Електрокардіографічне обстеження

I. Визначення ЧСС. Для визначення ЧСС число серцевих циклів (інтервалів RR) за 3с множать на 20.

мал.1

II. Аналіз ритму

А. ЧСС < 100 хв^–1:

1. Нормальний синусовий ритм. Правильний ритм із ЧСС 60—100 хв^–1. Зубець P позитивний у відведеннях I, II, aVF, негативний у aVR. За кожним зубцем P випливає комплекс QRS (під час відсутності АВ-блокади). Інтервал PQ 0,12 с (під час відсутності додаткових шляхів проведення).

мал. 2

2. Синусова брадикардія. Правильний ритм. ЧСС < 60 хв^–1. Синусовы зубці P. Інтервал PQ 0,12 с. Причини: підвищення парасимпатичного тонусу (часто — у здорових осіб, особливо під час сну; у спортсменів; викликане рефлексом Бецольда—Яриша; при нижньому інфаркті міокарда чи ТЕЛА); інфаркт міокарда (особливо нижній); прийом лікарських засобів (бета-адреноблокаторів, верапамілу, дилтіазему, серцевих гликозидов, антиаритмічних засобів класів Ia, Ib, Ic, аміодарону, клонідину, метилдофи, резерпіну, циметідіну, літію); гіпотиреоз, гіпотермія, механічна жовтяниця, гіперкаліемія, підвищення ВЧТ, синдром слабості синусового вузла. На тлі брадикардії нерідко спостерігається синусова аритмія (розкид інтервалів PP перевищує 0,16 с).

мал. 3

3. Ектопічний предсердний ритм. Правильний ритм. ЧСС 50—100 хв^–1. Зубець P зазвичай негативний у відведеннях II, III, aVF. Інтервал PQ зазвичай 0,12 с. Спостерігається в здорових осіб і при органічних пошкодженнях серця. Зазвичай виникає при уповільненні синусового ритму (внаслідок підвищення парасимпатичного тонусу, прийому лікарських засобів чи дисфункції синусового вузла).

мал. 4

4. Міграція водія ритму. Правильний чи неправильний ритм. ЧСС < 100 хв^–1. Синусові і несинусові зубці P. Інтервал PQ варіює, може бути < 0,12 с. Спостерігається в здорових осіб, спортсменів при органічних ушкодженнях серця. Відбувається переміщення водія ритму із синусового вузла в передсердя чи АВ-вузол.

мал.5

5. АВ-вузловий ритм. Повільний правильний ритм із вузькими комплексами QRS (< 0,12 с). ЧСС 35—60 хв^–1. Ретроградні зубці P (можуть розташовуватися як до, так і після комплексу QRS, а також нашаровуватися на нього; можуть бути негативними у відведеннях II, III, aVF). Інтервал PQ<0,12 с. Зазвичай виникає при сповільненні синусового ритму (внаслідок підвищення парасимпатичного тонусу, прийому лікарських чи засобів дисфункції синусового вузла) чи при АВ-блокаді. Прискорений АВ-вузловий ритм (ЧСС 70—130 хв^–1) спостерігається при гликозидной інтоксикації, інфаркті міокарда (зазвичай нижньому), ревматичній атаці, міокардиті і після операцій на серці.

мал. 6

6. Прискорений ідіовентрикулярний ритм. Правильний чи неправильний ритм із широкими комплексами QRS (> 0,12 с). ЧСС 60—110 хв^–1. Зубці P: відсутні, ретроградні (виникають після комплексу QRS) чи не зв'язані з комплексами QRS (АВ-дисоціація). Причини: ішемія міокарда, стан після відновлення коронарної перфузії, глікозидна інтоксикація, іноді — у здорових людей. При повільному ідіовентрикулярному ритмі комплекси QRS виглядають так само, але ЧСС складає 30—40 хв^–1.

мал. 7

Б. ЧСС > 100 хв^–1:

1. Синусова тахікардія. Правильний ритм. Синусові зубці P звичайної конфігурації (амплітуда їх буває збільшена). ЧСС 100—180 хв^–1, у молодих осіб — до 200 хв^–1. Поступовий початок і припинення. Причини: фізіологічна реакція на навантаження, у тому числі емоційні, біль, лихоманка, гіповолемія, артеріальна гіпотонія, анемії, тіреотоксикоз, ішемія міокарда, інфаркт міокарда, серцева недостатність, міокардити, ТЕЛА, феохромоцитома, артеріовенозні фістули, дія лікарських і інших засобів (кофеїн, алкоголь, нікотин, катехоламини, тиреоидні гормони, атропін, амінофілін). Тахікардія не усувається масажем каротидного синусу.

мал. 8

2. Миготлива аритмія. Ритм «неправильно неправильний». Відсутність зубців P, безладні велико- чи дрібнохвильові коливання ізолінії. Частота предсердних хвиль 350—600 хв^–1. Під час відсутності лікування частота шлуночкових скорочень — 100—180 хв^–1. Причини: мітральні вади, інфаркт міокарда, тіреотоксикоз, ТЕЛА, стан після операції, гіпоксія, ХОЗЛ, дефект межшлуночоковї перегородки, синдром WPW, синдром слабості синусового вузла, вживання великих доз алкоголю, може також спостерігатися в здорових осіб. Якщо під час відсутності лікування частота шлуночкових скорочень мала, то можна думати про порушену провідність. При глыкозидный інтоксикації (прискорений АВ-вузловий ритм і повна Ав-блокада) чи на тлі дуже високої ЧСС (наприклад, при синдромі WPW) ритм шлуночкових скорочень може бути правильним.

мал. 9

3. Тріпотіння передсердь. Правильний чи неправильний ритм із пилкоподібними передсердними хвилями (f), найбільш вираженими у відведеннях II, III, aVF чи V₁. Ритм часто правильний з АВ-проведенням від 2:1 до 4:1, але може бути неправильним, якщо АВ-проведення міняється. Частота предсердних хвиль 250—350 хв^–1при тріпотінні I типу і 350—450 хв^–1при тріпотінні II типу. При АВ-проведенні 1:1 частота шлуночкових скорочень може досягати 300 хв^–1, при цьому через аберантне проведення можливе розширення комплексу QRS. ЕКГ при цьому нагадує таку при шлуночковый тахікардії; особливо часто це спостерігається при використанні антиаритмічних засобів класу Ia без одночасного призначення блокаторов АВ-провідності, а також при синдромі WPW. Мерехтіння-тріпотіння передсердь з хаотичними предсердними хвилями різної форми можливе при тріпотінні одного передсердя і мерехтінні іншого.

мал. 10

4. Пароксизмальна АВ-вузлова реципрокна тахікардія. Надшлуночкова тахікардія з вузькими комплексами QRS. ЧСС 150—220 хв^–1, зазвичай 180—200 хв^–1. Зубець P зазвичай нашаровується на комплекс QRS чи випливає відразу після нього (RP < 0,09 с). Починається і припиняється раптово. Причини: інших пошкоджень серця немає. Контур зворотного входу хвилі порушення — в Ав-вузлі. Порушення проводиться антероградно по повільному (альфа) і ретроградно — по швидкому (бета) внутрішньошньовузловому шляху. Пароксизм зазвичай запускається предсердними екстрасистолами. Складає 60—70% усіх надшлуночкових тахікардий. Масаж каротидного синусу сповільнює ЧСС і часто припиняє пароксизм.

мал. 11

5. Ортодромна надшлуночкова тахікардія при синдромі WPW. Правильний ритм. ЧСС 150—250 хв^–1. Інтервал RP зазвичай короткий, але може бути подовжений при повільному ретроградному проведенні від шлуночків до передсердь. Починається і припиняється раптово. Зазвичай запускається предсердними екстрасистолами. Причини: синдром WPW, приховані додаткові шляхи проведення. Зазвичай інших ушкоджень серця немає, але можливе сполучення з аномалією Ебштейна, гіпертрофічною кардіоміопатією, пролапсом мітрального клапану. Нерідко ефективний масаж каротидного синуса.

мал. 12

6. Передсердна тахікардія (автоматична чи реципрокна внутрішньошньопередсердна). Правильний ритм. Передсердний ритм 100—200 хв^–1. Несинусові зубці P. Інтервал RP зазвичай подовжений, однак при Ав-блокаді 1 ступеня може бути укорочений. Причини: нестійка предсердна тахікардія можлива під час відсутності органічних ушкоджень серця, стійка — при інфаркті міокарда, легеневому серці, інших органічних ушкодженнях серця. Механізм — ектопічне вогнище чи зворотний вхід хвилі порушення усередині передсердь. Складає 10% усіх надшлуночкових тахікардий. Масаж каротидного синусу викликає уповільнення АВ-провідності, але не усуває аритмію.

мал. 13

7. Синоатріальна реципрокна тахікардія. ЕКГ — як при синусовой тахікардії. Правильний ритм. Інтервали RP довгі. Починається і припиняється раптово. ЧСС 100—160 хв^–1. Форма зубця P невідрізняється від синусового. Причини: може спостерігатися в нормі, але частіше — при органічних ушкодженнях серця. Механізм — зворотний вхід хвилі порушення усередині синусового вузла чи в синоатріальной зоні. Складає 5—10% усіх надшлуночкових тахікардій. Масаж каротидного синуса викликає уповільнення АВ-провідності, але не усуває аритмію.

8. Атипова форма пароксизмальної АВ-вузлової реципрокної тахікардії. ЕКГ — як при передсердной тахікардії. Комплекси QRS вузькі, інтервали RP довгі. Зубець P зазвичай негативний у відведеннях II, III, aVF. Контур зворотного входу хвилі порушення — в Ав-вузлі. Порушення проводиться антероградно по швидкому (бета) внутрішньовузловому шляху і ретроградно — по повільному (альфа) шляху. Для діагностики може знадобитися електрофізіологічне дослідження серця. Складає 5—10% усіх випадків реципрокних АВ-вузлових тахикардий (2—5% усіх надшлуночкових тахікардий). Масаж каротидного синуса може припинити пароксизм.

9. Ортодромна надшлуночківа тахікардія з уповільненим ретроградним проведенням. ЕКГ — як при передсердній тахікардії. Комплекси QRS вузькі, інтервали RP довгі. Зубець P зазвичай негативний у відведеннях II, III, aVF. Ортодромна надшлуночківа тахікардія з повільним ретроградним проведенням по додатковому шляху (зазвичай задньої локалізації). Тахікардія часто стійка. Буває важко відрізнити її від автоматичної передсердної тахікардії і реципрокної внутрішньопередсердної надшлуночкової тахікардії. Масаж каротидного синуса іноді припиняє пароксизм.

10. Политопна предсердна тахікардія. Неправильний ритм. ЧСС > 100 хв^–1. Несинусові зубці P трьох і більш різних конфігурацій. Різні інтервали PP, PQ і RR. Причини: у літніх при ХОЗЛ, при легеневому серці, лікуванні амінофіліном, гіпоксії, серцевій недостатності, після операцій, при сепсисі, набряку легень, цукровому діабеті. Часто помилково діагностують як миготливу аритмію. Може перейти в мерехтіння/тріпотіння передсердь.

мал. 14

11. Пароксизмальна передсердна тахікардія з АВ-блокадою. Неправильний ритм із частотою предсердних хвиль 150—250 хв^–1 і шлуночкових комплексів 100—180 хв^–1. Несинусові зубці P. Причини: глікозидна інтоксикація (75%), органічні пораження серця (25%). На ЕКГ, як правило, — передсердна тахікардія з Ав-блокадою 2 ступеня ( типу Мобітц I). Масаж каротидного синуса викликає уповільнення АВ-провідності, але не усуває аритмію.

мал. 15

12. Шлуночківа тахікардія. Зазвичай — правильний ритм із частотою 110—250 хв^–1. Комплекс QRS > 0,12с, зазвичай > 0,14 с. Сегмент ST і зубець T дискордантні комплексу QRS. Причини: органічні порушення серця, гіпокалімія, гіперкалімия, гіпоксія, ацидоз, лікарські й інші засоби (глікозидна інтоксикація, антиаритмічні засобу, фенотіазіни, трициклічні антидепресанти, кофеїн, алкоголь, нікотин), пролапс мітрального клапану, у рідких випадках — у здорових осіб. Може відзначатися Ав-дисоціація (незалежні скорочення передсердь і шлуночків). Електрична вісь серця часто відхилена вліво, реєструються зливні комплекси. Може бути нестійкою (3 і більше комплекси QRS, але пароксизм триває менш 30 с) чи стійкою (> 30 с), мономорфною чи поліморфною. Двонаправленна шлуночкова тахікардія (із протилежною спрямованістю комплексів QRS) спостерігається головним чином при глікозидной інтоксикації. Описана шлуночкова тахікардія з вузькими комплексами QRS (< 0,11 с).

мал. 16

13. Надшлуночкова тахікардія з аберантним проведенням. Зазвичай — правильний ритм. Тривалість комплексу QRS складає 0,12—0,14 с. Відсутні АВ-дисоціація і зливні комплекси. Відхилення електричної осі серця вліво не характерне.

мал. 17

14. Піруетна тахікардія. Тахікардія з неправильним ритмом і широкими поліморфними шлуночковими комплексами; характерна типова синусоїдальна картина, при якій групи з двох і більше шлуночкових комплексів з одним напрямком змінюються групами комплексів із протилежним напрямком. Спостерігається при подовженні інтервалу QT. ЧСС — 150—250 хв^–1. Напади зазвичай короткочасні, однак є ризик переходу у фибриляцію шлуночків. Пароксизму часто передує чергування довгих і коротких циклів RR. Під час відсутності подовження інтервалу QT подібну шлуночковую тахікардію називають поліморфною.

мал. 18

15. Фібриляція шлуночків. Хаотичний неправильний ритм, комплекси QRS і зубці T відсутні. При відсутності серцево-легеневої реанімації фібриляція шлуночків швидко (протягом 4—5 хв) призводить до смерті.

мал. 19

16. Аберантне проведення. Виявляється широкими комплексами QRS внаслідок уповільненого проведення імпульсу від передсердь до шлуночків. Найчастіше це спостерігається, коли екстрасистолічне порушення досягає системи Гіса-Пуркіньє у фазу відносної рефрактерності. Тривалість рефрактерного періоду системи Гіса-Пуркіньє оберненопропорційна ЧСС; якщо на тлі довгих інтервалів RR виникає екстрасистола (короткий інтервал RR) чи починається надшлуночківа тахікардія, то виникає аберантне проведення. При цьому порушення проводиться по лівій ніжці пучка Гіса, і аберантні комплекси виглядають як при блокаді правої ніжки пучка Гіса. Зрідка аберантні комплекси виглядають як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса.

мал. 20