IX. Інші захворювання
А. ХОЗЛ. Ознаки збільшення правого передсердя. Відхилення електричної осі серця вправо, зсув перехідної зони вправо, ознаки гіпертрофії правого шлуночка, низька амплітуда зубців; тип ЕКГ SI—SII—SIII. Інверсія зубця T у відведеннях V1, V2. Синусова тахікардія, АВ-вузловий ритм, порушення провідності, включаючи АВ-блокаду, уповільнення внутрішньошлуночкової провідності, блокади ніжки пучка Гіса.
Б. ТЕЛА.Синдром SI—QIII—TIII, ознаки перевантаження правого шлуночка, минаюча повна чи неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, зсув електричної осі серця вправо. Інверсія зубця T у відведеннях V1, V2; неспецифічні зміни сегмента ST і зубця T. Синусова тахікардія, іноді — передсердні порушення ритму.
В. Субарахноїдальний крововилив і інші порушення ЦНС.Іноді — патологічний зубець Q. Високий широкий позитивний чи глибокий негативний зубець T, чи підйом депресія сегмента ST, виражений зубець U, виражене подовження інтервалу QT. Синусова брадикардія, синусова тахікардія, АВ-вузловий ритм, шлуночкова екстрасистолія, шлуночкова тахікардія.
М. Гіпотиреоз. Подовження інтервалу PQ. Низька амплітуда комплексу QRS. Сплощений зубець T. Синусова брадикардія.
Д. ХНН.Подовження сегмента ST (унаслідок гіпокальціємії), високі симетричні зубці T (унаслідок гіперкаліємії).
Е. Гіпотермія. Подовження інтервалу PQ. Зазублина в кінцевій частині комплексу QRS (зубець Осборна). Подовження інтервалу QT, інверсія зубця T. Синусова брадикардія, миготлива аритмія, АВ-вузловий ритм, шлуночкова тахікардія.
X. ЕКС. Основні типи електрокардіостимуляторів описуються трибуквеним кодом: перша буква вказує, яка камера серця стимулюється (A —Atrium — передсердя, V —Ventricle — шлуночок, D —Dual — і передсердя, і шлуночок), друга буква — активність якої камери сприймається (A, V чи D), третя буква позначає тип реагування на сприйману активність (I —Inhibition — блокування, T —Triggering — запуск, D —Dual — і те, і інше). Так, у режимі VVI і стимулюючий, і сприймаючий електроди розташовуються в шлуночку, а при виникненні спонтанної активності шлуночка стимуляція його блокується. У режимі DDD як у передсерді, так і в шлуночку розташовані по два електроди (стимулюючий і сприймаючий). Тип реагування D означає, що при виникненні спонтанної активності передсердя стимуляція його буде блокуватися, і через запрограмований проміжок часу (AV-інтервал) буде виданий стимул на шлуночок; при виникненні ж спонтанної активності шлуночка, навпроти, буде блокуватися стимуляція шлуночка, а через запрограмований VA-інтервал запуститься стимуляція передсердя. Типові режими однокамерної ЕКС — VVI і AAI. Типові режими двокамерної ЕКС — DVI і DDD. Четверта буква R (Rate-adaptive — адаптивний) означає, що кардіостимулятор здатен збільшувати частоту стимуляції у відповідь на зміну рухової активності чи залежних від рівня навантаження фізіологічних параметрів (наприклад, інтервалу QT, температури).
А. Загальні принципи інтерпретації ЕКГ
1. Оцінити характер ритму (власний ритм із періодичним включенням стимулятора чи нав'язаний).
2. Визначити, яка камера (камери) стимулюється.
3. Визначити, активність якої камери (камер) сприймається стимулятором.
4. Визначити запрограмовані інтервали кардіостимулятора (інтервали VA, VV, AV) по артефактах стимуляції передсердь (A) і шлуночків (V).
5. Визначити режим ЕКС. Необхідно пам'ятати, що ЕКГ-ознаки однокамерної ЕКС не виключають можливості наявності електродів у двох камерах: так, стимульовані скорочення шлуночків можуть відзначатися як при однокамерній, так і при двокамерній ЕКС, при якій шлуночкова стимуляція випливає через визначений інтервал після зубця P (режим DDD).
6. Виключити порушення нав'язування і детекції:
а. порушення нав'язування: є артефакти стимуляції, за яких не випливають комплекси деполяризації відповідної камери;
б. порушення детекції: є артефакти стимуляції, що при нормальній детекції передсердної чи шлуночкової деполяризації повинні бути блоковані.
Б. Окремі режими ЕКС
1. AAI. Якщо частота власного ритму стає меншою за запрограмовану частоту ЕКС, то запускається передсердна стимуляція з постійним інтервалом AA. При спонтанній деполяризації передсердь (і нормальній її детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається. Якщо по закінченні заданого інтервалу AA спонтанна деполяризація передсердь не повторюється, запускається передсердна стимуляція.
мал. 77
2. VVI. При спонтанній деполяризації шлуночків (і нормальній її детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається. Якщо по закінченні заданого інтервалу VV спонтанна деполяризація шлуночків не повторюється, запускається шлуночкова стимуляція; у противному випадку лічильник часу знову скидається, і весь цикл починається спочатку. В адаптивних VVIR-кардіостимуляторах частота ритму збільшується зі зростанням рівня фізичного навантаження (до заданої верхньої границі ЧСС).
мал. 78
3. DDD. Якщо частота власного ритму стає менше запрограмованої частоти ЕКС, запускається передсердна (A) і шлуночкова (V) стимуляція з заданими інтервалами між імпульсами A і V (інтервал AV) і між імпульсом V і наступним імпульсом A (інтервал VA). При спонтанній чи нав'язаній деполяризації шлуночків (і нормальній її детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається і починається відлік інтервалу VA. Якщо в цьому інтервалі виникає спонтанна деполяризація передсердь, то передсердна стимуляція блокується; у противному випадку видається передсердний імпульс. При спонтанній чи нав'язаній деполяризації передсердь (і нормальної її детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається і починається відлік інтервалу AV. Якщо в цьому інтервалі виникає спонтанна деполяризація шлуночків, то шлуночкова стимуляція блокується; у противному випадку видається шлуночковий імпульс.
мал. 79
В. Дисфункція кардіостимулятора й аритмії
1. Порушення нав'язування. За артефактом стимуляції не випливає комплекс деполяризації, хоча міокард не знаходиться в стадії рефрактерності. Причини: зсув стимулюючого електрода, перфорація серця, збільшення порога стимуляції (при інфаркті міокарда, прийомі флекаїніду, гіперкаліємії), ушкодження електрода чи порушення його ізоляції, порушення генерації імпульсу (після дефібриляції чи унаслідок виснаження джерела живлення), а також неправильно задані параметри ЕКС.
мал. 80
2. Порушення детекції. Лічильник часу кардіостимулятора не скидається при виникненні власної чи нав'язаної деполяризації відповідної камери, що приводить до виникнення неправильного ритму (нав'язаний ритм накладається на власний). Причини: низька амплітуда сприйманого сигналу (особливо при шлуночковій екстрасистолії), неправильно задана чутливість кардіостимулятора, а також причини, перераховані вище. Часто буває досить перепрограмувати чутливість кардіостимулятора.
мал. 81
3. Надчутливість кардіостимулятора. В очікуваний момент часу (по закінченні відповідного інтервалу) стимуляції не відбувається. Зубці T (зубці P, міопотенціали) помилково інтерпретуються як зубці R, і лічильник часу кардіостимулятора скидається. При помилкової детекції зубця T з його починається відлік VA-інтервалу. У цьому випадку чи чутливість рефрактерний період детекції необхідно перепрограмувати. Можна також встановити відлік інтервалу VA із зубця T.
мал. 82
4. Блокування міопотенціалами. Міопотенціали, що виникають при рухах рук, можуть невірно сприйматися як потенціали від міокарда і блокувати стимуляцію. У цьому випадку інтервали між нав'язаними комплексами стають різними, а ритм — неправильним. Найчастіше подібні порушення виникають при використанні однополюсних кардіостимуляторів.
мал. 83
5. Кругова тахікардія. Нав'язаний ритм із максимальної для кардіостимулятора частотою. Спостерігається в тому випадку, коли ретроградне порушення передсердь після стимуляції шлуночків сприймається передсердним електродом і запускає стимуляцію шлуночків. Це характерно для двокамерної ЕКС із детекцією порушення передсердь. У подібних випадках буває досить збільшити рефрактерний період детекції.
мал. 84
6. Тахікардія, індукована передсердною тахікардією. Нав'язаний ритм із максимальної для кардіостимулятора частотою. Спостерігається у випадку, якщо в хворих із двокамерним кардіостимулятором виникає передсердна тахікардія (наприклад, миготлива аритмія). Часта деполяризація передсердь сприймається кардіостимулятором і запускає стимуляцію шлуночків. У подібних випадках переходять на режим VVI і усувають аритмію.
мал. 85