tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya

содержания белка. Исход заболевания всегда благоприятный. Эта форма наиболее типична для западного варианта клещевого энцефалита.

Менингоэнцефалитическая форма проявляется развитием диффузного или очагового поражения головного мозга. При диффузном клещевом менингоэнцефалите на фоне общетоксического и менингеального синдромов развиваются симптомы энцефалита с нарушением сознания – от легкой заторможенности до глубокого сопора и комы.

Полиомиелитическая форма проявляется вялыми парезами и параличами мышц верхних конечностей и шейно-плечевой мускулатуры, развивающимися на фоне общемозговых симптомов.

Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита характеризуется, наряду с общетоксическими и менингеальными симптомами, признаками поражения корешков и периферических нервов.

На территории Республики Беларусь регистрируются случаи двухволнового менингоэнцефалита (двухволновая молочная лихорадка), характеризующиеся двухфазной температурной кривой продолжительностью каждая 2–15 дней с интервалом 1–2 недели, преобладанием общетоксического синдрома при первой температурной волне и развитием менингеальных и общемозговых симптомов при повторном повышении температуры. Течение, как правило, благоприятное, с выздоровлением без остаточных явлений.

Помимо острого течения клещевого энцефалита, наблюдаются отдельные случаи хронического заболевания. К остаточным явлениям относятся вялые параличи, атрофия мышц, дискинезии, снижение интеллекта, иногда эпилепсия. Восстановительный период при некоторых формах длится годами, полное выздоровление может не наступить.

Диагностика. Помимо клинических данных, в диагностике клещевого энцефалита большую роль играют данные эпидемиологического анамнеза – укусы клещей, употребление в пищу сырого козьего молока, весенне-летняя сезонность, проживание или работа в эндемичной по клещевому энцефалиту местности. Основное диагностическое значение имеет характерная клиническая картина заболевания. Из серологических лабораторных тестов применяются РСК (титр 1:10 и выше), РТГА, которые проводятся в парных сыворотках, взятых с интервалом в 2–3 недели. Диагностическим титром является 4-кратное и более нарастание антител в динамике заболевания. Современным методом для обнаружения ДНК вируса в

~ 291 ~

крови и спинно-мозговой жидкости является метод ПЦР. Для определения ранних антител класса М используется метод ИФА.

Лечение. В качестве этиотропной терапии применяется противоклещевой донорский иммуноглобулин. Серотерапия проводится в течение лихорадочного периода, обычно 3 дня, человеческим гамма-глобулином, имеющим титр к вирусу клещевого энцефалита не менее 1:80, в дозе 1,5–3 мл 1–2 раза в сутки внутримышечно. Рибонуклеаза, как средство воздействия на вирус, вводится на 10 мг в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно 4–6 раз в сутки в течение лихорадочного периода и еще 2 дня после снижения температуры.

Одновременно проводится дезинтоксикационная и дегидратационная терапия. При психомоторном возбуждении, эпилептиформных припадках внутривенно или внутримышечно вводится седуксен 0,3–0,4 мг/кг, натрия оксибутират – 50–100 мг/кг, дроперидол – от 0,5 до 6–8 мл. Для борьбы с гипертермией используется анальгин 50% – 0,1 мл на год жизни, амидопирин – 1% раствор по 1 мл/кг.

Профилактика. В природных очагах клещевого энцефалита проводятся мероприятия по защите населения от нападения клещей с использованием противоклещевых комбинезонов, репеллентов (диметил- и дибутилфталаты). При обнаружении присосавшихся клещей после их удаления применяют специфический донорский иммуноглобулин (взрослым по 3 мл внутримышечно, однократно). Не рекомендуется использовать в пищу некипяченое молоко.

Специфическая профилактика проводится по эпидемическим показаниям за 1–1,5 месяца до сезона активности клещей путем применения культуральной концентрированной вакцины. Вакцина вводится подкожно по 1 мл по схеме, включающей первичный курс – 4 инъекции с интервалами 7–10, 20–30 дней, 4–6 месяцев и три ежегодные отдаленные ревакцинации. После проведения полного курса прививок (7 инъекций) иммунитет сохраняется в течение 5 лет, в связи с чем повторные ревакцинации рекомендуется проводить через 4 года лицам, проживающим на эндемичной территории.

КлещевойЛайм-боррелиоз

Клещевой Лайм-боррелиоз, болезнь Лайма (БЛ) –

природноочаговое, инфекционное, полисистемное заболевание, которое было описано до выделения боррелий.

Этиология. Семейство Spirochaetaceae, род Borrelia. В 1984 г.

Р. Джонсоном был описан новый вид боррелий – Borrelia burgdorferi,

~ 292 ~

получивший свое название в честь американского микробиолога W. Burgdorfer, впервые выделившего в 1981 г. боррелий из кишечника иксодовых клещей. Была доказана связь вспышки артритов в городке Лайм с выделенными боррелиями.

Спирохета Borrelia burgdorferi по форме напоминает штопорообразно извитую спираль, состоящую из осевой нити, вокруг которой расположена цитоплазма, ее длина от 11 до 25 мкм; размеры меняются у разных хозяев и при культивировании. Они имеют группы поверхностных антигенов Osp A, Osp В и Osp С, которые и определяют различие отдельных штаммов. Относятся к грамотрицательным микроорганизмам.

До самого недавнего времени считалось, что возбудителем болезни Лайма является одна единственная боррелия – Borrelia burgdoiferi. Некоторые различия в белковом составе изолятов боррелий из различных природных очагов позволили выделить более 10 геномных групп, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato, которые неравномерно распределены по земному шару.

Эпидемиология. БЛ в Беларуси впервые была верифицирована в 1985 г. Природные очаги болезни Лайма привязаны к ландшафтам умеренного климатического пояса, в евроазиатской части ее нозоареала – два широко распространенных вида иксодовых клещей: таежный (I. persulcatus) и лесной (I. ricinus). Заражение человека происходит трансмиссивным путем. Возбудитель инокулируется при укусе клеща с его слюной. Возможна трансплацентарная передача боррелий при беременности от матери плоду. От больного здоровому человеку инфекция не передается. Для первичных заражений характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей (с апреля по октябрь). Заражение происходит во время посещения леса, в ряде городов – в лесопарках внутри городской черты.

Патогенез. При заражении в месте присасывания клеща обычно развивается комплекс воспалительно-аллергических изменений кожи, проявляющихся в виде специфической, характерной для БЛ эритемы. Локальная персистенция возбудителя на протяжении определенного периода времени обусловливает особенности клинической картины – относительно удовлетворительное самочувствие, слабовыраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других характерных для БЛ проявлений, запаздывание иммунного ответа.

При прогрессировании болезни (или у больных без локальной фазы сразу) в патогенезе симптомокомплексов имеет значение гематогенный, возможно, лимфогенный путь распространения

~ 293 ~

боррелий от места внедрения к внутренним органам, суставам, лимфатическим образованиям; периневральный, а в дальнейшем, с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек. При попадании возбудителя в разные органы и ткани происходит активное раздражение иммунной системы, что приводит к генерализованному и местному, гуморальному и клеточному гипериммунному ответу. Иммунные комплексы могут формироваться и в пораженных тканях, которые активируют основные факторы воспаления – генерацию лейкотаксических стимулов и фагоцитоз. Характерной особенностью является наличие лимфоплазматических инфильтратов, обнаруживаемых в коже, подкожной клетчатке, лимфатических узлах, селезенке, мозге, периферических ганглиях.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней (по некоторым другим данным от 1 до 20 дней) от установления факта присасывания клеща, однако 30% больных не помнят или отрицают в анамнезе укус этого переносчика.

Заболевание начинается обычно подостро с появления болезненности, зуда, отека и покраснения на месте присасывания клеша. Больные предъявляют жалобы на умеренную головную боль, общую слабость, недомогание, тошноту, чувство стягивания и нарушение чувствительности в области укуса клеша. В это же время появляется характерная эритема кожи (до 70% больных). Повышается температура тела, чаще до 38°С, иногда сопровождается ознобом. Лихорадочный период продолжается 2–7 дней, после снижения температуры тела иногда на протяжении нескольких дней отмечается субфебрилитет.

Иногда болезнь дебютирует одним из поздних синдромов. В раннем периоде целесообразно выделять эритемную и безэритемную формы заболевания. Во-первых, это важно при диагностике болезни, во-вторых, клиническая картина имеет свои особенности в зависимости от наличия или отсутствия эритемы в месте укуса клеща, что показывает особенности взаимоотношения макро- и микроорганизма. На стадии диссеминации возбудителя, отличающейся полиморфизмом клинических проявлений, можно выявить превалирующую группу симптомов, которые определяют вариант клинического течения: лихорадочный, невритический, менингеальный, кардиальный, смешанный. Выделение варианта течения и степень выраженности клинического синдрома помогают определить тяжесть патологического процесса: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую формы.

I-стадия. Мигрирующая эритема – основной клинический

~ 294 ~

маркер заболевания – появляется через 3–32 дня (в среднем 7) в виде красного пятна или узелка на месте укуса клеща. Зона покраснения вокруг места укуса расширяется, отграничиваясь от непораженной кожи ярко-красной каемкой; в центре поражения интенсивность изменений выражена меньше. Размеры эритем могут быть от нескольких сантиметров до десятков (3–70 см), однако тяжесть заболевания не связана с их размерами. В месте начального поражения иногда наблюдается не только эритема, но и появляются везикула и некроз (первичный аффект). Интенсивность окраски, распространяющегося поражения кожи равномерна на всем протяжении; в пределах наружной границы могут появляться несколько красных колец, центральная часть которых со временем бледнеет. Наружное кольцо может иметь разрыв. На месте бывшей эритемы часто сохраняется повышенная пигментация и шелушение кожи. Возможно появление и других кожных симптомов: сыпь на лице, крапивница, преходящие точечные и мелкие кольцевидные высыпания, конъюнктивит. У некоторых больных развившаяся эритема сходна с рожистым воспалением. Кожные симптомы часто сопровождаются головной болью, ригидностью мышц шеи, лихорадкой, ознобом, мигрирующими болями в мышцах и костях, артралгией, выраженной слабостью и утомляемостью. Реже наблюдаются генерализованная лимфаденопатия, боли в горле, сухой кашель, конъюнктивит, отек яичек. Первые симптомы заболевания обычно ослабевают и полностью исчезают в течение нескольких дней (недель) даже без лечения.

II стадию связывают с диссеминацией боррелий от первичного очага в разные органы. Признаки, указывающие на возможное поражение оболочек мозга, могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема кожи, однако в это время они обычно не сопровождаются синдромом воспалительных изменений спинномозговой жидкости. В течение нескольких недель (редко ранее 10–12 дней) или месяцев от начала заболевания у 15% больных появляются явные признаки поражения нервной системы. В этот период целесообразно выделять синдромы серозного менингита, менинго-энцефалита и синдромы поражения периферической нервной системы: сенсорные, преимущественно алгический синдром в виде миалгии, невралгии, плексалгии, радикулоалгии; амиотрофический синдром, как результат ограниченного сегментарного радикулоневрита, изолированного неврита лицевого нерва, мононевритов, регионарных к месту присасывания клещей, распространенного полирадикулоневрита (синдром Баннварта),

~ 295 ~

иммуноферментным методом. Однако имеются серонегативные варианты течения болезни.

О возможной инфицированности можно судить по обнаружению боррелий в препаратах кишечника присосавшегося клеща при использовании темнопольной микроскопии. Перспективен метод ПЦР-диагностики, использование которого позволяет подтвердить диагноз при малом количестве микробных тел в организме.

Лечение болезни Лайма включает комплекс мероприятий, в котором ведущая роль отводится этиотропной терапии. Предпочтение отдают антибиотикам тетрациклинового ряда. Препараты назначают в первом периоде болезни при наличии эритемы в месте присасывания клеща, лихорадки и симптомов общей интоксикации при условии отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов. Назначают доксициклин (вибрамицин) – по 0,1 г 2 раза в сутки, курс лечения 14–21 дней или азитромицин 0,5–1 г впервые сутки, затем по 0,5 г в течение 4 дней внутрь. Для детей и взрослых возможно назначение цефотаксима 2 г в/м 3 раза/сут –14–21 день или цефтриаксона 2 г – 2 раза/сут 14–21 день. Нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приема лекарств, так как для получения терапевтического эффекта необходимо постоянно поддерживать достаточную бактериостатическую концентрацию антибиотика в организме больного. Во вторую стадию болезни при выявлении неврологических, кардиальных и суставных поражений обычно применяют пенициллин, цефтриаксон, цефотаксим. Бензилпенициллин назначается 3–5 млн ЕД внутримышечно или внутривенно 6 раз в сутки. Продолжительностькурсатерапиивэтустадиюудлиняетсядо28 дней.

При хроническом течении с изолированным поражением кожи положительные результаты могут быть получены от лечения антибиотиками тетрациклинового ряда (доксициклин).

В случаях микст-инфекции (болезнь Лайма и клещевой энцефалит), наряду с антибиотиками, применяют противоклещевой гамма-глобулин.

Превентивное лечение пострадавших от укуса инфицированного боррелиями клеща проводят доксициклином по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Наряду с антибиотикотерапией применяется патогенетическое лечение. Оно зависит от клинических проявлений и тяжести течения.

Прогноз при болезни Лайма в целом благоприятный. При поздно начатой или неадекватной этиотропной терапии заболевание прогрессирует, часто переходит в рецидивирующее и хроническое течение. Снижение трудоспособности и в ряде случаев инвалидность

~ 297 ~

обусловлены стойкими резидуальными явлениями. Переболевшие подлежат врачебному наблюдению в течение года (осмотр инфекционистом, терапевтом, невропатологом, постановка непрямой реакции иммунофлуоресценции каждые 3 месяца), после чего делается вывод об отсутствии или хронизации инфекции.

Специфическая профилактика БЛ в настоящее время не разработана.

СыпнойтифиболезньБрилла

Эпидемический сыпной тиф – острая инфекционная болезнь, которая характеризуется циклическим течением, интоксикацией, лихорадкой, розеолезно-петехиальной экзантемой, поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, возможностью сохранения риккетсий в организме в течение многих лет.

Болезнь Брилла – поздний рецидив эпидемического сыпного тифа, развивающийся вследствие снижения сопротивляемости организма под действием стрессовых, иммуносупрессорных механизмов, сопровождающийся легким течением и благоприятным исходом.

Характеристика возбудителя. Возбудитель – риккетсии Провачека. Занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Подобно вирусам, паразитируют только внутриклеточно. Не растут на обычных питательных средах, культивируются только на живых или переживающих тканях: альвеолярном эпителии белых мышей, эпителии кишечника вшей, хорионаллантоисной оболочке куриных эмбрионов. Грамотрицательны, размеры: 0,3–0,6 на 0,8–2,0 мкм, овальной формы, неподвижны, размножаются поперечным делением, располагаются в цитоплазме, окрашиваются красителем Романовского–Гимза. Быстро гибнут во влажной среде, долго сохраняются в высушенном состоянии. Погибают под действием обычных дезсредств (лизол, формалин). Риккетсии имеют 2 антигена: поверхностно расположенный видонеспецифический термостабильный растворимый антиген липополисахариднопротеиновой природы, под ним располагается видоспецифический нерастворимый термолабильный белковополисахаридный антигенный комплекс. После перенесенного сыпного тифа риккетсии могут сохраняться в органах и тканях пожизненно (дремлющая, персистирующая инфекции).

Основные проявления эпидемического процесса. Антропоноз, т.

е. при этой болезни источник инфекции всегда больной человек, начиная с последних дней инкубации, весь лихорадочный период и до

~ 298 ~

периваскулита;

распространение изменений на всю стенку – панваскулит, обтурация сосуда тромбом и деструкция его; вокруг участков поражения сосудов развивается пролиферативный процесс с клеточной инфильтрацией (лимфоциты, плазмоциты, моноциты, фибробласты), т.е. формируется сыпнотифозная гранулема;

обнаружение ее в ЦНС считалось маркером сыпного тифа.

Эти изменения со стороны сосудов развиваются во всех органах и системах, кроме печени, лимфоузлов и костного мозга. Поражение вегетативной нервной системы, особенно верхне-шейных симпатических ганглиев, приводит к снижению деятельности симпатикоадреналовой системы и расширению сосудов лица, склер, верхней части туловища. В ходе инфекционного процесса у больных сыпным тифом появляются в нарастающих титрах антитела к риккетсиям и их токсинам (вначале IgM, а позже IgG), формируется иммунитет. Иммунитет нестерильный, и это обеспечивает длительное (многолетнее) сохранение возбудителя в латентном состоянии в элементах системы мононуклеарных фагоцитов (в лимфоузлах). Активация дремлющей инфекции (под воздействием неблагоприятных факторов – ОРЗ, пневмонии, переохлаждение, стрессовые состояния) – приводит к развитию отсроченного рецидива

– болезни Брилла.

Клиника. Сыпной тиф – циклическая инфекционная болезнь. Выделяют 4 периода болезни: инкубационный период 6–25 дней, в среднем 11–14, начальный – до появления сыпи, продолжительностью до 4–5 дней, период разгара – от момента появления сыпи до нормализации температуры, длительностью от 5 до 8–10 дней и реконвалесценции.

Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни. Могут быть стертая и субклиническая формы. Чаще всего встречается среднетяжелая форма. Начинается болезнь остро, с повышения температуры и появления чувства жара, головной боли, слабости, легкого познабливания, ломоты во всем теле, потери аппетита и жажды. Все эти явления прогрессивно нарастают, особенно усиливается головная боль, она становится мучительной, ввиду чего появляется бессоница. Больные раздражительны и беспокойны, может быть выраженное возбуждение, именно поэтому в первые дни больные могут оставаться на ногах. Нередко уже с первых дней болезни вместо возбуждения наблюдается состояние заторможенности психики. Такая разница в психическом состоянии больных связана, с одной стороны, с разной степенью интоксикации,

~ 300 ~