Гінекологічна патологія

8. Яєчник

ознаки фемінізації або дефемінізації та маскулінізації. Інколи скарги хворих пов’язані з метастатичним роз- повсюдженням новоутворення.

Під час гінекологічного обстеження виявляють маси, які пальпуються в ділянці придатків матки. У жінок з надмірною масою гінекологічний огляд утруд- нений. Більш інформативним гінекологічний огляд є після очищення кишечника. Малі та середнього розмі- ру пухлини звичайно локалізуються в порожнині таза, позаду матки, великі — спереду матки, інтраліга- ментарні відтісняють матку вбік і догори. Інколи не- має можливості окремо розпізнати контури матки, на- лежність пухлини до одного чи обох яєчників. Зло- якісні пухлини звичайно двобічні, неоднорідної конси- стенції, часто мають горбкувату поверхню. При раках III–IV стадії нерідко через заднє склепіння піхви паль- пуються окремі дисемінати, які легше визначити при ректальному або ректовагінальному дослідженні. За допомогою пальпації та перкусії оцінюють стан печін- ки, сальника, визначають асцит.

Частота білатерального ураження яєчників при різних типах пухлин є різною (табл. 8.4).

Асцит єдоказом перитонеального розповсюдження пухлини. Він може виявлятися у пацієнток з погранич- ними та злоякісними пухлинами. Нерідко збільшення живота й асцит є першими симптомами раку яєчників.

Інколи клітини оваріальної карциноми наявні в ци- тологічних цервіковагінальних мазках, що є наслідком трансміграції пухлини через маткові труби, тіло і ший- ку матки в піхву.

Збільшення яєчників у дівчаток до менархе звичай- но пов’язано з розвитком герміногенної (зародково- клітинної ) пухлини.

Важливе значення в діагностиці пухлин яєчників

Таблиця 8.4

Частота білатеральних пухлин яєчників, %

належить ультрасонографії, особливо трансвагі- нальній. Збільшення яєчника понад 5 см вважається патологічним. Уменопаузі розміри яєчників унорміне перевищують 1,5× 2 см.

Трансвагінальне ультрасонографічне дослідження дозволяє виявити яєчники діаметром більше 1–1,5 см. Вважають, що верхня межа об’єму яєчника в постме- нопаузі дорівнює 8–10 см3, у пременопаузальному пе- ріоді — 18–20 см3.

Однокамерні кістозні утворення яєчників, які збільшують їх розміри від 5 до 8 см у жінок з регуляр- ними менструаціями, в більшості випадків представ- лені функціональними кістами яєчників (фолікулярни- ми або кістами жовтого тіла). Великі розміри (> 10 см), багатокамерність, часточковість кістозного утворен- ня яєчників, наявність у ньому солідної тканини, со- сочкових наростів, нерівних контурів і перегородок, зміни ехогенності є рисами, підозрілими щодо неопла- стичного процесу.

Підвищений рівень експресії СА-125 (>35 Од/мл) спостерігається в 80 % оваріальних епітеліальних кар- цином (рідше — при муцинозних пухлинах) і при де- яких доброякісних процесах.

До скринінгової програми щодо виявлення раку яєчників входить щорічне вагінальне ультрасоно- графічне дослідження та визначення рівня СА-125 у всіх жінок віком понад 45 років (на цю програму США витрачають близько 10 млн доларів на рік).

Але останні спостереження свідчать про низьку інформативність навіть трансвагінальної сонографії для виявлення початкових стадій раку яєчників (так звана рання карцинома de novo — мікроскопічні фо- куси раку в яєчнику). Так, наприклад, серозна оварі- альна карцинома часто розповсюджується за межі яєч- ників до початку їх збільшення, яке може бути вияв- ленозадопомогоютрансвагінальної ультрасонографії. З метою ранньої діагностики впроваджують трансва- гінальне пульсуюче допплерівське кольорове дослі- дження швидкості кровотоку в яєчниках. У разі нео- васкуляризації (злоякісна пухлина) спостерігаються низькі значення індексу резистентності. Метод грун- тується на тому, що судини, утворені шляхом неоан- гіогенезу, мають аномальний розподіл крові внаслідок їх дезорганізованого розгалуження і відсутності м’я- зовогошару, томудемонструютьзменшеннярезистент- ності кровотоку. Більшість (75–100 %) злоякісних пух- лин яєчника мають центральний потік крові порівня- но з 5–40 % доброякісних пухлин. Вважають, що ви- користання кольорового допплерівського досліджен- ня у поєднанні з тримірною ультрасонографією буде сприяти покращанню діагностики аномального ангіо-

Доброякісні стани, що характеризуються підвищенням рівня СА-125

Ендометріоз

Запалення очеревини, в тому числі запальні захворювання органів таза

Лейоміома

Вагітність Геморагічні кісти яєчників Захворювання печінки

8.Яєчник

Серозні пухлини

Серозні пухлини є найбільш частими (30–60 % усіх пухлин яєчників). Близько 60 % з них є доброякісни- ми, 10 % — пограничні та 30 % — злоякісні. Погра- ничні та інвазивні серозні пухлини становлять 40– 45 % раку яєчників.

Доброякісні серозні пухлини можуть виникати в будь-якому віці, але найчастіше вони розвиваються в репродуктивному періоді. Пограничні й злоякісні се- розні пухлини є рідкісними у віці до 20 років. Середній вік хворих з пограничними серозними пухлинами і се- розними карциномами дорівнює, відповідно, 46 і 56 років.

Серозна цистаденома складається з однієї або кількох тонкостінних кіст, виповнених водявою ріди- ною і вистелених переважно стромальною тканиною: гладкою або з м’якими чи твердими поліпоподібними наростами (рис. 8.36, 8.37). Серозні цистаденоми за розмірамиприблизновдвічіменші, ніжмуцинозніцист- аденоми, і є білатеральними в 7–20 % випадків.

Класифікація серозних пухлин яєчників (ВООЗ)

I.Доброякісні

1.Цистаденома і папілярна цистаденома.

2.Поверхнева папілома.

3.Аденофіброма і цистаденофіброма.

II.Пограничні (з низьким малігнізуючим потенціалом)

1.Цистаденома і папілярна кістозна пухлина.

2.Поверхнева папілярна пухлина.

3.Аденофіброма і цистаденофіброма.

III.Злоякісні

1.Аденокарцинома, папілярна аденокарцинома, папілярна цистаденокарцинома.

2.Поверхнева папілярна цистаденокарцинома.

3.Аденокарцинофіброма іцистаденокарцино- фіброма (злоякісна аденофіброма і цистадено- фіброма).

Серозна поверхнева папілома (папілярна серозна цистаденома) характеризуєтьсяполіпоподібниминаро- стами на зовнішній поверхні одного або обох яєчників

(рис. 8.38).

Серозна аденофіброма і цистаденофіброма мають тверду консистенцію, жовтий або жовто-білий колір і

єпереважно солідними, фіброматозними пухлинами, які містять залози або кісти, виповнені рідиною. Ви- стілка кіст може мати сосочкові нарости. Через сосоч- ковінаростиітвердуконсистенцію пухлинаможескла- дативраження карциноми.

Мікроскопічне дослідження: кісти або поліпоїдні стромальні нарости, які можуть бути твердими чи же- латиноподібними й едематозними, звичайно вистелені епітелієм трубного типу, що містить війчасті, без- війчасті та секреторні клітини (рис. 8.39). Інколи трап- ляються псамомні тільця. Пухлини, вистелені неспеци- фічним, кубоїдальнимабоциліндричним, безвійчастим епітелієм, класифікуються як серозні. Серозна цист- аденофібромаміститьфібрознустромузкістамирізних розмірів, вистелених епітелієм серозного або, рідше, муцинозного типу (рис. 8.40).

Диференційний діагноз. Епітеліальна інклюзійна кіста має діаметр менше 1 см (неопластичними вважа- ються ураження діаметром більше 1 см). Кістозна стру- маяєчника містить фолікули з колоїдною рідиною, яка

єімунореактивною до тироглобуліну. Ендометріоїдна аденофіброма стратифікована і складається переваж- но з безвійчастих епітеліальних клітин з ендометріоїд- ними рисами. Папілярні поверхневі нарости в серозній цистаденомі, на відміну від поверхневої серозної папі- ломи, звичайноємікроскопічнимиімультифокальними. Діаметрмакроскопічно видимихураженьменше1 см.

Лікування звичайно полягає у видаленні пухлини або оваріоектомії; у жінок постменопаузального віку можливевиконаннягістеректоміїзбілатеральноюсаль- пінгоофоректомією.

Пограничні(знизькиммалігнізуючимпотенціалом) серозні пухлини є білатеральними в 25–35 % випадків.

Погранична серозна поверхнева папілома характе-

ризується наявністю поліпоїдних наростів, які мають ніжний бархатистий вигляд і локалізуються в одній

8. Яєчник

Рис. 8.40. Серозна цистаденофібро- ма. Кісти різного розміру, вистелені серозним або муцинозним епітелієм

або декількох кістах та (або) на зовнішній поверхні яєчника.

У пограничній серозній цистаденофібромі солідні зони можуть виникати внаслідок заповнення кіст со- сочками або, здебільшого, наявності фіброматозного компонента.

Мікроскопічне дослідження: у первинних пухлин поліпоїдні стромальні вирости, вкриті клітинними со- сочками, вистилають кісти та (або) розростаються на зовнішній поверхні яєчника (рис. 8.41). Клітинні со- сочки часто виглядають відокремленими від поверхні яєчника (місце їх приєднання знаходиться за межею розрізу). Можуть виявлятися псамомні тільця. Епіте- ліальні клітини демонструють легкий або помірний ступінь ядерної атипії (рис. 8.42), поодинокі мітотичні фігури, стратифікацію з утворенням клітинних бру- ньок, які можуть здаватися відокремленими. Пух- линні клітини переважно мають обмежену цитоплаз- му, інколи — рясну еозинофільну (більш виразні у ва- гітних пацієнток). Неопластичні клітини можуть сек- ретувати муцин, який концентрується вцитоплазмі по- близу верхівки клітини. Пограничні пухлини мають високий ступінь диференціації (ступінь 0, за даними

товариства (групи) гінекологічних онкологів, GOG) (табл. 8.6).

Патогномонічною мікроскопічною рисою погра- ничних пухлин є відсутність стромальної інвазії. Ди- ференціювати з інвазією слід випадки складної про- ліферації зі стромальною пенетрацією залоз, трубочок і мікроцист із сосочками, але без стромальної реакції, а також внутрішньокістозну або поверхневу ситопо- дібну, мікропапілярну структуру без чіткої ієрархії, що нагадує «голову медузи»; солідну інтракістозну проліферацію.

«Автоімплантація» характеризується наявністю чітко обмежених десмопластичних дисків на зовніш- ній, або, інколи, внутрішній кістозній поверхні пухли- ни, схожихзнеінвазивними десмопластичними імплан- тами на позаяєчниковій очеревині.

Мікроінвазія в строму можлива в 10–15 % ви- падків і характеризується одним або більше дискрет- ними фокусами пухлинних клітин з пограничними ри- сами в стромі, причому жоден з цих фокусів не пови- нен перевищувати 10 мм2. Фокуси складаються з по- одиноких епітеліальних клітин, часто з еозинофіль- ною цитоплазмою, маленькими групами сосочкових агрегатів цих клітин, інколи з псамомними тільцями;

пластичні велетенські клітини. Інші структурні варі- анти включають маленькі «гнізда» помірнодиферен- ційованих епітеліальних клітин або трубочок з подіб- них клітин в оточенні колагенізованої строми. Кліти- ни більшості серозних карцином мають неспецифічні ознаки. Інколи виявляються навіть цвяхоподібні кліти- ни абоклітини зрясною еозинофільною цитоплазмою. Ступінь диференціації пухлини визначається переваж- ноядернимирисами.

Пластинчасті псамомні тільця (psammoma bodies) можуть траплятися в різній кількості і навіть утворю- вати великі, аморфні, кальцифіковані агрегати (рис. 8.46). Так звані псамокарциноми є інвазивними, висо- кодиференційованими серозними пухлинами. Вони ха- рактеризуютьсядеструктивноюстромальноюінвазією; не більш ніж помірною ядерною атипією; відсутністю солідних ділянок епітеліальної проліферації, наявністю більш ніж 75 % сосочків або «гнізд» з псамомними тільцями.

Серозні поверхневі карциноми варіюють від вираз- ної папілярної структури до майже солідної архітек- тури і можуть інвазувати підлеглу яєчникову строму. Рідкісними рисами серозної карциноми може бути на-

Гінекологічна патологія

Рис. 8.44. Серозна цистаденокарци- нома яєчника. Проліферація клітин- них сосочків і маленьких ацинусів з інвазією строми

явність фокусів, що нагадують аденоїдну кістозну кар- циному, локальної плоскоклітинної диференціації та велетенськихсинцитіотрофобластних клітин. Вузлиго- мологічної або гетерологічної саркоми або анаплас- тичної карциноми рідко можуть виявлятися в асоціації здоброякісними, пограничнимиабозлоякіснимисероз- нимикістозними пухлинами.

Диференційний діагноз. Ендометріоїдна аденокар- цинома має більш залозисту або сосочково-залозисту типову структуру, плоскоклітинну диференціацію, відсутні або рідкісні псамомні тільця. Папілярна світлоклітинна карцинома має тубуло-кістозну струк- туру з наявністю світлих, цвяхоподібних або оксифіль- них клітин і гіалінізацією папілярного ядра. Рети- формні Сертолі — Лейдига пухлини характеризують- ся розвитком у молодому віці (до 30 років) й андро- генною маніфестацією. Епендимома утворює перивас- кулярні псевдорозетки і є імунореактивною до гліаль- ного фібрилярного кислого протеїну.

Диференційний діагноз проводять також з уражен- ням яєчника при злоякісній епітеліальній мезотеліомі (кубоїдальні клітини, тубуло-папілярна структура, відсутність псамомних тілець та імунореактивності до

8. Яєчник

Рис. 8.46. Псамомні тільця (psammoma bodies) у папілярній серозній цистаденокарциномі

більшості епітеліальних антигенів); екстраоваріаль- ною серозною карциномою (ендометрія), метастазами раку молочної залози тощо.

Біологічна поведінка. Серозні карциноми обмежені одним або двома яєчниками в 16 % випадків; є розпов- сюдженими за межі таза під час діагностики в 11 % ви- падків, на верхню частину живота, тазові та (або) па- рааортальні лімфатичні вузли — у 55–63 % випадків, маютьбільшдистантнерозповсюдження у18 % пацієн- ток.

Прогноз. П’ятирічневиживанняхворихзI стадієюсе- розної карциноми яєчників дорівнює 76 %, II — 56 %, III — 25 % і IV — 9 %. Вагомим незалежним індикато- ром прогнозу є гістопатологічний ступінь пухлини.

Муцинозні пухлини

Муцинозні пухлини яєчників становлять 12–15 % усіх оваріальних пухлин. Муцинозні цистаденоми ста- новлять 10 % доброякісних пухлин яєчників, а муци- нозні карциноми — 10 % випадків раку яєчників.

Близько 75 % муцинозних пухлин є доброякісними. Пограничні муцинозні пухлини трапляються набагато рідше, ніж інвазивні муцинозні карциноми. Деякі з му- цинознихпухлинможутьматигерміногенне походжен- ня. Це підтверджується асоціацією муцинозних пухлин в 5 % випадків із дермоїдними кістами, а також наяв- ністю в багатьох муцинозних пухлинах клітин інтес- тинального типу. Часте виявлення муцинозного епіте- лію в пухлинах Бреннера і випадкове — маленьких пухлинБреннеравстінцімуцинознихкістозних пухлин

— свідчить про можливість розвитку пухлин Бренне- ра в муцинозні.

Муцинозні цистаденоми трапляються в будь-якому віці, але найчастіше — після 30–40 років. Муцинозні пограничніпухлиниікарциномирозвиваютьсяужінок старшого віку (перша половина шостого десятка). На другому десятку життя вони є рідкісними, але все-таки частішими, ніж аналогічні серозні. Муцинозні пухли- ни можуть супроводжуватися гормональною маніфес- тацією, пов’язаною з секрецією стероїдних гормонів стромальнимиклітинами. Інколирозвиваєтьсясиндром

Zollinger — Ellison, пов’язаний з продукцією гастри- ну нейроендокринними клітинами з епітелію стінки кісти, та карциноїдний синдром.

Рівень СА-125 підвищений у 67 % випадків муци- нозної карциноми, карциноембріональний антиген (СЕА) — у 88 %, карбогідратний антиген (СА19-9) — у 83 % випадків. Підвищення сироваткового рівня інгібіну відзначається в 90 % пограничних і в 80 % зло- якісних муцинозних пухлин.

За винятком псевдоміксоми очеревини, первинні яєчникові муцинозні пухлини під час діагностики в 80– 90 % випадків мають I стадію. При виявленні II стадії пухлини слід виключити муцинозну аденокарциному інших локалізацій з вторинним розповсюдженням на яєчники. Муцинозні пухлини яєчників можуть спів- існувати з муцинозною аденокарциномою шийки мат-

ки (adenoma malignum).

Макроскопічне дослідження: муцинозні пухлини є найбільшими за розмірами серед усіх яєчникових но- воутворень. Їх діаметр може перевищувати 30 см, а маса досягати 3–4 кг. Вони є однокамерними або, ча- стіше, багатокамерними, мають тонкі стінки і містять муцинозну рідину (рис. 8.47). Пограничні та злоякісні

Гістологічна класифікація муцинозних пухлин яєчників (ВООЗ)

Муцинозні пухлини яєчників, ендоцервікальнопо- дібного й інтестинального типу

I.Доброякісні

1.Цистаденома.

2.Аденофіброма і цистаденофіброма.

II. Пограничні (з низьким малігнізуючим потенціалом)

1.Кістозні пухлини.

2.Аденофіброма і цистаденофіброма.

III.Злоякісні

1.Аденокарцинома і цистаденокарцинома.

2.Аденокарцинофіброма і цистаденокарцино- фіброма (злоякісна аденофіброма і цистадено- фіброма).