tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya

(крыс, мышей, обезьян) и человека патогенны разные виды пневмоцист. Было установлено, что Pneumocystis carinii, для человека не патогенна, а патогенна только для грызунов. Патогенный для человека вид пневмоцист получил название Pneumocystis jiroveci, именно он служит возбудителем пневмоцистной пневмонии (ПЦП).

Возбудитель ПЦП относится к типу простейших, подтип Sporozoa, класс Haplospora. Местом естественного обитания в нормальных условиях являются легкие.

Пневмоцисты имеет тонкую капсулу; они круглой или серповидной формы. Инфекционная форма – спорозоит, который в ткани легкого превращается в трофозоит, который размножается делением. Пневмоциста – внеклеточный паразит со строгим тропизмом к легочной ткани, в просвете альвеол она осуществляет жизненный цикл.

Эпидемиология. Pn. jiroveci широко распространена. Первичное инфицирование Pn. jiroveci происходит чаще всего в раннем детском возрасте, считается, что 2/3 детей к возрасту 2–3 лет инфицированы Pn. jiroveci. Пневмоцисты распространяются среди ВИЧинфицированных пациентов воздушно-капельным путем. Заболевание возникает в результате первичного инфицирования или реактивации латентной инфекции. До повсеместного внедрения обязательной профилактики ПЦП при выраженной иммуносупресии и использования ВААРТ частота ПЦП среди ВИЧ-инфицированных достигала 70–80%. При этом летальность составляла 20–40%. Наиболее угрожаемыми контингентами по возникновению ПЦП считались пациенты с уровнем CD4+лимфоцитов ниже 200 кл/мкл, орофарингеальным кандидозом, наличием эпизода ПЦП в анамнезе, с потерей массы тела. В настоящее время частота ПЦП среди ВИЧинфицированных в Западной Европе и США составляет 2–3 случая на 100 пациентов/год, в основном у тех пациентов, кто не знает о наличии у него ВИЧ-инфекции и не получает профилактику ПЦП.

Патоморфология. Заболевания развиваются только у лиц с первичными или приобретенными нарушениями иммунитета. Ведущую роль играют нарушения механизмов клеточного иммунитета. У больных пневмоцистозом отмечается местная и системная продукция антител, не обладающих, однако, протективным действием. Не встречая противодействия со стороны клеточных элементов защиты, в первую очередь альвеолярных макрофагов, пневмоцисты постепенно заполняют всю полость альвеол. При гистологическом исследовании обнаруживают типичный пенистый вакуолизированный альвеолярный экссудат, содержащий

~ 371 ~

микроорганизмы, белки сыворотки крови и остатки органических веществ. Отмечается выраженная дистрофия альвеолоцитов I типа, репаративная гипертрофия альвеолоцитов II типа. Указанные изменения постепенно приводят к нарушению газообменной функции альвеолярного эпителия и, соответственно, тяжелой (при отсутствии лечения фатальной) дыхательной недостаточности. Отягощающим моментом является образование участков ателектаза, что усугубляет нарушения вентиляции и газообмена. У ослабленных детей можно обнаружить интенсивный инфильтрат из плазматичеких клеток, что и легло в основу прежнего названия болезни – интерстициальная плазмоклеточная пневмония. Вне ткани легких пневмоцисты практически не обнаруживаются.

Макроскопически легкие выглядят воздушными, с очагами буллезной эмфиземы. Висцеральная плевра при этом несколько утолщена, нередко имеются пятнистые кровоизлияния. Вследствие разрыва эмфизематозных пузырей может развиться пневмомедиастинум, пневмоторакс. На разрезе ткань легких серовато-синюшная, отделяемое вязкое, скудное. Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов бледная, в просвете дыхательных путей пенистое содержимое. При гистологическом исследовании в просвете альвеол, а иногда в межальвеолярных перегородках обнаруживают небольшое количество пневмоцист и белковые массы, богатые иммуноглобулинами, в альвеолах, вокруг распадающихся конгломератов паразита, макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, эритроциты, фибрин. Строма легких, стенки мелких бронхов и межальвеолярные перегородки утолщены, инфильтрированы различными клеточными элементами с преобладанием плазматических и лимфоидных клеток. В цитоплазме клеток эпителия слизистой оболочки бронхов обнаруживаются макрофаги с пневмоцистами.

Клиника. ПЦП – это преимущественно легочная инфекция, и симптомы включают в себя тяжелое дыхание, сухой кашель со слизистой мокротой, стеснение в груди, усталость, лихорадку и потерю веса. Такие симптомы у ВИЧ-положительного человека при низком уровне CD4+ являются серьезным поводом для начала лечения. Анализ мокроты, полученный благодаря бронхоскопии или так называемой «вынужденной» мокроты (после вдыхания соленого пара, который поднимает жидкость из глубины легких), используется для постановки диагноза.

Различают 3 клинико-гистологические стадии болезни. Отечная стадия длится 7–10 дней. У больных появляются

~ 372 ~

сухой кашель и одышка при физической нагрузке, затем в покое. Интоксикация умеренная, температура нормальная или субфебрильная, в легких – ослабленное дыхание.

Ателектатическая стадия длится до 4 недель. Характерна резкая одышка (до 30–50 дыханий в 1 мин.), навязчивый кашель со скудной, вязкой, редко пенистой мокротой, вздутие грудной клетки. Повышение температуры необязательно, но может быть до фебрильных цифр. При аускультации выслушивается жесткое и/или ослабленное дыхание (местами или над всей поверхностью легких), иногда – сухие хрипы. По мере прогрессирования пневмонии могут нарастать симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Эмфизематозная стадия (ее продолжительность вариабельна) характеризуется некоторым улучшением состояния больных, уменьшением одышки. На этой стадии имеются эмфизематозные лобулярные вздутия и возможно разрушение альвеолярных перегородок с развитием пневмоторакса.

Четкая стадийность пневмонии характерна для младенцев, тогда как при СПИД-ассоциированной пневмонии границы между стадиями стерты. У взрослых заболевание может протекать очень быстро – за

7–10 дней.

Классическая триада симптомов ПЦП: сухой кашель, субфебрильная температура и постепенно нарастающая одышка при физической нагрузке (нужно прицельно расспрашивать больного о жалобах, подсчитать частоту дыхания). Эти симптомы почти исключают бактериальную пневмонию (для нее характерны кашель с мокротой, высокая лихорадка и боль, а одышка менее вероятна). Нередко обнаруживается тяжелый кандидоз полости рта. За несколько недель до болезни многие больные теряют несколько килограммов веса. При аускультации легких патологии обычно не выслушивается. Нередко несколько недель и даже месяцев заболевание остается нераспознанным. Важно отметить, что декомпенсация, как и при остальных интерстициальных пневмониях, зачастую развивается неожиданно быстро. Нередко через несколько недель назначенной врачом общей практики антибиотикотерапии (даже широкого спектра действия) внезапно развивается дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ. Одышка в покое и тяжелая одышка при нагрузке служат показаниями к немедленной госпитализации.

Диагностика. На питательных средах пневмоциста не растет. Паразитологический метод основан на прямом исследовании мазков

~ 373 ~

из биоматериала респираторного тракта: мокроты, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и, по специальным показаниям, биоптатов легочной ткани. Исследование нативной мокроты малоинформативно. Диагностическая ценность анализа индуцированной мокроты, полученной с помощью ингаляции 3% NaCl или (у детей) путем надавливания на корень языка и собранной

вчашку или на тампон, составляет (в зависимости от окраски) 80– 90%. Информативность исследование БАЛ достигает 90–97%.

Используются также методы: моноклональные непрямые тестсистемы для выявления пневмоцист в мазках методом РИФ, ПЦРдиагностика отделяемого респираторного тракта, РНИФ, ИФА.

Лечение. При подозрении на ПЦП лечение нужно начинать немедленно.

Восновном лечение при тяжелом течении проводят комбинированным препаратом триметоприм/сульфаметоксазол (торговые названия: септрин, бисептол, бактрим, ко-тримаксозол), который назначают из расчета по тримаксозолу по 15–20 мг/кг в день, или из расчета по сульфаметоксазол 75–100 мг/кг в день в/в капельно

в4 приема, при стабилизации состояния возможен переход на прием внутрь. Продолжительность курса терапии – 21 день. Возможно назначение алтернативной терапии пентамидином 4 мг/кг в/в ежедневно или клиндамицином 600 мг каждые 8 ч в/в капельно или 300–450 мг каждые 6 ч внутрь совместно с примахином 30 мг в день внутрь в течение 21 дня. В более легких случаях триметоприм/сульфаметоксазол назначают 15 мг/кг внутрь в три приема/сутки в течение 21 дня.

Профилактика. Всем ВИЧ-инфицированным должна проводиться профилактика ПЦП. Если уровень CD4-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных не превышает 200/мкл, либо в анамнезе имеется кандидоз рта и глотки, рекомендуется назначать препарат триметоприм-сульфаметоксазолв дозе 80/400 мг/сут.

Первичную профилактику ПЦП можно прекратить, если ВААРТ позволила повысить число CD4+ Т-лимфоцитов и стабилизировать его на уровне >200/мкл, по крайней мере, в течение 3 месяцев. Профилактику следует возобновить, если содержание CD4+ Т-лимфоцитов уменьшается до значений <200/мкл.

Кандидоз

Кандидоз – микоз, вызываемый дрожжеподобными грибами рода Candida, входящими в подсемейство Mucotoruloides.

Частота. Кандиды выделяются со слизистых оболочек полости

~ 374 ~

рта у 78% обследуемых больных СПИДом и часто предшествует появлению других оппортунистических инфекций. Наличие кандидоза слизистых и кожи всегда свидетельствует об иммунодифиците и является показанием для назначения ВААРТ. Широкое внедрение ВААРТ привело к значительному снижению частоты кандидоза.

Этиология. Возбудителями кандидоза являются дрожжеподобные грибы рода Candida, относящиеся к несовершенным грибам. Известно боле 150 разновидностей Candida и, по крайней мере, 10 вызывают кандидоз у человека. Наиболее патогенные

C.albicans var.albicans, C.albicans var.stellatridea и C.tropicals.

Отмечается постепенное распространение и других (кроме C. Albicans) видов, в первую очередь C. Glabrata, которая вызывает рефрактерный кандидоз слизистых, особенно у пациентов с выраженной иммуносупрессией. Кандиды – овальные или удлиненноовальной формы клетки, растущие как почкующиеся дрожжевые клетки, размер которых равен 2–5 мкм, являются типичными эукариотами, имеющими мощную многослойную стенку, все слои которой взаимно проникают друг в друга. Стенки клеток Candida состоят в большей части из полисахаридов с некоторым содержанием протеинов и липоидов. Candida быстро развивается при концентрации водородных ионов (рН) от 3 до 8, при температуре 20–40°С или без кислорода, вырабатывая характерный запах дрожжей. Мягкие, кремового цвета скопления микробов, вырастают на кровяном и глюкозном агаре, одновременно образуя псевдонатуральные гифы.

Эпидемиология. Человек является носителем Candida и обычным источником заражения. Трудно провести границу между присутствием Candida в организме и заражением им. Наблюдения показывают, что в особенности C. albicans присутствует у 50% людей в ротовой полости, в желудочно-кишечном содержимом, как устойчивый компонент микрофлоры. Частота обнаружения Candida в ротовой полости увеличивается у больных диабетом, при зубном протезировании и курении. C.albicans считается обычным компонентом вагинальной микрофлоры, по меньшей мере, у 20% небеременных и 30% беременных женщин. Кожа менее подвержена влиянию Candida, на ней возбудитель обнаруживается всего в 20%. Другие разновидности гриба обнаруживаются на участках кожи и слизистых, однако встречаются реже, чем С.albicans в ротовой полости, желудочно-кишечном тракте и вагине. Вторжение C. albicans обычно начинается при рождении, когда плод проходит через родовые пути. Это зачастую ведет к ограниченно оральной инфекции,

~ 375 ~

поражение начинается с инфекций во рту, которые распространяются на губы, гортань и редко - пищевод. В неблагоприятных случаях кожа на пальцах, руках, плечах, шее, лице, ушах, черепе и в паху может стать шелушащейся, трескающейся, и даже похожей на гранулему.

Следствием глубокого поражения органов или систем является нарушение функции их деятельности. Так, при поражении пищевода самым важным симптомом является загрудинная боль, усиливающаяся при глотании. Кандидоз в пищеварительном тракте не имеет очерченных симптомов.

Заражение мочевых путей Candida сопровождается обычно наличием более 50 000 грибков в мл мочи. У больного кандидозным пиелонефритом появляются лихорадка, боль в боковых отделах живота, тошнота, а иногда расстройство мочеиспускания.

Кандидозный эндофтальмит характеризуется симптомами глазной и окологлазной боли, расплывчатого видения. Во время офтальмоскопического обследования выявляются участки воспаления в виде круглых, маленьких и белых окаймленных гиперемией. Впоследствии участки гиперемии могут увеличиваться в размерах. Осложнением является интраокулярный кандидоз.

Кандидозу трахеи и бронхов у больных СПИДом часто предшествует кандидоз слизистой полости рта и кандидозный эзофагит.

Диагностика. Для лабораторного исследования используется свеже взятый материал: обрывки эпидермиса с периферии эрозированных участков, «пробки» и налет с миндалин, отделяемое слизистых оболочек (пленки, белые крошковатые, «творожистые» налеты). Также исследуют кровь, мокроту, мочу, СМЖ, плевральную жидкость, желудочный сок, желчь, испражнения, ткани, взятые при биопсии и аутопсии.

Питательные среды для выращивания дрожжеподобных грибов: среда Сабуро, жидкая среда Сабуро (для посева крови, взятой из вены, сухой лактозный агар с эозином и метиленовым синим).

При микроскопическом изучении обнаруживаются округлые и овальные, нередко почкующиеся в форме «восьмерок» или продолговатые дрожжеподобные клетки или цепочки из удлиненных клеток, располагающиеся нитевидно, т. е. псевдомицелий.

Серологические исследования: РСК у большинства больных бывает положительной с небольшим титром антител (1:10, 1:16, реже 1:50), РА – диагностический титр 1:100 и более, РПГА, РНГА.

Лечение. Лечение проводят до исчезновения клинической симптоматики и эндоскопической картины кандидоза, исчезновения

~ 377 ~

вегетативных форм грибка в биоптате или соскобах, взятых со слизистых оболочек, но не менее чем 14 дней, при невозможности проведения контрольной эндоскопии – в течение не менее 21 дня. У больных с нарушением глотания применяется парентеральное введение препаратов. Курс лечения бронхитов и пневмонии не менее

21 дня.

Для лечения орофарингеального кандидоза используют: флуконазол 100 мг/сут перорально или клотримазол 10 мг 5 раз/сутки или нистатин в суспензии по 4–6 мл 4 раза/сутки или в таблетках в 4– 5 раз/сутки. Также возможно назначение итраконазола для приема внутрь 200 мг/сутки, позаконазол для приема внутрь 400 мг 2 раза/сутки – 1-й день, затем 400 мг 1 раз в сутки. Для орофарингеального кандидоза, рефрактерного к флюконазолу, допустимо использовать амфотерицин В в суспензии 100 мг/мл 1 мл 4 раза/сутки.

Для лечения кандидозный эзофагит используют: флюконазол 100 мг (максимально до 400 мг) внутрь или в/ввено ежедневно, или итраконазол раствор для приема внутрь 200 мг/сутки.

Течение и прогноз. Несмотря на успешное лечение (особенно рано выявленного кандидоза) часто отмечаются рецидивы заболевания. На аутопсиях у 20% умерших определяется генерализованный кандидоз.

Криптококкоз

Криптококкоз – оппортунистический диссеминированный микоз, характеризующийся поражением ЦНС, реже лёгких, кожи, слизистых оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом. Криптококкозный менингит – одно из наиболее характерных проявлений СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Частота: 5–8% ОИ у ВИЧ-инфицированных больных. Этиология. Дрожжевые грибы рода Cryptococcus, наиболее

часто встречаемый возбудитель – Cryptococcus neoformans (реже – Cryptococcus laurentii). Грибок размножается почкованием; в тканях и некоторых питательных средах представлен дрожжевыми клетками размером от 2,5 до 10 мкм. Размеры слизистой капсулы варьируют в зависимости от штамма. Большинству видов криптококков присуще более или менее выраженное капсулообразование. У некоторых больных выявляют и бескапсульные варианты C.neoformans, которые при последующих пересевах вновь приобретают полисахаридную капсулу. Капсула имеет полисахаридную природу и выступает как общебиологический защитный фактор для микробной клетки.

~ 378 ~