tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya
.pdfСанитарно-гигиеническоеипротивоэпидемическоеобеспечениепри чрезвычайныхситуациях
Особенности эпидемического процесса в районах ЧС диктуют определенную специфику организации мероприятий по локализации и ликвидации последствий эпидемических очагов.
При проведении мероприятий по ликвидации последствий ЧС необходимы:
–проведение санитарно-эпидемиологической и бактериологической разведки (СЭР, БР) всеми звеньями медицинской службы; разведка может заблаговременно получить сведения о возможных источниках заноса инфекций из природных очагов или источников загрязнения внешней среды, заблаговременное выяснение условий возможного распространения инфекционных заболеваний;
–организация контроля за всеми эпидемически значимыми объектами (объекты пищевой промышленности, общественного питания, торговли, смывы водоснабжения и канализации; детские учреждения, предприятия коммунального обслуживания; ЛПО, жилой фонд; промышленные, научные и др. объекты);
–активное выявление и госпитализация источников инфекции, для чего привлекаются дополнительные силы и средства; за стационарами закрепляются врачи-эпидемиологи для организации и контроля проведения противоэпидемических мероприятий, соблюдения противоэпидемического режима и предупреждения возникновения ВБИ;
–организацияипроведениетекущейизаключительнойдезинфекции
вместахрасселенияэвакуированногонаселения, вЛПОит.д.;
–осуществление постоянного контроля за доставляемыми продуктами и водой, контроль за пищевыми предприятиями, предприятиями водоснабжения;
–определение экстренных мероприятий по проведению ремонтно-восстановительных работ в случае повреждения канализации и сброса сточных вод в открытые водоемы;
–обращать внимание на различные традиции, поверья, ритуалы, сопровождающиеся большим скоплением людей;
–следить за путями эвакуации больных и трупов; для оказания медицинской помощи больным необходимо развертывание обсерваторов, временных инфекционных стационаров, создание бригад круглосуточного медицинского обслуживания; для обеспечения карантинного режима и качественного обслуживания эвакуируемого населения из территорий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций создаются санитарно-контрольные
~441 ~
пункты (СКП), сборные эвакопункты (СЭП), промежуточные эвакопункты (ПЭП) и др.;
–усилить лабораторный контроль, особенно объектов внешней среды (микробиологические, вирусологические, паразитологические
идругие исследования);
–проведение экстренной профилактики, которая может быть: общая – проводится до установления вида возбудителя (антибиотикопрофилактика); специальная – после установления вида возбудителя и определения антибиотикочувствительности; специфическая – назначение вакцин, анатоксинов, иммуноглобулинов, сывороток и т.д;
–проведение режимно-ограничительных мероприятий – введение обсервации или карантина;
–проведение оперативного эпидемиологического анализа; оценка качества проведения противоэпидемических мероприятий.
С целью обеспечения своевременного и эффективного проведения комплекса противоэпидемических мероприятий при возникновении ЧС в РБ создан «Организационно-методический центр МЗ по противоэпидемическим вопросам в ЧС». Основные функции Центра выполняет Республиканский ЦГЭ и ОЗ.
Плановыепрививки: определениепонятия«календарь профилактическихпрививок». Пассивнаяиммунизация
График иммунизации (календарь или схема профилактических прививок), определенный приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь, должен составляться с учетом целого ряда моментов. Первое, что должно учитываться, – способность организма к соответствующему иммунологическому ответу. Второе – сведение до минимума отрицательного действия вакцины, то есть ее
максимальная безвредность.
Рациональное построение графика иммунизации должно учитывать следующие условия:
–эпидемическое состояние страны, обусловленное социальноэкономическими, климатогеографическими и санитарно-бытовыми условиями, в которых живет население;
–эффективность существующих вакцин, продолжительность поствакцинального иммунитета и необходимость ревакцинаций в определенных интервалах;
–возрастная иммунологическая характеристика, то есть способность детей определенного возраста к активной выработке антител, а также неблагоприятное влияние материнских антител на
~442 ~
активный иммунологический ответ детей;
–особенности аллергической реактивности, способность организма отвечать повышенной реакцией на повторное введение антигена;
–учет возможных поствакцинальных осложнений;
–возможность одновременного введения нескольких вакцин в зависимости от установленного синергизма, антагонизма и отсутствия взаимовлияния антигенов, входящих в состав различных моноили ассоциированных вакцин;
–уровень организации здравоохранения в стране и возможности осуществления необходимой иммунизации.
Календарь профилактических прививок в Республике Беларусь
Сроки начала вакцинации
1 день (24 ч) 3–4 день 1 мес.
3 мес.
4 мес.
5 мес.
12 мес.
18 мес.
24 мес.
6 лет
7 лет
11 лет
13 лет
16 лет и каждые последующие 10 лет (до 66 лет включительно)
Сокращения:
ВГВ – вакцина против гепатита В БЦЖ – вакцина туберкулезная
БЦЖ-М – вакцина туберкулезная с уменьшенным содержанием антигена АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
АДС-М – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов
АД-М – адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов
AC – анатоксин столбнячный
ОПВ – оральная полиомиелитная вакцина ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина ЖКВ – живая коревая вакцина ЖПВ – живая паротитная вакцина
Тривакцина – комплексная вакцина против кори, краснухи, эпидпаротита.
~ 443 ~
Инструкция по тактике проведения имунизации
Профилактические прививки должны проводиться в сроки, строго установленные календарем. В случае их нарушения разрешается одновременное введение нескольких вакцин, но в разные участки тела и отдельными шприцами. При раздельном проведении прививок минимальный интервал должен быть не менее 1 месяца. Если прививка против гепатита В проводится не в один день с другими прививками, то интервал между их введением не регламентируется.
При возникновении острых заболеваний, в том числе ОРВИ и ОКИ, или обострении хронических болезней плановая иммунизация откладывается до окончания исчезновения симптомов заболевания.
Видыпрепаратов, применяемыхдляиммунопрофилактики
Для проведения активной иммунизации используют различные виды биологических препаратов, главными из которых являются вакцины и анатоксины:
–вакцины, включающие цельные убитые микроорганизмы,
например, коклюшная, брюшнотифозная, холерная (бактерийные вакцины) или инактивированные вирусные вакцины – гриппозная, полиомиелитная вакцина Солка;
–анатоксины, содержащие инактивированный токсин,
вырабатываемый микробом-возбудителем, например, дифтерийный, столбнячный анатоксины;
–вакцины, состоящие из живых с ослабленной вирулентностью (аттенуированных) вирусов и микроорганизмов: коревая, паротитная,
гриппозная, полиомиелитная и другие, сибиреязвенная, чумная, туляремийная и другие;
–вакцины, содержащие перекрестно реагирующие живые микроорганизмы, иммунологически связанные с возбудителем данного заболевания, но при введении человеку вызывающие ослабленную инфекцию, которая защищает от более тяжелой; к этому типу относится оспенная вакцина (из вируса коровьей оспы и вакцина БЦЖ из микроба, вызывающего туберкулез крупного рогатого скота), бруцеллезная вакцина из штамма Br.abortus BA-19;
–химические вакцины, состоящие из фракций убитых микроорганизмов (брюшно-тифозно-паратифозных, пневмококков, менингококков);
–вакцины нового поколения: генноинженерные,
рекомбинантные, субъединичные, полипептидные, искусственные химически синтезированные и другие вакцины, созданные с
~444 ~
использованием новейших достижений иммунологической науки, молекулярной биологии и биотехнологии;
– ассоциированные вакцины, в состав которых входит несколько моновакцин; установлено, что при правильном подборе антигенов и их доз ассоциированные препараты могут обеспечить развитие иммунитета прививаемых лиц в отношении всех входящих в состав вакцины компонентов, и что при продуманном сочетании антигенов между ними не возникает конкуренции.
По мнению экспертов ВОЗ (1976), при изготовлении ассоциированных вакцин целесообразно использовать не более 5–6 антигенов. Примером ассоциированных вакцин, использующихся в настоящее время для иммунизации детей, является широко применяемая во всем мире АКДС-вакцина, а также применяемые в ряде зарубежных стран паротитно-коревая и краснушно-паротитно- коревая вакцины. Особенно эффективны так называемые адсорбированные препараты, то есть осажденные на коллоидных субстратах (гидрат окиси алюминия, фосфат алюминия).
Главным компонентом вакцины является иммунизирующий антиген. В качестве такового выступают живые микроорганизмы и вирусы, убитые бактерии и вирусы, полисахаридный комплекс, обезвреженный токсин (анатоксин) или фрагмент возбудителя, кодирующий выработку специфических антител (рекомбинантные вакцины). В некоторых вакцинах в качестве антигена выступает единственный очищенный компонент возбудителя (например, столбнячный анатоксин), в других – полный комплекс в виде самого возбудителя (живые вирусы, убитые коклюшные бактерии). При введении таких вакцин характер иммунного ответа будет существенно различаться. В первом случае иммунитет будет исключительно антитоксическим, но не антимикробным, поэтому теоретически он может предупредить возникновение лишь тяжелых токсических форм болезни, но не локализованных проявлений, обусловленных самим возбудителем. С учетом этого можно объяснить тот факт, что у многих детей, вакцинированных против дифтерии, в крови у которых выявляется высокий уровень антитоксических антител, возникают локализованные формы болезни, и никогда не наблюдаются токсические формы. Вместе с тем, данное положение не исключает и того общеизвестного факта, что поголовная вакцинация против дифтерии приводит к полной ликвидации заболеваемости дифтерией, включая и легкие локализованные формы болезни.
Инфекционное заболевание может быть предотвращено путем введения в организм, подвергшийся воздействию инфекционного
~ 445 ~
агента, готовых специфических антител человека или животного. Готовые антитела сохраняются в организме человека не более 3–8 недель. Поэтому пассивная иммунизация не может защитить организм от инфекционного заболевания на более длительный срок и проводится только по определенным показаниям. Введение иммуноглобулинов и иммунных сывороток с профилактической целью называют серопрофилактикой.
Военнаяэпидемиология. Задачи. Особенностиразвития эпидемическогопроцессасредиличногосостававойскигражданского населенияввоенноевремяичрезвычайныхситуациях
Военная эпидемиология – это дисциплина, изучающая причины и условия развития эпидемического процесса в воинских контингентах.
Военная эпидемиология, как теория и практика противоэпидемического обеспечения войск, сформировалась на стыке эпидемиологии и военной медицины. Система противоэпидемической защиты войск ориентирована на предупреждение заноса возбудителей в воинские коллективы и возникновения заболеваний при активизации внутренних резервуаров инфекций в частях, на недопущение распространения заболеваний вследствие действия предрасполагающих социальных и природных условий, на локализацию и ликвидацию возникших эпидемических очагов, на устранение возможности выноса инфекций за пределы частей.
Военная эпидемиология включает военно-медицинский аспект теории эпидемического процесса, совокупность теоретических, методических и организационных принципов по обоснованию и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий в войсках на основе эпидемиологической диагностики, собственно санитарно-противоэпидемические мероприятия, средства и методы их реализации, частную эпидемиологию инфекций, актуальных для войск и населения в военное время, а также систему знаний о поражающих свойствах биологического оружия (БО) и биологической защите войск (БЗ). На основе этих знаний, умений и навыков для достижения целей противоэпидемической и биологической защиты войск в практической деятельности медицинской службы последовательно решаются следующие задачи:
– динамическая оценка эпидемиологической (биологической) обстановки в войсках и районах их дислокации (действий) и ее прогнозирование с применением современных методов эпидемиологической диагностики;
~ 446 ~
–выбор соответствующих эпидемиологической (биологической) обстановке и реальным возможностям медицинской службы санитарно-противоэпидемических мероприятий (мероприятий по биологической защите) с учетом их потенциальной и фактической эффективности;
–проведение обоснованных обстановкой и наличием необходимых сил и средств мероприятий на основе организационных принципов военной эпидемиологии и функционального подхода к распределению обязанностей должностных лиц;
–динамическая оценка эффективности мероприятий и качества (эффективности) работы должностных лиц и организационных структур противоэпидемической системы и корректировка способов решения дальнейших задач противоэпидемической (биологической) защиты войск.
На данном этапе развития профилактической медицины эпидемиологические последствия чрезвычайных ситуаций (катастроф, аварий, стихийных бедствий) целесообразно рассматривать в соответствующих разделах военной эпидемиологии. Это обосновано сходством закономерностей эпидемического процесса и его проявлений, а также стратегии и тактики проведения эпидемиологического надзора и организации санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий в военное время и в условиях возникновения чрезвычайных ситуаций, а также в ходе ликвидации их последствий. При этом следует учитывать, что чрезвычайные ситуации могут проявляться как в мирное, так и в военное время, а условия, складывающиеся в период боевых действий, еще более осложняют эпидемиологическую обстановку среди населения и в войсках.
В военное время роль основных путей заноса возбудителей в войска, свойственных для мирного времени, в целом сохраняется, однако значимость некоторых из них может возрастать. Так, если занос инфекций прибывающим пополнением будет осуществляться не в строго определенные сроки, как в мирное время, а эпизодически, то вслед за этим путем по важности будет следовать занос от местного населения (при использовании жилого фонда, воды, продуктов, имущества, приобретенных или реквизируемых у населения, за счет других контактов). Особую опасность здесь представляет педикулез, паразитарные тифы, тифопаратифозные заболевания, вирусные гепатиты.
При действии личного состава в природных очагах риск заражения возбудителями соответствующих инфекций будет связан с
~447 ~
окопными работами, с использованием природного подстилочного материала, воды для хозяйственно-питьевых нужд из открытых или непроверенных водоисточников, с укусами членистоногих и контактами с грызунами, а также с доступностью объектов водоснабжения и пунктов хранения продовольствия для последних. Другие пути заноса инфекций будут иметь меньшее значение, зато некоторые, не свойственные мирному времени, могут выдвинуться в ряде случаев на ведущие позиции. Речь идет о заносе возбудителей с военнопленными, беженцами, «перемещенными» лицами, репатриантами и другими невойсковыми контингентами. Опыт мировых и локальных войн свидетельствует об этом, в особенности эпизоды оставления при отступлении немецко-фашистскими войсками концлагерей с советскими военнопленными, среди которых свирепствовали вспышки инфекционных болезней.
Роль путей заноса будет неоднозначной при разных видах боевых действий, а также применительно к особенностям эшелонирования войск и тыла, и это в большой степени будет зависеть от природных и социальных условий на ТВД. Так, в передовых частях военнослужащие в большей степени будут заражаться от местного населения, военнопленных, а также при действии в природных и антропургических очагах зоонозов (сапронозов), а для тыловых частей будет значим занос инфекций с пополнением. Будут также активизироваться и другие пути заноса возбудителей, в том числе связанные с беженцами и прочими невойсковыми контингентами.
Ввоенное время особое значение имеет загрязнение раневых поверхностей землей (пылью) и заражение возбудителямианаэробами (столбняк, газовая гангрена и др.). Поскольку война – это «травматическая эпидемия», то специфической профилактике раневых инфекций необходимо уделять большое внимание еще в мирное время, создавая грунд-иммунитет у военнослужащих против столбняка, ботулизма, газовой гангрены, а в перспективе, возможно, и против других раневых инфекций (стафилококковой, синегнойной и т.д.).
Впериод отмобилизования предусмотрена обязательная ревакцинация, а экстренная профилактика этих инфекций проводится
вдальнейшем по эпидемическим показаниям (при ранениях). Только соблюдением этих требований можно объяснить неактуальность данных инфекций в локальных конфликтах последних десятилетий (Вьетнам, Афганистан и др.). Однако возбудители других инфекций, в том числе гнойно-септических, будут иметь много возможностей для
~448 ~
проникновения в лечебные учреждения госпитальных баз и укоренения в них. Чрезвычайно опасным будет использование инфицированной донорской крови, потребность в которой в военное время резко возрастает (гемоконтактные вирусные гепатиты, ВИЧинфекция, малярия и др.). Отдаленные последствия «отсроченной» заболеваемости будут очень серьезными. Это и в мирное время важная проблема, связанная с отбором доноров, лабораторным контролем безвредности крови и ее дериватов, а также с соблюдением противоэпидемического режима в медицинских учреждениях.
Следует сказать и о возможности использования противником особого пути заноса возбудителей в противостоящие войска – применении биологических средств нападения. Однако в виду ретроактивного действия по обороняющимся частям в войсковом и армейском районе вероятно применение, как правило, лишь быстродействующих неконтагиозных возбудителей. Не исключено использование и контагиозных агентов по тылам фронта и страны, в том числе диверсионным способом. Последние могут быть применены противником и при его отступлении с захваченной территории. В этом случае заражение территории может достигать значительных масштабов. Для нейтрализации путей заноса возбудителей, связанных с применением, главным образом, аэрозолей, предусмотрена реализация мероприятий комплекса биологической защиты.
В период боевых действий роль путей выноса инфекции из частей резко возрастает в связи с возможностью заноса возбудителей с передовых этапов медицинской эвакуации на последующие этапы и распространения болезней как в госпитальных базах, так и в тылу. Этому будут способствовать массовые потоки раненых и больных, перегрузка этапов, особенно вследствие применения противником ОМП, нехватка транспорта для эвакуации и т.п. Опыт войн 20-го столетия это убедительно доказал. В результате его анализа отечественными учеными был предложен принцип лечения инфекционных больных на месте (во фронтовом районе) и довольно стройная и эффективная система противоэпидемических барьеров, предусматривающая проведение специальных мероприятий в отношении инфекционных больных и подозрительных на наличие заболевания на каждом из этапов медицинской эвакуации. При этом используются штатные формирования медицинской службы и нештатные силы, реализующие барьерные функции. Особенно важны эти мероприятия в условиях применения противником БО, а также при появлении в войсках особо опасных и других тяжелых
~ 449 ~
высококонтагиозных инфекций. Эти же противоэпидемические барьеры обеспечивают одновременно и предупреждение заноса возбудителей в войска с пополнением, продовольствием, другими материальными средствами, поступающими из тыловых районов.
Вусловиях чрезвычайных ситуаций мирного времени ведущее значение приобретает занос в контингенты пострадавшего населения возбудителей зоонозов и сапронозов с ближайшей территории, поскольку стихийные бедствия, катастрофы часто сопровождаются спонтанной миграцией диких и синантропных животных, а также членистоногих, падежом домашних и сельскохозяйственных животных. При фекальном загрязнении территории, водоемов, водоисточников вследствие масштабных разрушений жилых и производственных объектов, канализации, водопровода заносятся возбудители кишечных антропонозов. В последующем, в ходе ликвидации последствий катастроф, заносы возбудителей других антропонозных инфекций могут осуществляться обычными путями, в том числе и с прибывающими в районы бедствия спасателями, продовольствием, водой и другими средствами гуманитарной помощи. Необходимо также учитывать возможность заражения населения в зонах бедствия при авариях и разрушениях объектов лечебно-профилактических учреждений, предприятий, производящих биологические препараты разного назначения, а также специальных научно-исследовательских центров. Особую опасность здесь представляют массивные выбросы и утечки биологических аэрозолей
ватмосферу.
Вслучае применения противником ядерного оружия при снижении иммунорезистентности раненых и больных в госпиталях активизируется носительство возбудителей менингококковой и дифтерийной инфекций, бактерий и вирусов кишечной группы, что может привести к вспышкам заболеваемости. Правомерность таких выводов подтверждается не только экспериментальными данными, но и последствиями ядерной бомбардировки японских городов, аварий на атомных подводных лодках и электростанциях, в особенности трагедией Чернобыля. Все это особо важно с учетом новой оборонительной доктрины РФ. При применении противником биологического оружия проявления эпидемического процесса будут определяться своевременностью оповещения о нападении, использования войсками защитных средств, организации режимноограничительных и других специальных мероприятий, в том числе проведенных заблаговременно (вакцинация). В отдельных случаях в подходящих условиях могут сформироваться вторичные природные
~450 ~