17. Екг при тахікардиях із широкими комплексами qrs
Критерії шлуночківой тахікардії:
а. АВ-диссоциация.
б. Відхилення електричної осі серця вліво.
в. QRS > 0,14 с.
м. Особливості комплексу QRS у відведеннях V1і V6
В. Ектопичні і замісні скорочення
1. Предсердні екстрасистоли. Позачерговий несинусовий зубець P, за яким випливає нормальний чи аберантний комплекс QRS. Інтервал PQ — 0,12—0,20с. Інтервал PQ ранньої екстрасистоли може перевищувати 0,20с. Причини: бувають у здорових осіб, при втомі, стресі, у курців, під дією кофеїну й алкоголю, при органічних ушкодженнях серця, легеневому серці. Компенсаторна пауза зазвичай неповна (інтервал між перед- і постекстрасистолічним зубцями P менше подвоєного нормального інтервалу PP).
мал. 21
2. Блоковані предсердні екстрасистоли. Позачерговий несинусовий зубець P, за яким не випливає комплекс QRS. Через АВ-вузол, що знаходиться в періоді рефрактерності, передсердна екстрасистола не проводиться. Екстрасистолічний зубець P іноді нашаровується на зубець T, і розпізнати його важко; у цих випадках блоковану предсердну екстрасистолу помилково приймають за синоатріальную блокаду чи зупинку синусового вузла.
мал. 22
3. АВ-вузлові екстрасистоли. Позачерговий комплекс QRS з ретроградним (негативним у відведеннях II, III, aVF) зубцем P, що може реєструватися до чи після комплексу QRS або нашаровуватися на нього. Форма комплексу QRS звичайна; при аберантному проведенні може нагадувати шлуночкову екстрасистолу. Причини: бувають у здорових осіб і при органічних ушкодженнях серця. Джерело екстрасистолії — АВ-вузол. Компенсаторна пауза може бути повною чи неповною.
мал. 23
4. Шлуночківі екстрасистоли. Позачерговий, широкий (> 0,12 с) і деформований комплекс QRS. Сегмент ST і зубець T дискордантні комплексу QRS. Зубець P може бути не зв'язаний з екстрасистолами (Ав-дисоціація) або бути негативним і випливати за комплексом QRS (ретроградний зубець P). Компенсаторна пауза зазвичай повна (інтервал між перед- і постекстрасистолічним зубцями P дорівнює подвоєному нормальному інтервалу PP).
мал. 24
5. АВ-вузлові замісні скорочення. Нагадують АВ-вузлові екстрасистоли, однак інтервал до замісного комплексу не укорочений, а подовжений (відповідає ЧСС 35-60хв-1). Причини: бувають у здорових осіб і при органічних ушкодженнях серця. Джерело замісного імпульсу — латентний водій ритму в Ав-вузлі. Часто спостерігається при уповільненні синусового ритму в результаті підвищення парасимпатичного тонусу, прийому лікарських засобів (наприклад, серцевих глікозидів) і дисфункції синусового вузла.
мал. 25
6. Ідіовентрикулярні замісні скорочення. Нагадують шлуночківі екстрасистоли, однак інтервал до замісного скорочення не вкорочений, а подовжений (відповідає ЧСС 20-50хв-1). Замісний імпульс виходить з шлуночків. Замісні ідіовентрикулярні скорочення зазвичай спостерігаються при уповільненні синусового й Ав-вузлового ритму.
мал. 26
М. Порушення проведення
1. Синоатріальна блокада. Подовжений інтервал PP кратний нормальному. Причини: деякі лікарські засоби (серцеві глікозиди, хінідин, прокаїнамід), гіперкалімия, дисфункция синусового вузла, інфаркт міокарда, підвищення парасимпатичного тонусу. Іноді відзначається періодика Венкебаха (поступове укорочення інтервалу PP аж до випадіння чергового циклу).
мал. 27
2. АВ-блокада 1 ступеня. Інтервал PQ > 0,20 с. Кожному зубцю P відповідає комплекс QRS. Причини: спостерігається в здорових осіб, спортсменів, при підвищенні парасимпатичного тонусу, прийомі деяких лікарських засобів (серцевих гликозидов, хінідину, прокаїнаміду, пропрпнололуу, вурапамілу), ревматичній атаці, міокардитах, вроджених вадах серця (дефект межпередсердної перегородки, відкрита артеріальна протока). При вузьких комплексах QRS найбільш ймовірний рівень блокади — АВ-вузол. Якщо комплекси QRS широкі, порушення проведення можливо як в Ав-вузле, так і в пучку Гіса.
мал. 28
3. АВ-блокада 2 ступеня типу Мобитц I (з періодикою Венкебаха). Наростаюче подовження інтервалу PQ аж до випадання комплексу QRS. Причини: спостерігається в здорових осіб, спортсменів, при прийомі деяких лікарських засобів (серцевих глікозидів, бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, клонідину, метилдофи, флекаїніду, енкаїніду, пропафенонуу, літію), при інфаркті міокарда (особливо нижньому), ревматичній атаці, міокардитах. При вузьких комплексах QRS найбільш ймовірний рівень блокади — АВ-вузол. Якщо комплекси QRS широкі, порушення проведення імпульсу можливо як в Ав-вузле, так і в пучку Гіса.
мал. 29
4. АВ-блокада 2 ступеня типу Мобитц II. Періодичне випадання комплексів QRS. Інтервали PQ однакові. Причини: майже завжди виникає на тлі органічних ушкоджень серця. Затримка імпульсу відбувається в пучку Гіса. Ав-блокада 2:1 буває як типу Мобітц I, так і Мобітц II: вузькі комплекси QRS більш характерні для Ав-блокади типу Мобітц I, широкі — для Ав-блокади типу Мобітц II. При Ав-блокаді високого ступеня випадають два і більш послідовних шлуночкових комплекси.
мал. 30
5. Повна АВ-блокада. Передсердя і шлуночки збуджуються незалежно. Частота скорочень передсердь перевищує частоту скорочень шлуночків. Однакові інтервали PP і однакові інтервали RR, інтервали PQ варіюють. Причини: повна АВ-блокада буває вродженою. Набута форма повної АВ-блокади виникає при інфаркті міокарда, ізольованій хворобі провідної системи серця (хвороба Ленегра), аортальних пороках, прийомі деяких лікарських засобів, гіперкаліемії, інфільтративних захворюваннях (амілоїдоз, саркоїдоз), колагенозах, травмах, ревматичній атаці. Блокада проведення імпульсу можлива на рівні АВ-вузла (наприклад, при вродженій повній Ав-блокаді з вузькими комплексами QRS), пучка Гіса чи дистальних волокон системи Гіса-Пуркіньє.
мал. 31
III. Визначення електричної осі серця. Напрямок електричної осі серця приблизно відповідає напрямку найбільшого сумарного вектора деполяризації шлуночків.
А. Причини відхилення електричної осі серця вправо: ХОЗЛ, легеневе серце, гіпертрофія правого шлуночка, блокада правої ніжки пучка Гіса, бічний інфаркт міокарда, блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, набряк легень, декстрокардія, синдром WPW. Буває в нормі. Подібна картина спостерігається при неправильному накладенні електродів.
Б. Причини відхилення електричної осі серця вліво: блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, нижній інфаркт міокарда, блокада лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофія лівого шлуночка, дефект межпередсердної перегородки типу ostium primum, ХОЗЛ, гіперкалімія. Буває в нормі.
В. Причини різкого відхилення електричної осі серця вправо:блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса на тлі гіпертрофії правого шлуночка, блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса при бічному інфаркті міокарда, гіпертрофія правого шлуночка, ХОЗЛ.
IV. Аналіз зубців і інтервалів. Інтервал ЕКГ — проміжок від початку одного зубця до початку іншого зубця. Сегмент ЕКГ — проміжок від кінця одного зубця до початку наступного зубця. При швидкості запису 25 мм/хв кожна маленька клітинка на паперовій стрічці відповідає 0,04 с.
мал. 32
А. Нормальна ЕКГ у 12 відведеннях
1. Зубець P. Позитивний у відведеннях I, II, aVF, негативний у aVR, може бути негативним чи двофазним у відведеннях III, aVL, V1, V2.
2. Інтервал PQ. 0,12—0,20 с.
3. Комплекс QRS. Ширина — 0,06—0,10 с. Невеликий зубець Q (ширина < 0,04 з, амплітуда < 2 мм) буває у всіх відведеннях крім aVR, V1і V2. Перехідна зона грудних відведень (відведення, у якому амплітуди позитивної і негативної частини комплексу QRS однакові) зазвичай знаходиться між V2і V4.
4. Сегмент ST. Зазвичай на ізолінії. У відведеннях від кінцівок у нормі можлива депресія до 0,5 мм, підйом до 1 мм. У грудних відведеннях можливий підйом ST до 3 мм опуклістю вниз (синдром ранньої реполяризації шлуночків).
5. Зубець T. Позитивний у відведеннях I, II, V3—V6. Негативний у aVR, V1. Може бути позитивним, сплощеним, негативним чи двофазним у відведеннях III, aVL, aVF, V1і V2. У здорових молодих людей буває негативний зубець T у відведеннях V1—V3(стійкий ювенільний тип ЕКГ).
6. Інтервал QT. Тривалість зворотньопропорційна ЧСС; зазвичай коливається в межах 0,30—0,46 с. QTc= QT/RR, де QTc— коригований інтервал QT; у нормі QTc0,46 у чоловіків і 0,47 у жінок.
Нижче приводяться деякі стани, для кожного з яких зазначені характерні ЕКГ-ознаки. Потрібно, однак, мати на увазі, що ЕКГ-критерії не мають стовідсоткової чутливості і специфічності, тому перераховані ознаки можуть бути виявлені порізно чи в різних сполученнях або бути відсутніми.
Б. Зубець P
1. Високий гострий P у II відведенні: збільшення правого передсердя. Амплітуда зубця P у II відведенні > 2,5 мм (P pulmonale). Специфічність складає лише 50%, у 1/3 випадків P pulmonale викликаний збільшенням лівого передсердя. Відзначається при ХОЗЛ, вроджених вадах серця, застійній серцевій недостатності, ІХС.
мал. 33