tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya
.pdfнескольких больных (даже с одинаковым диагнозом) врач приемного отделения должен зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональную СЭС, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.
Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.
При выяснении эпиданамнеза у матери или родственников больного ребенка следует уточнить, не было ли в квартире, в доме, во дворе или ближайшем окружении больных инфекционными болезнями. Необходимо узнать, кто болел, когда, какой был контакт с этим больным (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни). Устанавливается наличие контакта заболевшего ребенка с больными в детском учреждении, в местах общественного пользования, в детской поликлинике и т. д.
Заболеваемость детей, посещающих ясли, детский сад, необходимо уточнить специальным запросом в детское учреждение, детскую консультацию, непосредственно у участкового педиатра, в СЭС. Для детей, недавно приехавших в данный населенный пункт, следует выяснить эпидемическую обстановку по месту прежнего жительства и возможность контакта с инфекционными больными в дороге.
Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения: центральный водопровод, колодец шахтный, с крышкой или без нее; водоснабжение на работе. Дается характеристика санузла, состояния мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарного состояния окружающей территории.
Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пищу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка). Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.
Учитываются характер работы больного и производственные
~ 481 ~
вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).
При вирусном гепатите уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.
Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических гамма-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).
3. План обследования больных с респираторным синдромом
Перечень основной, наиболее часто встречающейся патологии с респираторным синдромом: грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, риновирусная инфекция, реовирусная инфекция, короновирусная инфекция.
Перечень патологии, при которой респираторный синдром– часть клинической характеристики: менингококковая инфекция, стафилококковая инфекция, коклюш, инфекционный мононуклеоз, корь, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, ротавирусная инфекция, энтеровирусная инфекция.
Неинфекционная патология – проявления поллиноза. Основные стандартные исследования: общий анализ крови,
исследование отделяемого из носа, зева методом иммунофлюоресценции, ИФА для определения специфических иммуноглобулинов М и G, серологическое исследование крови (парные сыворотки) с определением нарастания титра антител (>4 раз), ИФА с антителами РИ, хроматографический метод, ПЦРдиагностика.
Дополнительные исследования при исключении основной патологии по показаниям (рентгенография органов дыхания, посев слизи из зева на микрофлору, анализ мокроты на флору и туберкулез, «толстая капля» и другие).
4. План обследования больных с синдромом ангины (тонзиллярным синдромом)
Перечень основной патологии с поражением ротоглотки:
дифтерия, банальные ангины (катаральная, лакунарная, фолликулярная, флегматозная, некротическая), ангина Плаут–
~ 482 ~
Венсана–Симановского–Раухфуса.
Патология, при которой поражение ротоглотки является частью клинической картины общего заболевания: аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, энтеровирусный везикуллез (герпангина), грибковая ангина, сифилис, ВИЧ-инфекция, туляремия.
Патология неинфекционной природы: агрануломатоз, лейкоз,
карцинома.
Основные стандартные исследования: общий анализ крови,
посев слизи из зева, посев флоры на ВL (дифтерию), определение уровня антитоксина при дифтерии (исходный «защитный» титр 1:40).
Дополнительные исследования при исключении основной патологии по стандартам дифференцируемых инфекций и патологии (рентгенография придаточных пазух, консультации ЛОР-врача, стоматолога, другие).
5. План обследования больных с синдромом диареи
Перечень основной патологии с синдромом диареи: шигеллез,
сальмонеллез, эшерихиоз, холера, ротавирусная инфекция, Норуолкинфекция, энтероколиты, вызванные условно-патогенной флорой (стафилококк, протей, клебсиелла и др.).
Патология, при которой диарея является частью клинической картины: энтеровирусная инфекция, аденовирусная инфекция, иерсиниоз, осложнения антибиотикотерапии (дисбактериоз, псевдомембранный энтероколит, кандидоз кишечника), ВИЧинфекция.
Патология неинфекционной природы: первичная и вторичная мальабсорбция, лактазная недостаточность, непереносимость белка коровьего молока, отравление грибами и солями тяжелых металлов и др.
Основные стандартные исследования: общий анализ крови,
посев испражнений на кишечную группу, посев промывных вод желудка на кишечную группу или условно-патогенную флору; серологическое исследование (парные сыворотки) с определением нарастания титра антител (>4 раз) к соответствующим антигенам, ИФА с ротавирусным антигенам (наличие IgM); ректороманоскопия (по показаниям).
Дополнительные исследования при исключении основной патологии по стандартам дифференцируемой инфекции и соматической патологии (консультация хирурга, иригоскопия, колоноскопия, биопсия и другие).
~ 483 ~
6. План обследования больных с желтушным синдромом
Перечень основной патологии с синдромом желтухи: гепатиты А, В, С, D (не А, не D), лептоспироз, инфекция Эпштейна–Барр (мононуклеоз).
Перечень инфекционной патологии, при которой синдром желтухи является частью клинической картины:
цитомегаловирусная инфекция, иерсиниозы, сальмонеллез, сепсис, амебиаз, желтая лихорадка.
Патология неинфекционной природы: гемолитическая желтуха
(гемолитическая болезнь новорожденного, наследственная гемолитическая анемия Минковского–Шофара и др.), пигментные гепатозы (Жильбера, Криглер–Наджара, Дабин-Джонсона), галактоземия, тирозенемия, желтуха от материнского молока, лекарственные гепатозы, механические желтухи (желчнокаменная болезнь, атрезия желчных путей, опухоли печени, поджелудочной железы, метастатические поражения) и др.
Основные стандартные исследования: общий анализ крови,
биохимические критерии по стандарту (билирубин, ферменты, осадочные пробы), коагулограмма, анализ мочи на пигменты, кровь на определение маркеров вирусов А, В, С, D и других, РНК и ДНК вирусов (ПЦР-диагностика). УЗИ гепатобилиарной системы. Биопсия печени.
Дополнительные исследования при исключении основной патологии по стандартам обследования заболеваний и патологии:
консультация хирурга, онколога, гематолога, УЗИ-диагностика, МРТ, КТ.
7. План обследования больных с длительной лихорадкой
Перечень основной патологии с синдромом длительной лихорадки: брюшной тиф и паратифы, сыпной тиф, малярия, иерсиниозы, боррелиоз Лайма, сепсис различной этиологии, ВИЧинфекция, Ку-лихорадка.
Перечень инфекционной патологии, при которой лихорадочный синдром является частью общей клинической картины: туберкулез,
клещевая инфекция, лептоспироз, листериоз, токсоплазмоз, хламидиозы, патология рото-носоглотки (тонзиллит, синусит, оти, фронтит, гайморит, мастоидит, кариозные зубы и другие), ИППП.
Патология неинфекционной природы: коллагенозы,
гематологическая и онкопатология (лимфогранулематоз, опухоли), ревматизм, эндокринная (щитовидная железа), аутоиммунная патология и др.
~ 484 ~
Основные стандартные исследования: общий анализ крови и мочи, посев крови на стерильность и гемокультуту, «толстая» капля, посев мочи на стерильность, посев кала на флору, реакция Видаля, РАР, РСК с сыпнотифозным антигеном и др., риккетсиозными антигенами, обследование на ВИЧ по удтвержденным стандартам; РНИФ, ИФА и ПЦР при Лайм-боррелиозе и другой патологии. Рентгенография органов, МРТ, КТ, другие инструментальные методы (по показаниям).
Дополнительные исследования при исключении основной патологии по стандартам дифференцируемой инфекции (консилиумы специалистов).
8. План обследования больных с менингитом
Перечень основной патологии с синдромом менингита:
менингококковая инфекция, пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция, энтеровирусная инфекция.
Перечень инфекционной патологии, при которой синдром менингита является частью или формой проявления: герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция, сепсис, вторичные менингиты, туберкулез.
Патология неинфекционной природы: опухоли головного мозга,
нарушение мозгового кровотока (инсульт, субарахноидальные кровоизлияния), закрытая черепно-мозговая травма, мигрень.
Основные стандартные исследования: общий анализ крови;
посев слизи из носоглотки, посев крови, спинномозговая пункция, исследование СМЖ (бактериоскопия, цитоз, биохимия), посев СМЖ на флору; «толстая» капля, ПЦР-диагностика.
Дополнительные исследования по стандартам дифференцируемого заболевания: МРТ, КТ, УЗИ-диагностика, консультации невролога, ЛОР-врача, окулиста.
9. План обследования больных с синдромом энцефалита
Перечень основной патологии с синдромом энцефалита:
клещевой энцефалит, японский энцефалит, вирусные энцефалиты (энтеровирус).
Перечень патологии, при которой синдром энцефалита является частью клинических проявлений: грипп, герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция, ветряная оспа, корь, краснуха, токсоплазмоз, вторичные менингоэцефалиты, коклюш, туберкулез.
Патология неинфекционной природы: опухоли головного мозга,
~ 485 ~
нарушениемозговогокровотока, закрытаячерепно-мозговаятравмаидр.
Основные стандартные исследования: общий анализ крови,
ИФА на наличие антител к антигенам вируса клещевого энцефалита; анализ спинномозговой жидкости (цитоз, биохимия, посев, бактериоскопия, ПЦР).
Дополнительные исследования по стандартам дифференцируемой болезни; МРТ, КТ, УЗИ-диагностика, ЭЭГ, консультации невролога, ЛОР-врача, окулиста.
10. План обследования больных с синдромом экзантем
Перечень основной патологии с синдромом экзантем: корь,
скарлатина, краснуха, инфекционная эритема, полиморфная экссудативная эритема, ветряная оспа, герпетическая инфекция, парвовирусная эритема, натуральная оспа.
Перечень патологии, при которой синдром экзантем является частью клинических проявлений: менингококковая инфекция
(менингококцемия), геморрагические лихорадки, иерсиниозы, стафилококковая инфекция, лептоспироз, энтеровирусная инфекция, ВИЧ-инфекция, сепсис различной этиологии.
Патология неинфекционной природы: болезнь Шенлейн-Геноха,
болезнь Верльгофа, аллергическая сыпь, потница у детей.
Основные стандартные исследования: общий анализ крови,
ИФА крови к антигенам (4–7) день с определением IgM и их нарастание (корь, краснуха); возможно вирусологическое исследование (в период ликвидации); посев на флору из элементов пустулезной сыпи; ПЦР-диагностика (при краснухе РНК в моче).
Дополнительные исследования по стандартам дифференцируемой патологии (консультация дерматолога).
11. План обследования больных с синдромом лимфоаденопатии
Перечень основной патологии с синдромом: инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, краснуха, аденовирусная инфекция, скарлатина, дифтерия, ангины, ВИЧинфекция, бактериальный сепсис, токсоплазмоз, боррелиоз, сифилис, туляремия, герпес, бруцеллез, хламидиозы, болезнь кошачьих царапин и др.
Патология неинфекционной природы: острые и хронический лейкозы, лимфатические процессы неинфекционной этиологии, лимфогранулематозы.
Основные исследования: общий анализ крови; ПЦР-диагностика, посев слизи из зева ВL, стандартное исследование на ВИЧ, и др.
~ 486 ~
Дополнительные исследования по стандартам дифференцируемой патологии: УЗИ, МРТ, КТ разных зон для выявления лимфоузлов, биопсия или забор лимфатического узла для цитологического исследования, (консультация онколога, гематолога).
12. Показания к госпитализации инфекционных больных
Перечень инфекционной патологии, требующей обязательной госпитализации (изоляции): а) особо-опасные инфекции (оспа, чума, сибирская язва); б) особо-опасные зоонозные инфекции (геморрагические лихорадки, экзотические инфекции); в) инфекции, склонные к созданию стойких, длительных очагов (брюшной тиф, сыпной тиф, малярия).
Госпитализация по клиническим показаниям: тяжелое, среднетяжелое течение, частые в прошлом осложнения инфекций и наличие сопутствующей патологии.
Госпитализация по эпидемиологическим показаниям:
невозможность изоляции и организации лечения на дому, в общежитии, при других бытовых проблемах в семьях и в отдельных случаях, учитывая настоятельные просьбы самого больного).
Госпитализация в клинические условия может проводиться pro studio (для учебных целей кафедры инфекционных болезней, по которой можно использовать до 15% коечного фонда стационара).
13. Оценка тяжести состояния инфекционного больного
Инфекционная болезнь – крайняя степень развития инфекционного процесса, проявляющегося самыми различными признаками и изменениями биологического, химического, клинического и эпидемиологического порядка.
Инфекционная болезнь проявляется от легчайших форм болезни до тяжелых (молниеносных) вариантов. Степень тяжести оценивается по субъективным и объективным критериям, формирующимся в мышлении врача часто подсознательно на основании знания патогенетических механизмов развивающейся болезни и практического опыта.
Определить тяжесть заболевания в конкретной ситуации можно нередко только в ретроспективе, в период наиболее ярких клинических проявлений с учетом динамики болезни, развившихся осложнений, рецидивов и обострений. При этом анализируются все доступные клинические и лабораторные тесты, оценивающие степень вовлечения в патологический процесс того или иного органа или системы.
~ 487 ~
Основной клинический критерий тяжести болезни – степень выраженности общей инфекционной интоксикации. В связи с этим одним из важнейших критериев оценки тяжести болезни является определение состояния ЦНС (ее угнетение или возбуждение, степень нарушения сознания, наличие неадекватных реакций на типичные раздражители и другие отклонения). Нейротоксикоз, обусловленный значительным сродством большинства токсических субстанций к структурам головного мозга и ряду паренхиматозных органов, обладающих дезинтоксикационной функцией – наиболее частый синдром поражения ЦНС. В результате кумуляции церебротоксических веществ происходит нарушение сознания, проходящее несколько стадий.
Оглушенность – начальная стадия нарушения сознания. Проявляется некоторой заторможенностью, нечеткой ориентацией, нарушением разговорной речи, затруднением понимания.
Делирий – в основе лежит чрезмерное возбуждение коры и подкорки, сочетающееся с торможением других отделов головного мозга. Клинически это состояние характеризуется неясностью сознания, нереальностью ощущений, психомоторным возбуждением, галлюцинациями.
Ступор – бесчувствие, неподвижность; у больных отсутствует реакция на внешние раздражители, однако сознание сохранено.
Сопор – прекома, оцепенение, беспокойство, полукоматозное состояние, при котором сохранена реакция на болевые и сильные (световые, звуковые) раздражители. Иногда больные могут ответить на односложный вопрос, глотание сохранено. Отмечается непроизвольное мочеиспускание. В прекоматозном состоянии можно выделить ряд синдромов: общей интоксикации; нервно-психических расстройств; диспептический; геморрагический; отечноасцитический; дыхательных расстройств; сердечно-сосудистый и др.
Кома – крайняя степень тяжести нарушения сознания (отсутствие сознания), к которой приводит тот или иной синдром (или их сочетание), характеризуется развитием коматозного состояния. По степени тяжести Н. К. Боголепов (1962) выделяет легкие коматозные состояния, выраженные коматозные состояния; глубокую кому; терминальную кому с поддержанием жизни, дыхания и сердечной деятельности искусственным способом.
Часто, уже исходя из названий болезни – брюшной и сыпной тиф,– можно предполагать нарушение сознания от начальных расстройств до глубоких, несмотря на различие возбудителей, их сродство к определенным структурам (кишечник при брюшном тифе
~ 488 ~
и кровеносные сосуды при сыпном). Развитие стафилококкового сепсиса, менингококцемии, генерализованных форм многих заболеваний может вызывать различные по тяжести виды нейротоксикоза, крайняя степень которого - инфекционнотоксический шок.
14. Лечение судорожного синдрома
Причины: травмы мозга, отек, другие поражения мозга, гипертермия, резкий метаболический алкалоз, нарушения водного обмена, эпилепсия и др.
Патофизиологические изменения. Независимо от первопричины судорожных состояний всегда повышается газообмен, но нарушается вентиляция. Чем сильнее судороги, тем выше потребление кислорода, и тем больше гиповентиляция. Во время очень сильной генерализованной судороги дыхание прекращается. Если при очередной судороге несколько раньше сокращения мышц наступает спазм голосовых связок, то резко повышается внутригрудное давление, препятствуя венозному и легочному кровотоку. В результате нарушается нормальная работа правого желудочка сердца. Возникает резкая гипоксия и гиперкапния. В то же время функция левого желудочка даже усиливается (вследствие гипоксии). В итоге развиваются гипертензия в сосудах головного мозга и, как следствие, отек мозга. У больных с часто повторяющимися или особо продолжительными судорогами за время между ними не успевает нормализоваться газообмен, и поэтому нарастают метаболический и газовый ацидозы. Если судороги не столь продолжительны, то в межприступном периоде возникает гипервентиляция, которая обусловливает развитие газового алкалоза. Особенно опасен период резкого перехода от газового ацидоза (в период судороги) к газовому алкалозу (в межприступный период), потому что возможны различные нарушения ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков. Иногда на высоте очередной судороги наступает смерть больного.
Диагностика проводится преимущественно по характерной клинической картине. Тяжесть судорожного синдрома определяется по показателям КЩС. Очень легкие судороги протекают без какихлибо нарушений КЩС; частые, но непродолжительные иногда сопровождаются лишь газовым алкалозом, а более продолжительные и частые судороги - резким метаболическим ацидозом в сочетании с газовым алкалозом. Наиболее опасны судороги, сопровождающиеся метаболическим и газовым ацидозами.
~ 489 ~
Терапия
1.Лечение основного заболевания.
2.В случае легких судорог – седативные препараты (седуксен, андаксин, триоксазин и др.) внутрь в общепринятых дозах.
3.При более сильных судорогах – дегидробензперидол (дроперидол) 5–10 мг (2–4 мл для взрослого пациента) в/в через 4–8 ч или седуксен 10–30 мг (2–6 мл для взрослого), в/венно, через 4–6 ч.
4.Если после введения дегидробензперидола или седуксена судороги не прекращаются или прекращаются лишь кратковременно – оксибутират Nа в соответствующей дозе (обычно 10–20 мл 20% раствора для взрослого, т.е. 30–60 мг/кг) в/венно. В случае длительного вливания оксибутирата Nа необходимо следить за содержанием К в плазме крови и восстанавливать его. Повторное введение оксибутирата Nа чаще необходимо через 2–4 ч в той же дозе.
5.Если дозой оксибутирата Nа 20 мл судороги прекращаются менее чем на 2 ч – в/венно тиопентал Nа или гексенал (обычно 10– 15 мг/кг через 4–6 ч).
6.В некоторых случаях очень сильных судорог, в особенности во время транспортировки, – мышечные релаксанты длительного действия, например тубокурарин или диплацин, в дозах, устраняющих судороги. Повторно эти препараты вводят по мере восстановления тонуса мышц.
7.В периоды действия мышечных релаксантов или высоких доз анестезирующих препаратов и выключения дыхания или резкой гиповентиляции – ИВЛ. Перед транспортировкой больного следует обязательно интубировать трахею.
8.Когда мышечные релаксанты приходится вводить более суток, следует применить другие противосудорожные препараты, например виадрил, фторотан и даже эфир.
9.Если, несмотря на эффективную терапию судорог, температура тела остается выше 38°С – искусственная гипотермия.
10.При слабых, легко устранимых судорогах – полноценное питание через рот, в остальных случаях – через зонд или парентерально (больным с травмами органов брюшной полости или пищевода, после операций на них и др.).
11.Восстановление гомеостаза (КЩС, водного или электролитного баланса).
12.Общегигиенические мероприятия.
15. Лечение гипертермического синдрома
Причины: повышение обмена веществ в результате различных
~ 490 ~