tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya

саморегуляции эпидемического процесса является то, что здесь нет активного регулирующего механизма. Паразитарная система регулируется пассивно, т.е. без вмешательства людей. В качестве управления выступает взаимодействие гетерогенных и динамически изменяющихся популяций паразита и хозяина в меняющихся условиях жизнедеятельности, иначе говоря, в условиях соответствующей экологической ниши.

Принцип саморегуляции – приведение системы в соответствие с меняющимися условиями жизнедеятельности за счет внутренних и внешних механизмов – универсален для всех паразитарных систем. Однако сами механизмы, посредством которых реализуются управление и регуляция, не одинаковы для разных паразитарных систем.

Источник инфекции – не что иное, как система хозяин-паразит на организменном уровне или условно-патогенные микроорганизмы и соответствующие для их существования элементы внешней среды.

Механизм передачи – непременное причинно-необходимое условие перемещения и существования популяции паразита, т.е. возбудители должны непрерывно перемещаться из одного объекта окружающей среды в другой или из одного организма в другой, иначе, или с уничтожением соответствующих объектов внешней среды, или с гибелью организма погибли бы и возбудители, и прекратили бы свое существование как биологический вид живых существ.

Восприимчивость – далеко не полная характеристика хозяина на организменном или популяционном уровне в зависимости от того, о какой восприимчивости идет речь – восприимчивости организма человека или восприимчивости населения, но это непременное условие существования возбудителей.

Таким образом, для того, чтобы развивался эпидемический (эпизоотический) процесс, необходимы определенные условия: 1) наличие места естественного размножения популяций возбудителей; 2) выход их во внешнюю среду; 3) попадание в новые места естественного размножения.

Человек как источник инфекции. Попадание возбудителей инфекционных заболеваний в организм человека, размножение и накопление в нем может вызывать несколько отличающихся инфекционных состояний. Попадание возбудителя в организм вовсе не значит, что этот организм заболеет. Взаимодействия популяций возбудителей и организмов людей могут проявляться в виде трех состояний: 1) заболевание; 2) бактериовирусоносительство;

~ 421 ~

3) скрыто или латентно протекающий инфекционный процесс без патологических, явно выраженных симптомов заболевания, иначе – инфицирование. Бактерио-вирусоносители – это здоровые зараженные люди или животные, без каких-либо клинических симптомов болезни, но с массивным выделением возбудителей инфекционных заболеваний, которые могут быть источником инфекции. Последние два вида взаимодействия популяций возбудителей с организмом человека часто трактуют как состояние заразоносительства. В любом случае такой организм является источником заражения для других организмов, так как из зараженного организма возбудители тем или иным путем выделяются и попадают в другие организмы и объекты внешней среды.

Таким образом, при антропонозах источником инфекции могут быть: 1) больной человек, 2) реконвалесцент; 3) бактериовирусоноситель с массивным выделением возбудителей, т.е. заразовыделитель, а при зоонозах – животные в аналогичных состояниях. Для большинства антропонозных инфекционных болезней основным источником инфекции является больной человек, выделяющий возбудителей в огромных количествах.

Разное эпидемиологическое значение при определенных видах инфекции имеет течение болезни по формам тяжести. При тяжелом течении болезни больные быстро переходят на постельный режим, госпитализируются, т.е. изолируются от окружающих лиц, поэтому они редко заражают окружающих. При легком течении болезни больные не всегда обращаются за медицинской помощью, продолжают работать, учиться, посещают детские учреждения и т.д., а поэтому активно рассеивают возбудителей и заражают окружающих людей. При некоторых инфекциях при выздоровлении реконвалецент не всегда освобождается от возбудителя, а становится бактериовирусоносителем. Различают следующие виды бактериовирусоносительства (рис. 2):

бактериовирусоносительство

первичное

вторичное

Рис. 2 – Виды бактерио-вирусоносительства

~ 422 ~

Первичное бактерио-вирусоносительство – это такое носительство, когда возбудитель впервые попадает в организм человека, но этот человек не заболевает, а становится заразоносителем. Такие люди могут быть источником заражения.

Различают первичное здоровое (транзиторное)

заразоносительство и латентно текущий инфекционный процесс. Первичное здоровое носительство чаще возникает в период эпидемий, когда возбудители попадают на поверхность кожи или слизистых оболочек, а также когда попадают в пищеварительный или дыхательный тракт, но не проникают глубоко в ткани, не вызывают никаких патологических симптомов, а часто и иммунологических или аллергических сдвигов. Такое носительство кратковременное, от нескольких часов до нескольких суток. Оно наблюдается при кишечных (дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф, партифы А и В), воздушно-капельных (дифтерия, коклюш, аденовирусные инфекции, грипп и др.) и инфекциях наружных покровов. Этот вид носительства не играет большой эпидемиологической роли в распространении болезней при большинстве инфекций. Первичный латентно текущий инфекционный процесс наблюдается при гепатитах В, С и др., токсоплазмозе, аденовирусных и других инфекциях. Часто эти инфекции передаются вертикальным путем плоду, вызывая врожденные уродства.

Вторичное носительство – это такое носительство, когда возбудители выделяются из организма людей после перенесенной инфекционной болезни или после проведенных искусственных прививок, а затем заражаются и возбудители, выделяясь, заражают окружающих. Различают вторичное острое, хроническое, иммунное носительство и латентно текущий инфекционный процесс.

Вторичное острое носительство наблюдается у переболевших,

когда возбудители выделяются до 3 месяцев после перенесенной болезни. Оно наблюдается у 15–20% переболевших при брюшном тифе, паратифах А и В, дизентерии, холере, дифтерии, коклюше и т.д. Если возбудители выделяются более 3 мес. после перенесенного заболевания, такое заразоносительство называют хроническим. Оно наблюдается у 2–8% переболевших при холере, брюшном тифе, паратифах А и В, дизентерии, гепатите В (НВsAg), коклюше, малярии и др. инфекциях. Как указывал В.Д.Беляков (1983), «носительство не атрибут какой-то нозологической формы инфекции, а универсальное явление». Однако полностью нельзя согласиться с этим мнением, так как при некоторых инфекциях (натуральная оспа, чума, сибирская язва и др.) заразоносительство отсутствует, а источником инфекции

~ 423 ~

являются только больные люди или животные. При хроническом заразоносительстве возбудители инфекционных болезней могут выделяться из организма более 3 месяцев, годы, а иногда пожизненно.

Вторичное иммунное носительство развивается при тех инфекционных болезнях, при которых развивается иммунитет к заболеванию, но отсутствует иммунитет к возбудителю. Так, например, при дифтерии после перенесенной инфекции или чаще после прививок дифтерийным анатоксином (вакцинами АКДС, АДС) развивается антитоксический иммунитет, но отсутствует иммунитет к возбудителю, поэтому при попадании в организм даже высоко токсигенных дифтерийных возбудителей человек не заболевает, но возбудитель длительно может находиться на слизистых оболочках зева, носа, особенно при различных других болезненных состояниях (тонзиллиты, риниты и т.п.). В таких случаях человек становится источником заражения для других окружающих его людей.

Вторичный латентно текущий инфекционный процесс особо характерен при туберкулезе. Известно, что детей прививают вакциной БЦЖ в роддоме на 3–4-й день после рождения, когда организм ребенка не имеет вирулентных микобактерий туберкулеза. У него развивается первичный вакцинный иммунный процесс, но без инфицирования вирулентными микобактериями туберкулеза. Затем в процессе жизни происходит вторичное инфицирование вирулентными микобактериями туберкулеза, но в иммунных организмах быстро в лимфоузлах образуются локализованные очаги (очаги Гона), в которых находятся, размножаются микобактерии туберкулеза. При осложнении процесса, и выхода микобактерий из локализованных очагов в окружающие ткани эти лица начинают представлять опасность как источник инфекции.

Как указывалось выше, первичное здоровое носительство наблюдается чаще всего в период эпидемических вспышек инфекционных заболеваний и может играть значительную роль в этот период в поддержании и распространении заболеваний. В настоящее время известно, что при холере на каждый случай заболеваний приходится до 10–20 и более вибриононосителей, которые играют значительную роль в распространении этой инфекции. При других, менее контагиозных инфекциях (сальмонеллез, дизентерия, брюшной тиф, паратифы А и В и др.), эти носители играют незначительную эпидемиологическую роль.

Хронические носители сохраняют возбудителей в межэпидемический период и играют основную роль в поддержании заболеваемости брюшным тифом, паратифами А и В, дифтерией,

~ 424 ~

препятствуя ликвидации этих и некоторых других инфекций.

Животные как источник инфекции. При зоонозных инфекционных заболеваниях, общих для человека и животных, чаще всего источниками инфекции служат зараженные животные.

По восприимчивости людей к этим болезням их можно разделить на 3 группы:

первая группа болезней, к которым человек особо восприимчив (чума, туляремия, бешенство и некоторые другие);

вторая группа болезней, к которым человек мало восприимчив (ящур, сибирская язва и др.);

третья группа – люди не восприимчивы совсем: чума крупного рогатого скота, чума свиней, чума собак и др.

При сапронозах – аспергиллез, мукормикоз, пенициллез, столбняк, ботулизм, газовая анаэробная инфекция и др., источником инфекции является внешняя среда: почва, вода, экскременты людей и животных.

При некоторых инфекционных заболеваниях (туляремия, клещевые энцефалиты, риккетсиозы, геморрагические нефрозонефриты, эпидемические возвратные тифы и др.), при которых клещи являются основным переносчиком инфекции, клещей часто называют дополнительным источником заражения и даже резервуаром инфекции (хранителем) возбудителей в природе. Это связано с тем, что клещи долго живут (до 25 лет) и самки клещей передают возбудителей через яйца (трансовариально) 3–4 генерации, а затем возбудители из организма клещей исчезают. Однако за это время они заражают животных, от которых затем заражаются новые генерации клещей, что способствует устойчивости эндемических природных очагов.

Теория механизма передачи инфекции разработана Л.В. Громашевским. Для того, чтобы возбудители инфекционных заболеваний сохранили себя как вид живых существ, в процессе эволюции они приспособились перемещаться из одного организма в другой или из одних объектов в другие.

По Л.В.Громашевскому, различают следующие механизмы передачи инфекций: 1) контактный, 2) воздушно-капельный, 3) фекально-оральный, и 4) трансмиссивный. В настоящее время выделяют 5-й путь передачи инфекции: вертикальный, т.е. от родителей к потомству, а также 6-й вариант – с множественными механизмами передачи.

Контактный механизм является специфическим для тех возбудителей, местом первичной локализации которых являются

~ 425 ~

наружные покровы. Передача инфекции может реализоваться посредством двух путей: 1) прямым; 2) непрямым. Прямым контактным путем, т.е. при непосредственном соприкосновении здорового организма и больного (носителя), можно заразиться венерическими заболеваниями (гонорея, сифилис и др.), чесоткой, дерматомикозами и некоторыми другими болезнями.

При непрямом контактном пути здоровые заражаются от больных (носителей) через предметы обихода (белье, полотенце, посуда, зубная щетка, игрушки и т.д.), которые загрязнены или контаминированы возбудителями при пользовании ими. Часто этот путь распространения инфекции называют контактно-бытовым путем. Этим путем могут заразиться люди кишечными инфекциями, туберкулезом, дифтерией, дерматомикозами, венерическими заболеваниями и другими. По интенсивности инфекционной заболеваемости этот путь стоит одним из последних, так как при этом пути количество заболеваний незначительное и не бывает в обычных условиях крупных эпидемических вспышек. Однако при медленных инфекциях, как, например, ВИЧ/СПИД, хотя количество инфицированных нарастает медленно, но, учитывая длительный инкубационный период, их накапливается огромное количество – десятки миллионов в мире.

Воздушно-капельный механизм распространения инфекций является специфическим для тех инфекций, при которых местом первичной локализации возбудителей являются дыхательные пути. При разговоре, кашле, а особенно при чихании, зараженным человеком при катаральных состояниях из слизистых оболочек дыхательного тракта выделяется в воздух много капелек слизи, содержащих большое количество возбудителей. При вдыхании его здоровыми организмами возбудители попадают на слизистые оболочки дыхательных путей и люди заражаются. Капельным путем передаются грипп, корь, менингококковая инфекция и другие, т.е. инфекции, возбудители которых мало устойчивы во внешней среде. При попадании в воздух крупных капель слизи они оседают на предметы обихода, высыхают и превращаются в пыль. Если возбудители устойчивы к высушиванию, то они долго могут оставаться жизнеспособными в пыли. При движении воздуха, уборке, подметании, вытряхивании одежды и постельных принадлежностей и другими способами пыль поднимается вверх и при вдохе попадает в органы дыхания человека. Пылевым путем здоровые люди заражаются туберкулезом, стафилококковыми и стрептококковыми инфекциями, дифтерией, туляремией, Ку-лихорадкой и некоторыми

~ 426 ~

другими инфекционными болезнями.

Воздушно-капельный путь активен эпидемически в распространении инфекционных заболеваний и могут возникать крупные эпидемии и даже пандемии.

Фекально-оральный механизм передачи является специфическим для тех возбудителей, местом первичной локализации которых является желудочно-кишечный тракт. Чаще всего распространение инфекций происходит водным и пищевым путями, которые наиболее опасны в эпидемиологическом плане. Они наблюдаются при инфекциях желудочно-кишечного тракта (холера, дизентерия, брюшной тиф и паратифы А и Б, коли-инфекция и другие). В настоящее время наблюдается возрастание кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями (стафилококками, кишечной палочкой, разными видами протея, клебсиеллами, цитробактером, энтеробактером и др.), которые вызывают заболевания по типу гастроэнтероколитов, энтероколитов, энтеритов и колитов.

Вода, как фактор передачи инфекции, имеет огромное значение, так как она необходима для питья и использования для бытовых, производственных нужд всеми людьми. При несоблюдении санитарно-гигиенических норм и правил в воду могут попадать многие возбудители кишечных инфекций (брюшного тифа, паратифов А и Б, сальмонеллеза, дизентерии, холеры, вирусы гепатита А, энтеровирусы Коксаки, ЕСНО и др.), лептоспироза, гельминты и т.д. Все возбудители этих инфекций могут длительное время находиться в жизнеспособном состоянии, а возбудители холеры, лептоспироза даже активно размножаются в воде. Если не принимаются санитарные меры по очистке воды, то могут возникать заболевания и даже крупные эпидемии брюшного тифа, дизентерии, холеры и других заболеваний при использовании такой воды для пищевых целей. Водные эпидемии могут также быть хроническими, если постоянно и длительно возникают заболевания при пользовании одним и тем же загрязненным водоисточником, и острыми. Острые водные эпидемии чаще всего возникают, если в водопроводную воду крупных населенных пунктов попадают сточные или канализационные воды при разного рода аварийных ситуациях. Острые эпидемии характеризуются «взрывной волной», т.е. особенностью их является быстрое нарастание огромного количества (сотни и тысячи) заболеваний и в короткие сроки. Острые эпидемии быстро ликвидируются при устранении аварийных ситуаций, но остается так называемый «хвост» эпидемии, т.е появление небольшого количества

~ 427 ~

заболеваний за счет контактно-бытового пути заражения при соприкосновении с больными или заразовыделителями.

Пищевые продукты, как фактор передачи, также имеют большое значение в распространении кишечных инфекций: брюшного тифа, партифов А и Б, сальмонеллеза, дизентерии, пищевых отравлений, вызванных условно-патогенными энтеробактериями, клостридиями, стафилококками и другими возбудителями. Как фактор передачи при этих инфекциях могут служить мясные продукты, плохо термически обработанные, если мясо получено от больных животных, или контаминированное возбудителями кишечных инфекций работниками пищевых предприятий в процессе приготовления или реализации этих продуктов и если эти работники больны или являются заразовыделителями. Мясо, как фактор передачи, может быть также при таких инфекциях, как сибирская язва, туляремия, бруцеллез и других. Большую роль в распространении кишечных инфекций играют молоко и молочные продукты, при контаминации которых могут возникать не только единичные случаи заболеваний или эпидемические вспышки в ограниченных коллективах, но и крупные эпидемии, охватывающие населенные пункты.

Почва, как фактор передачи, может принимать участие при кишечных инфекциях в случаях загрязнения фекальными массами от больных этими болезнями. В почве возбудители определенный срок могут находиться в жизнеспособном состоянии, что зависит от физико-химических свойств, температуры и биологических свойств как почвы, так и возбудителей. Большое значение имеет почва в распространении гельминтозов (яиц аскарид, власоглавов, тениид, эхинококка и др.), некоторых грибковых заболеваний (пенициллез, аспергиллез, мукормикоз и др.). Но особо важное значение почва играет при распространении анаэробных инфекций (столбняка, газовой гангрены, ботулизма), при которых она является одновременно источником инфекции и фактором передачи. Возбудители столбняка и газовой анаэробной инфекции попадают в организм человека при ранениях и загрязнениях их почвой. Кроме того, эти возбудители в виде спор могут попадать в кишечник людей и животных с пылью почвы и длительно находиться в нем. При попадании спор возбудителей в рану также могут развиваться столбняк и газовая гангрена при наличии анаэробных условий. Возбудители ботулизма из почвы также в виде спор могут попадать в кишечник людей и животных и длительно находиться там. При разделке туш животных с нарушением санитарно-гигиенических правил в мясо могут попадать почва или фекалии со спорами

~ 428 ~

ботулизма и при приготовлении мясных продуктов и создании анаэробных условий (консервы, колбасные изделия, окорок и т.п.), споры в продуктах при хранении прорастают, выделяют экзотоксин, и при употреблении в пищу таких продуктов людьми развивается ботулизм. При консервировании плохо отмытых от почвы овощей, грибов и т.д. с почвой попадают споры, которые в анаэробных условиях при домашнем консервировании прорастают в вегетативные формы, продуцируют экзотоксин и при употреблении таких овощей или грибов у людей развивается ботулизм.

Трансмиссивный механизм передачи инфекции характерен тем,

что в передаче возбудителей принимают участие живые переносчики: блохи, комары, клещи и другие, т.к. первичным местом локализации возбудителей этих инфекций является кровь.

Различают следующие варианты передачи возбудителей насекомыми и членистоногими.

Перенос возбудителей из крови больного человека или животного в кровь здорового человека или животного происходит при кровососании, и в тех случаях, когда возбудитель в организме членистоногого размножается и накапливается. Такой переносчик, заразившись, остается заразным в течение всей жизни. Так передаются при помощи вшей эпидемический сыпной и возвратный тифы, волынская лихорадка; при помощи блох – чума; москитов – лихорадка паппатачи и некоторые другие инфекции. Возбудитель в организме переносчика размножается, накапливается, и проходит определенный цикл развития. Так, в организме комаров рода Anopheles плазмодии малярии проходят половой цикл развития – спорогонию.

Перенос возбудителя из крови больного в кровь здорового человека может одновременно сопровождаться передачей возбудителя новому поколению членистоногих. Это происходит в организме самок клещей трансовариально при клещевых энцефалитах, эндемичных риккетсиозах и боррелиозах.

Чисто механический вариант передачи возбудителей, т.е. когда возбудитель не размножается в организме переносчика, а переносится на лапках, крыльях, брюшке или в пищеварительной системе, не относится к трансмиссивному механизму передачи. Считают, что мухи могут переносить кишечные инфекции, дифтерию и другие болезни.

Специфическая локализация возбудителей инфекционных заболеваний в организме источника инфекции и механизм передачи находятся в полном и обязательном соответствии между собой.

~ 429 ~

Первичная локализация возбудителя в организме предопределяет соответствующий механизм передачи с наличием трех фаз: фазу выделения, фазу нахождения во внешней среде и фазу внедрения возбудителя, которые, закономерно сменяя друг друга, образуют определенный механизм передачи как непрерывную цепь перемещения возбудителей в приоде. Это обеспечивает распространение и сохранение возбудителей в природе как биологических видов живых существ.

В настоящее время общепризнан пятый тип механизма передачи возбудителей – вертикальный – от родителей потомству. Возбудители плоду могут передаваться трансплацентарно гематогенно или лимфогенно от матери. Возбудители этих инфекций, проникающие через плаценту, вызывали внутриутробную гибель плода или врожденные уродства (болезнь Дауна, гидроцефалию, заячью губу, волчью пасть и другие недоразвития органов или конечностей). В последние годы в связи с распространением ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита В, краснухи, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, хламидиоза, уреоплазмоза и других инфекций значительно возросла эпидемиологическая и клиническая значимость вертикального пути передачи инфекции. К тому же дети, заразившиеся от матерей внутриутробно, представляют значительную опасность для окружающих, особенно персонала родильных домов, как новые дополнительные источники инфекций, перечисленных выше болезней.

К инфекциям, имеющим множественные механизмы инфицирования, относятся парентеральные гепатиты, ВИЧ/СПИД (передаются через кровь, при половых контактах, от матери плоду) и другие. Большинство условно-патогенных возбудителей передаются разными путями. Преобладающий путь передачи при таких инфекциях определяет клинические формы (варианты) течения инфекции в связи с преимущественной локализацией воспалительного очага (легкие, кишечник, мозговые оболочки, кожа и др.).

Системамероприятийпоборьбесинфекционнымиболезнями

Мероприятия по борьбе с инфекционными болезнями подразделяют:

1. Профилактические – проводят постоянно, вне зависимости от наличия инфекционных болезней. Структура организации профилактических мероприятий включает медицинские и немедицинские силы и средства. Они могут быть международными и государственными. К последним относятся:

~ 430 ~