tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya

"госпитализм", "внутрибольничные инфекции", "госпитальные инфекции", "ятрогении", "ятрогенные инфекции" и другие. Однако ни один из приведенных терминов в полной мере не отражает сущности возникновения и распространения заболеваемости в ЛПО, при оказании медицинской помощи на дому и т.д. А некоторые из приведенных терминов вовсе неудачны, так как они неточно отражают сущность явления или имеют совсем другой смысл.

Так, перекрестные инфекции подразумевают развитие различных, по крайней мере двух болезней, при соприкосновении (контакте) двух больных или больного человека с одной инфекцией с другим человеком с другой инфекцией и взаимную передачу возбудителей болезней друг другу с развитием у обоих смешанной инфекции. Смешанная инфекция или, "микст"-инфекция, таким образом, подразумевает наслоение одного инфекционного заболевания на другое, которое может произойти как в любом ЛПО, так вне его. В 50-х годах ХХ в. появился термин "госпитализм" и его разновидность "инфекционный госпитализм", но оба эти термина обладают значительной неопределенностью, т.к. не ясно, где произошло заражение – в стационаре или вне его, т.е. внутрибольничное заражение или занос инфекции из вне.

Понятие: "ятрогенная инфекция" обозначает госпитальную инфекцию, вызванную непосредственно при диагностических или терапевтических мероприятиях в стационарах, поликлиниках, амбулаториях. Однако и этот термин не учитывает внутрибольничные вспышки, не связанные с медицинскими вмешательствами, при воздушно-капельном заражении, возникающие при поступлении в стационар людей в инкубационном периоде той или иной инфекционной болезни.

Термин "нозокомиальные инфекции" (от греч. "nosokomion" –

больница) идентичен термину "госпитальные инфекции". Эти термины учитывают все инфекционные заболевания, проявившиеся и приобретенные в стационарах.

Заражение в самом ЛПО и вне его, когда заболевание проявляется после госпитализации больного, находившегося в инкубационном периоде болезни, имеют принципиальное отличие. Для понимания сущности возникновения, развития эпидемического процесса и для организации профилактических и особенно противоэпидемических мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями – эти два понятия необходимо разграничивать. В ЛПО занос инфекции может быть при госпитализации больного в соматический стационар с незамеченными признаками инфекционной

~ 471 ~

болезни, при поступлении больного в инкубационном периоде и т.п. К заносным болезням следует относить поступление больных в хирургические стационары с воспалительными процессами (гнойный отит, гнойный аппендицит, остеомиелит и др.).

Термин "внутрибольничные инфекции" применяется для обозначения инфекционных заболеваний, которые возникают в результате заражения в стационаре, вне зависимости от появления симптомов заболевания – во время пребывания в больнице или после выписки. К ВБИ относят заболевания медицинского персонала, возникшие вследствие заражения в данном ЛПО. Понятие "госпитальная инфекция" шире, чем ВБИ (заносы + внутрибольничные заражения).

Анализ всех предложенных терминов показывает, что ни один из них не отражает всех особенностей эпидемического процесса в ЛПО. Как указывают Р.Х.Яфаев, Л.П.Зуева (1989), по-видимому, целесообразно пользоваться не одним понятием, а несколькими:

внутрибольничная инфекция – обозначение инфекционного заболевания, возникающего в результате заражения в стационаре, вне зависимости от сроков появления симптомов болезни (во время пребывания в больнице или после выписки); к ним следует относить и заболевания сотрудников ЛПО, возникающие в результате заражения в больнице;

госпитальная инфекция – более широкое понятие,

объединяющее внутрибольничные заражения и заболевания, которые возникают в стационаре, но обусловлены заражением не только в нем, но и до поступления;

ятрогенная инфекция – прямое следствие медицинских вмешательств.

В доантибиотический период чаще регистрировались в качестве ВБИ «классические инфекции»: сыпной тиф, стрептококковая инфекция, вирусные инфекции – грипп и другие ОРВИ. С 40-х гг. на смену пришли стафилококки, которые продолжают оставаться ведущим этиологическим фактором в акушерских, хирургических, ожоговых стационарах, редко грамотрицательные бактерии (энтеробактерии). С 80-х гг. на смену стафилококкам пришли грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, псевдомонады), патогенные грибки: кандида, аспергиллы, нокардиа и др. Среди инфекций, вызванных анаэробами, в последнее время гораздо реже стали диагностироваться столбняк (во многом благодаря активной иммунизации населения), газовая гангрена, однако возросла роль C.

~ 472 ~

вследствие нарушения санэпидрежима, увеличения контактов больного с медперсоналом и медицинскими аппаратами, а также перекреста воздушных потоков в многоэтажных многопрофильных больницах.

Больничными эковарами люди заражаются в основном экзогенно (инъекции, операции, переливания крови, гемосорбция, гемодиализ, мануальные и эндоскопические исследования и др.), а также в результате инфицирования естественными путями (ожоговые, травматическиераны, открытые гнойно-воспалительные очаги, полости и тракты с нарушенной целостностью слизистой оболочки). Проникновение возбудителей во внутреннюю среду организма происходит аутоинфицированием через дефекты кожи и слизистой оболочки из мест носительства (носоглотка, волосы, руки, промежность).

Больничные эковары условно-патогенных микробов способны вызвать внутрибольничную инфекцию у лиц не только с резко сниженной функцией иммунной системы, но и с нормальным иммунным ответом, например, после инъекций или операций. Причем инфицирующая доза больничного эковара может быть относительно небольшой.

Внебольничные эковары условно-патогенных микробов являются представителями ауто- и аллохтонной микрофлоры самого организма и обитателями внешней среды. Возможность их размножения на объектах больничной среды затруднена, а сроки сохранения ограничены.

Внутрибольничные инфекции, обусловленные внебольничными эковарами, часто относят к эндогенным, возникающим при нарушении целостности покровов тела на фоне снижения иммунного статуса. Для появления инфекции, вызванной внебольничным эковаром, кроме снижения функции иммунной системы, необходимы еще два условия: пассивное проникновение возбудителя во внутреннюю среду организма и массивная инфицирующая доза.

Популяции возбудителей ВБИ не только гетерогенны, но и изменчивы во времени. Эти изменения непрерывны и заключаются в исчезновении исходных и появлении новых вариантов. Изменения микроорганизма зависят от нозологической формы, типа отделения и чаще происходят при открытых патологических процессах, вызванных больничными эковарами, по сравнению с процессами закрытыми, обусловленными внебольничными эковарами. Такая гетерогенность и изменчивость микробных популяций требует для установления достоверного этиологического диагноза выделения и изучения нескольких культур каждого вида.

~ 474 ~

Классификация ВБИ (А.П.Красильников, А.И.Кондрусев, 1987)

К лабораторным методам приходится прибегать также при расследовании происхождения возникшей внутрибольничной инфекции. Эпидемиологическое расследование может распространяться как на больных, так и на медицинский персонал.

Для координации работы в каждом стационаре должна быть создана постоянно действующая комиссия по профилактике ВБИ под председательством заместителя главного врача по медицинской части. В состав комиссии должны входить не только медицинские

~ 475 ~

работники, но и немедицинский персонал. Основными функциями этой комиссия являются: контроль за регистрацией и учетом всех случаев ВБИ; проведение мероприятий по их профилактике; контроль за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Указанная комиссия должна работать в контакте со специалистами ЦГЭ и ОЗ. Эпидемиолог, курирующий стационар, осуществляет методическую помощь и контроль санитарноэпидемического режима, вопросы технической эксплуатации, организации быта и питания больных, проводит эпидемиологическое обследование стационара с профилактической и противоэпидемической целью.

Большое значение в улучшении эффективности работы по профилактике ВБИ имеет моральное и материальное стимулирование. По результатам проверок комиссией по профилактике ВБИ должны своевременно приниматься дисциплинарные меры воздействия, при возможности – материальное или моральное поощрение.

В каждом ЛПО должны быть разработаны четкие, адаптированные к местным условиям, правила внутреннего распорядка для больных, посетителей и персонала.

Мероприятия по предотвращению заноса и распространения инфекционных заболеваний в стационаре ведутся всеми подразделениями. Еще на догоспитальном этапе должны быть уточнены сведения: о наличии или отсутствии контактов с инфекционными больными; о перенесенных в прошлом заболеваниях, особенно склонных к хронизации или носительству (туберкулез, венерические, тифо-паратифозные и др.); о пребывании больного за пределами постоянного места жительства, о наличии профессиональных контактов с больными животными по месту работы, форма №003у-07.

Необходимо отметить, что в современных условиях, даже при идеальной работе приемного покоя, нельзя исключить занос инфекции в больницу, поскольку возможна госпитализация больных стертыми формами инфекции, носителей, больных в стадии инкубации (непрямая, занесенная инфекция).

Приходится учитывать также возможность скрытия больными субъективных и даже объективных (например, диарея) признаков заболевания. В связи с этим, лечебные отделения должны быть готовы к организации мероприятий по локализации очага и предотвращению распространения заболевания в стационаре.

С целью профилактики заноса инфекции в стационары персоналом проводятся: осмотр и лабораторное обследование вновь

~ 476 ~

поступивших на работу, периодический осмотр и лабораторный контроль постоянно работающих, смена персоналом одежды, обуви, инструктаж по проведению основных противоэпидемических мероприятий, периодическая сдача норм санитарного минимума, закрепление персонала за отделениями.

Медицинский осмотр работников службы питания осуществляется с обязательным лабораторным обследованием на носительство возбудителей энтеропатогенной микрофлоры, гельминтов. Результаты клинических и бактериологических исследований должны фиксироваться в медицинской книжке сотрудника.

В пищеблоках больниц должен строго соблюдаться комплекс требований по их устройству, содержанию, приготовлению пищи. Проводится контроль за продуктами, поступающими с передачами для больных. Для предотвращения заноса инфекции в стационары посетителями доступ их должен контролироваться.

Возникновению и распространению инфекционных заболеваний в стационарах препятствует также тщательное выполнение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, объем и характер которых определяется профилем стационара и отделения. В случае возникновения внутрибольничной инфекции следует принять меры, препятствующие выносу заболевания из стационара.

За организацией, соблюдением санэпидрежима должны строго следить клинический эпидемиолог, комиссия по профилактике ВБИ, возглавляемая заместителем главного врача по лечебной работе. Ответственность за несоблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов возлагается на главного врача стационара. Внешний контроль осуществляют координационные советы.

Для усиления контроля за проведением профилактических, противоэпидемических мероприятий, координации работы всех звеньев медицинской, санитарно-эпидемиологической службой была разработана Республиканская Программа профилактики ВБИ, утвержденная Министерством здравоохранения Республики Беларусь 30.12.1998 г., которая в настоящее время перерабатывается. На уровне больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений успех выполнения Программы зависит от профессионального сотрудничества эпидемиологов, микробиологов, врачей клинического профиля, среднего и младшего медицинского и вспомогательного персонала ЛПО.

~ 477 ~

Г Л А В А 3 ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ЗНАНИЯ И УМЕНИЯ

1. Сбор анамнеза у инфекционного больного. Беседа начинается с выяснения жалоб.

Жалобы больного. Следует подробно и точно перечислить субъективные жалобы больного и выяснить самочувствие при поступлении в стационар. При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессоница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высота ее, наличие ознобов, потливости и др.

При выяснении жалоб у детей врачу чаще всего приходится беседовать с матерью. При отсутствии родителей жалобы уточняются у сопровождающих лиц, из выписки истории болезни (переводного эпикриза), истории развития ребенка.

Анамнез заболевания. Выясняются дата заболевания и начало его (постепенное, острое, внезапное), начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода, изменение температуры тела, ее высота, характер температурной кривой; проявление общей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.). Уточняются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофага, специфических сывороток и гамма-глобулинов) и ее влияние на динамику болезни.

Эпидемиологический анамнез. Цель – выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма.

При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных в приемном покое необходимо зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональный ЦГЭ, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.

Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически

~ 478 ~

неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.

При выяснении эпиданамнеза у матери или родственников больного ребенка следует уточнить, не было ли в квартире, в доме, во дворе или ближайшем окружении больных инфекционными болезнями. Необходимо узнать, кто болел, когда, какой был контакт с этим больным (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни). Устанавливается наличие контакта заболевшего ребенка с больными в детском учреждении, в местах общественного пользования, в детской поликлинике и т. д.

Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения: центральный водопровод, колодец шахтный, с крышкой или без нее; водоснабжение на работе. Дается характеристика санузла, состояния мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарного состояния окружающей территории.

Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пищу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка). Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.

Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).

При вирусном гепатите уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.

Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических гамма-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).

Анамнез жизни. При приеме детей выясняется, от какой по счету беременности родился ребенок, течение беременности (с токсикозом или без него, принимала ли мать в этот период лекарственные препа-

~ 479 ~

раты и т.д.). Уточняются условия режима и труда во время беременности (тяжелая физическая работа, профессиональные вредности), особенность родов (в срок или нет, как протекали). Обращается внимание на длину и массу тела ребенка при рождении, закричал ли сразу, не было ли асфиксии, когда отпала пуповина, как заживала пупочная ранка. Уточняются масса тела ребенка при выписке и срок выписки из роддома.

Обращается внимание на психомоторное и физическое развитие ребенка на первом году жизни: длину и массу тела, когда стал держать голову, поворачиваться на бок, сидеть, стоять, ходить, когда стали прорезаться зубы, количество зубов к году; когда стал узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы.

Вскармливание ребенка с первых дней жизни (естественное, искусственное, смешанное), причины раннего прикорма, в каком возрасте ребенок был отнят от груди и как отразилось это на дальнейшем его развитии. Уточняются особенности физического и психического развития в дошкольном и школьном периодах, начало трудовой деятельности, образование.

Здоровье родителей: возраст их к моменту рождения ребенка, перенесенные ими и ближайшими родственниками заболевания (туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли, болезни обмена). Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков (с какого времени и в каком количестве).

Аллергологический анамнез. Уточняются аллергические заболевания, перенесенные ближайшими родственниками и больным (какие, когда). Выясняются аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты; связь аллергических состояний с местом пребывания больного, временами года и другими факторами внешней среды.

2. Сбор эпидемиологического анамнеза у инфекционного больного

Эпидемиологический анамнез. Преследует цель выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма. Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, препятствует возникновению внутрибольничных инфекций. Данные эпиданамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий.

При эвакуации санитарным транспортом одновременно

~ 480 ~