убиквитарность (повсеместность) распространения и возможность передачи паразита между разными видами диких и домашних млекопитающих, а также человеком делают резервуар этой инфекции огромным. Криптоспоридиоз зарегистрирован на всех обитаемых континентах, в разных климатических поясах, более чем в 40 странах мира. Встречаемость криптоспоридиоза выше в
~ 364 ~
развивающихся странах с жарким климатом и низкой санитарной культурой.
Вчеловеческой популяции инфекция, как правило, циркулирует по цепи человек-человек. Однако в эту цепь передачи время от времени могут включаться домашние (собаки, кошки) и сельскохозяйственные (телята, ягнята, поросята) животные.
Всельских районах, специализирующихся на животноводстве, заболеваемость может быть несколько выше. Криптоспоридиоз встречается во всех возрастных группах.
Механизм передачи: фекально-оральный. Заражение может происходить при непосредственном контакте с больным или реконвалесцентом, облизывании грязных рук, употреблении сырой воды для питья и обработки пищи, через сырое молоко, при купании, употреблении немытых овощей и т.д.
Среди ВИЧ-инфицированных инфекция передается среди мужчин, имеющих секс с мужчинами (или МСМ), а также при уходе за маленькими детьми, которые могут быть носителями ооцист.
Патоморфология. Основным местом обитания паразитов является проксимальный отдел тонкой кишки, хотя инфекция может распространяться по всей длине пищеварительного тракта – от миндалин до прямой кишки. Кроме того, криптоспоридий может поражать желчевыводящий и респираторный тракты.
Данные о патогенезе криптоспоридиоза были в основном получены при гистологическом исследовании ЖКТ у больных с иммунодефицитами. Разные стадии паразита были найдены в глотке, пищеводе, желудке, двенадцатиперстной, тонкой и тощей кишках, желчных путях, аппендиксе. Наиболее тяжело пораженным отделом ЖКТ обычно бывает тощая кишка. У человека патологические изменения, вызванные криптоспоридиями, проявляются атрофией ворсин, удлинением крипт, слабой и умеренной мононуклеарной инфильтрацией собственной оболочки. Наряду с этим, при иммунодефицитных состояниях криптоспоридии могут поражать не только органы пищеварения, но также и другие органы.
Важнейшим признаком инвазии криптоспоридиями является водянистая диарея, в основе которой, по-видимому, лежат мальабсорбция и осмотическая гиперсекреция, возникающие из-за механической деструкции стенки кишечника и нарушения ферментных и/или иммунных механизмов.
Клиника. Характерен частый стул (6–25 раз в сутки), что приводит к значительной потере жидкости (1–20 л в сутки). В стуле не содержится крови. Продолжительность диареи может составлять
~365 ~
несколько недель, месяцев и даже лет. У 1/3 больных отмечается лихорадка, более часто встречаются такие симптомы, как спастические боли в верхних отделах живота, развитие синдрома мальабсорбции, значительная потеря массы тела (до 50% от первоначальной). У части больных возникает склерозирующий холангит, холецистит, вторичный панкреатит с папиллярным стенозом (особенно у больных, длительно болеющих и при низком уровне CD4+лимфоцитов). Описаны также пневмонии.
Диагностика. Материалом для исследования служат: фекалии, рвотные массы, мокрота, лаважная жидкость (при подозрении на криптоспоридиоз органов дыхания), биоптаты слизистой кишечника, дуоденальные аспираты.
Проводят микроскопию (окраска карбол-фуксином по Цилю– Нильсену, при которой ооцисты криптоспоридий окрашиваются в разные оттенки ярко-красного цвета и имеют вид округлых образований диаметром около 5 мкм. Оболочки ооцист окрашиваются фуксином неравномерно. Сопутствующая микрофлора окрашивается в зеленые цвета.
Лечение. Эффективных средств этиотропной терапии пока нет. У больных без нарушений функции иммунной системы необходимости в этиотропных препаратах нет. Полноценная диета, пероральный прием адекватного количества жидкости (солевые растворы) достаточны для излечения больных с легким или среднетяжелым течением болезни.
В связи с длительным, хроническим характером болезни и тяжелым ее течением у больных СПИДом необходимо проведение с первых дней болезни комплексной терапии, включающей назначение ВААРТ (что может способствовать купированию диареи, если больной не получал таких препаратов раньше), оральной или внутривенной регидратации, ферментных препаратов, симптоматических средств.
Наиболее современные препараты, рекомендуемые для лечения, это: парамомицин (500 мг 4 раза в сутки перорально в течение 2 нед. или более), нитазоксадин (1 г в день), октреотид (50–500 мг 3 раза в сут. подкожно или внутривенно), азитромицин (перорально 1,2 г 2 раза в первые сутки, затем 1,2 г/сут в течение 27 дней, а затем 0,6 г ежедневно).
Течение и прогноз. Течение процесса может быть непрерывным и рецидивирующим. Хотя сам по себе криптоспоридийный энтерит обычно не является прямой причиной гибели таких больных, и к смерти, как правило, приводят другие сочетающиеся с ним
~ 366 ~
оппортунистические инфекции или опухоли, он причиняет больным тяжелые страдания, а окружающим – массу неудобств.
Микроспоридиоз
Микроспоридиоз – протозойное заболевание, вызывается повсеместно распространенными простейшими, которые не имеют четкого таксономического положения, имеют черты простейших и грибов.
Частота. В настоящее время на фоне широкого применения ВААРТ привело к снижению частоты микроспоридиоза у ВИЧинфицированных пациентов.
Этиология. Микроспоридии – облигатные внутриклеточные паразиты, мелкие (0,5–2,5 мкм), имеют споры, инфицирование происходит при заглатывании спор, которые проходят в двенадцатиперстную кишку. Спора содержит спороплазму с ядром и выталкивающим аппаратом, который состоит из полярной трубки, поляропласта, полярного диска и задней вакуоли. При контакте с клеткой полярная трубка выбрасывается, пробивает клеточную стенку хозяина, и по ней внутрь стенки впрыскивается спороплазма. Микроспоридии размножаются в клетке путем повторных делений и спорообразования. Вокруг споры формируется плотная стенка, обеспечивающая устойчивость к окружающей среде. При разрушении клетки спора инфицирует новые клетки, повторяя цикл развития, что приводит к формированию локального воспаления.
Считают, что патогенными для человека могут быть следующие виды возбудителя: Encephalitozoon cuniculi, Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon (syn Septata) intestinalis, Enterocytozoon bieneusi, Trachipleistophora hominis, Trachipleistophora anthropophthera, Pleistophora species, P. ronneafei, Vittaforma (syn Nosema) corneae, Microsporidium sp., Nosema ocularum, Anncaliia (syns Brachiola/Nosema) connori, Anncaliia (syn Brachiola) vesicularum, and Anncaliia (syns Brachiola/Nosema) algerae. В Европе микроспоридии входят в число самых частых возбудителей диареи, и обнаруживаются почти у трети больных диареей и у двух третей ВИЧ-инфицированных с хронической диареей. Микроспоридиоз не относится к критериям СПИДа, хотя хронический микроспоридиоз встречается почти исключительно у больных с тяжелым иммунодефицитом с числом лимфоцитов CD4 менее 50 /мкл.
Эпидемиология. Микроспоридиоз относят к зоонозам (беспозвоночные и позвоночные животные), которые передаются фекально-оральным механизмом (чаще водным путем).
~ 367 ~
Инфицирование возможно контактно-бытовым путем и через респираторный тракт.
Клиника. Наиболее частым клиническим проявлением микроспоридиоза является диарея. Диарея может быть очень тяжелой, обычно стул водянистый, без примеси крови. Характерными симптомами являются боль в животе, тошнота и рвота. Лихорадка
бывает |
крайне редко. Внекишечные формы микроспоридиоза: |
E. bellum |
вызывает синуситы и диссеминированную форму |
заболевания; E. cuniculi – поражение ЦНС, конъюнктивы, почек, легких; T. hominis и Braciola – миозиты. Часто встречаются инфекции желчных путей.
Диагностика. Наилучшие результаты дает непосредственное выявление возбудителя в кале и биоптатах ткани (слизистая кишечника) с помощью специальных методов окрашивания (Гимза, по Граму и др.).
Лечение. При микроспоридиозе, кроме вызванного возбудителями E. bieneusi и V. Corneae, назначают албендазол 400 мг внутрь 2 раза в сутки. При микроспоридиозе, вызванном E. Bieneusi, назначают фумагиллин 60 мг/сут в течение 2 недель.
Албендазол рекомендуется назначать для лечения диссеминированной формы микроспоридиоза (кроме поражения глаз), вызванной любым возбудителем.
Итраконозол в комбинации с альбендозолом может быть эффективен при лечении диссеминированных форм заболевания,
вызванных Trachipleistophora и Anncaliia (итраконазол, 400 мг внутрь
1 раз в сутки + албендазол, 400 мг внутрь 2 раза в сутки). Симптоматическое лечение с использованием регидратации и
противодиарейных препаратов (лоперамид, парегорик и др.).
При поражении глаз: глазные капли – фумидил В солевой раствор 3 мг/мл (фумагиллин 70 мг/мл), на протяжении всей жизни.
Прогноз лечения. При увеличении количества лимфоцитов CD4 до уровня >100 мкл симптомы исчезают.
Изоспороз
Изоспороз – инфекция, характеризующаяся лихорадкой, поносом, болями в области живота и снижением массы тела; развивается в результате заглатывания ооцист кокцидий, относящихся к роду Isospora.
Этиология. Изоспороз – кишечная инвазия, вызываемая Isospora belli и hominis –патогенные для человека паразиты из более чем 200 видов кокцидий рода Isospora. Ооцисты изоспор яйцевидной формы,
~ 368 ~
средней величины (35–45 мкм длины), покрыты тонкой двухконтурной оболочкой серого цвета. Зрелая ооциста внутри содержит две спороцисты, включающие по четыре спорозоита, а также остаточное тело. Ооцисты изоспор обладают высокой устойчивостью к химическим средствам (дезинфектантам). Считают, что ооцисты Isospora hominis заразны только для свиней и крупного рогатого скота, в организме которых они вызывают образование тканевых саркоцист, и могут вызывать инфицировние людей.
Жизненный цикл: изоспоры развиваются сложным путем: в эпителиальных клетках кишечника животных они проходят две фазы развития – шизогонии (множественного размножения) и гаметогонии (полового размножения); во внешней среде осуществляется третья фаза – спорогонии (внутри ооцисты формируются две споры с четырьмя спорозоитами).
Эпидемиология. Человек заражается при употреблении в пищу недостаточно обработанной свинины или говядины, содержащих цисты. Передача инфекции происходит фекально-оральным механизмом. Изоспоры широко распространены среди животных. Это паразитарное заболевание намного чаще встречается у детей и имеет повсеместное распространение, особенно в тропических странах. В США непропорционально большое число случаев изоспороза регистрируется у мужчин-гомосексуалистов.
Патоморфология. Человек заражается при употреблении в пищу недостаточно обработанной свинины или говядины, содержащих цисты. После заглатывания ооцисты из нее высвобождаются спорозоиты, которые проникают в клетки кишечного эпителия, где превращаются в трофозоиты. Последние размножаются бесполым путем, образуя большое количество мерозоитов, которые, в свою очередь, проникают в другие эпителиальные клетки и продолжают там цикл развития. В некоторых клетках образуются половые стадии –гамонты. После оплодотворения женского гамонта формируются ооцисты, которые выделяются с фекалиями.
Клиника. Инкубационный период длится около недели. Заболевание обычно начинается остро: появляются лихорадка, головная боль, схваткообразные боли в животе и понос. В фекалиях часто содержится жир, нередко отмечается снижение массы тела. Изоспороз может протекать на фоне синдрома мальабсорбции и патологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки.
У больных с нормальным иммунитетом изоспороз протекает кратковременно (не более 2 недель) и заканчивается самостоятельным
~ 369 ~
выздоровлением. В отличие от этого, у больных СПИДом изоспороз – тяжелая кишечная инвазия, часто приводящая к летальному исходу.
Хроническая форма характеризуется диарейным синдромом, спастическими болями в животе, вздутием кишечника, субфебрильной температурой тела.
Диагностика. Примерно у половины инфицированных лиц в периферической крови отмечается эозинофилия (до 60%). Диагноз может быть установлен путем исследования фекалий и обнаружения ооцист. Последних часто бывает очень мало, поэтому обычно следует использовать методы обогащения, такие так флотации в растворе сульфата цинка или формалина с эфиром. Вероятность обнаружения ооцист возрастает при хранении фекалий в течение 2 суток при комнатной температуре. Более надежными методами исследования являются дуоденальное зондирование и биопсия тощей кишки. Ооцисты хорошо окрашиваются кислотоустойчивыми красителями при использовании методов, описанных в отношении родственных им видов криптоспоридий.
Лечение. Лечение изоспороза должно быть комплексным, включающим антиретровирусные препараты, этиотропное в отношении изоспор средство, патогенетическую (возмещение потерь жидкости) и симптоматическую терапию.
Назначают бисептол (бактрим) по 2 таблетки (по 480 мг) внутрь 2 раза в сутки (или эквивалентная доза в/в) в течение 10 дней. Можно также назначать пириметамин, 50–75 мг/сут внутрь вместе с лейковорином, 5–10 мг/сут, в течение 10 дней или ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней или другой препарат класса фторхинолонов.
Течение и прогноз. У больных СПИДом заболевание может длиться несколько месяцев, приобретая хроническое течение. Часто приводит к летальному исходу.
Оппортунистические микозы
Их возбудители – преимущественно сапрофиты из внешней среды (Aspergillus, Mucor) или эндоинфекция (Candida).
Оппортунистические микозы чаще развиваются при иммунодефицитах (при СПИДе), при нарушениях местной резистентности (ожоги), сахарном диабете. Среди СПИДассоциированных микозов чаще отмечают пневмоцистоз, криптококкоз, гистоплазмоз, кандидоз, мукоромикоз.
Пневмоцистоз
Этиология. В 1990-х гг. было выяснено, что для животных
~ 370 ~