Гінекологічна патологія

ко 4 см починається від кута матки і має найбільш роз- винену мускулатуру. Цей сегмент є вузьким (внут- рішній діаметр дорівнює 1–2 мм) і прямим (горизон- тальним). Ампулярний відділ труби завдовжки 4–6 см ізвнутрішнім діаметром близько 6 ммширшийібільш звивистий, ніж інші сегменти. В ампулярній частині труби в нормі відбувається фертилізація. Лійка є дис- тальною трубоподібною частиною яйцепроводу. Че- ревний отвір маткової труби оточений 20–25 нерівно- мірними пальцеподібними виступами — торочками. Одна з найдовших торочок прикріплюється до яєчни-

ка (fimbria ovarica).

Стінка труби складається з трьох основних шарів: зовнішнього(серозного), середнього(м’язового) івнут- рішнього (слизового). Серознаоболонкаматковоїтру- би є частиною широкої зв’язки матки й утворює мезо- сальпінкс — брижу маткової труби. Під серозною обо- лонкою розміщується підсерозний шар сполучної тка- нини, в якому проходять численні судини і нерви. Ме- зосальпінкс часто містить кістозні або солідні ділянки проліферації мезотеліальних клітин — рудиментарні

залишки мезонефральних проток (Вальтардові залиш- ки). Більші з них дістали назву над’яєчника (epoophoron), менші — прияєчника (paroophoron) (рис. 7.3).

М’язова оболонка маткової труби складається з внутрішнього циркулярного і зовнішнього поздовж- нього шарів, які забезпечують її перистальтичні ско- рочення. В матковому (корнуальному) відділі труби м’язовіволокнанабуваютьзворотногонапрямку: внут- рішній шар стає поздовжнім, а зовнішній — циркуляр- ним.

Слизова оболонка маткової труби утворює чис- ленні високі поздовжні складки слизової оболонки і підлеглої строми(підслизової), томупросвіттрубисхо- жий на лабіринт. Ці складки є найбільш виразними в ампулярномусегментітруби. Стромаіслизоваоболон- ка розріджені. Між епітелієм і м’язовою оболонкою розміщується товста власна пластинка (lamina propria) з судинними каналами.

Кровопостачання маткової труби здійснюється за рахунок кінцевих гілок маткової та яєчникової ар- терій. Ці артерії утворюють у мезосальпінксі численні

Рис. 7.3. Діаграма рудиментарних залишків мезонефральних проток: більший з них — над’яєчник, менший

— прияєчник

МАТКОВА ТРУБА

ЯЄЧНИК

ГАРТНЕРОВА ПРОТОКА

анастомози. Кров з маткової артерії надходить до ме- діальних 2/3 кожної маткової труби. Венозний дренаж здійснюється в однойменні вени. Лімфатична система яйцепроводів є відокремленою від лімфатичного дре- нажу матки. Відток лімфи відбувається у внутрішні пахвинні лімфовузли і парааортальні лімфовузли на рівні відходження ниркових судин.

Маткові труби мають симпатичну і парасимпатич- ну іннервацію за рахунок маткового і яєчникового нервових сплетень. Чутливі нервові волокна походять від Т11, Т12 і L1 спинномозкових сегментів.

Епітелій слизової оболонки маткової труби містить три основні типи клітин: війчасті, секреторні і вузькі інтерстиціальні(штифтоподібні) клітини(рис. 7.4). Сли- зоваоболонкаматковихтрубмаєестрогеннііпрогесте- ронові рецептори, але циклічні зміни в ній не є такими очевидними, яквендометрії. Вонипроявляютьсязростан- нямрозміруклітинпротягомпершоїфазименструально- го циклу і появою цитоплазматичних вакуолей з гліко- геноміліпідамиприблизнона22-йденьциклу. Найбіль- шаконцентраціялужноїфосфатазивизначаєтьсяпротя- гомовуляторноїфазивапікальнійчастиніцитоплазми.

Циліндричні війчасті епітеліальні клітини є найбільш виразними поблизу яєчникового кінця тру- би. Їхня загальна кількість становить близько 25 % усіх клітин слизового шару. Групи війчастих клітин чітко відокремлені одна від одної виступаючими секретор- ними клітинами. Війчасті клітини мають довжину 30– 35 мкм, містять світлу цитоплазму з сяйвом навколо круглого або овального базально розміщеного ядра. Кількість війчастих клітин зменшується від фімбріаль- ного до інтерстиціального відділу труби. Вони набу- вають найбільшого розміру під час овуляції; потім ви- сота їх зменшується до початку проліферативної фази. Апікальний полюс вкритий приблизно 50 війками зав- довжки близько 8 мкм. Війки здійснюють рухи у на- прямку до матки. Після застосування внутрішньомат- кової спіралі спостерігається порушення гістологічної структури війок клітин. Розмір клітин зростає протя- гом проліферативної фази циклу. Вважають, що 10 % цихклітинможутьвтрачатисяірегенерувати протягом кожного менструального циклу.

Секреторні клітини також належать до циліндрич- ного епітелію; їх кількість дорівнює близько 60 %.

Гінекологічна патологія

Рис. 7.4. Нормальна слизова обо- лонка маткової труби. Один шар ци- ліндричних клітин, які підтримують- ся власною пластинкою (lamina propria). Помітні війчасті та секре- торні клітини

Вони характеризуються наявністю вздовж апікально- го краю цитоплазми мікровійок, які стають видимими при електронній мікроскопії. Секреторні клітини ма- ють уніформну, більш темну базофільну цитоплазму, витягнуті ядра зі щільним хроматином. Протягом мен- струального циклу спостерігаються модифікації цих клітин. Так, під час ранньої проліферативної фази цик- лу клітини є дещо кубоїдальними, в овуляторний пері- од вони витягуються і залишаються циліндричними до початку менструальної фази, під час якої їх висота зменшується. Протягом секреторної фази апікальний полюс клітин випинається в просвіт труби, ядро пере- міщується на поверхню клітини і трохи випинається. Об’єм клітин у цей час зростає і вони починають сек- реторну активність, у цитоплазмі з’являються ліпіди і глікоген.

Вузькі інтерстиціальні (штифтоподібні) клітини розміщуються між секреторними та війчастими кліти- намиі, можливо, єморфологічнимваріантомсекретор- нихклітин(перехіднастадія) здовгимитонкимипалич- коподібними ядрами і маленьким кільцем оточуючої цитоплазми. Вонимаютьхарактернийвиглядпротягом передменструального і менструального періодів.

Інколи вирізняють такожіндиферентніклітини, які лежать на базальній мембрані і можуть бути поперед- никами епітеліальних істромальних клітин. Але остан- німи дослідженнями доведено, що більшість із цих клітин насправді є лімфоцитами.

Цікавим є той факт, що жінки з рідкісним синдро- мом «нерухомих війок маткових труб» не втрачають здатності до запліднення завдяки тому, що м’язові ско- рочення трубизабезпечують адекватний транспорт яй- цеклітини і сперматозоонів. Секреторні клітини також відіграють важливу роль у забезпеченні нормальної репродуктивної функції, томущозиготаіпродукт кон- цепції повинні утримуватися в адекватному рідкому середовищі для підтримання своєї життєдіяльності.

Гестаційні зміни. Під час вагітності зменшується висота війчастих і секреторних клітин, зростає кіль- кість інтерстиціальних клітин, спостерігається реакція Аріас-Стелли. Збільшується кількість глікогену в сек- реторних клітинах, але вміст ліпідів не змінюється. Деякі зони власної пластинки слизової оболонки мат- кової труби зазнають децидуальних змін.

7.Маткові труби...

Упісляпологовому періоді вслизовій оболонці тру- би відбувається інфільтраціяlamina propria поліморф- ноядернимилейкоцитами.

Під час препубертатного періоду епітелій є низь- ким і представлений війчастими і секреторними кліти- нами.

Упостменопаузі атрофія слизової оболонки матко- вих труб відбувається повільно, її функціональний ви- гляд зберігається тривалий час після припинення ак- тивності яєчників.

Аномалії розвитку маткових труб (мюллерові ано- малії) нерідко сполучаються з природженими вадами розвитку матки.

Аплазія маткової труби може спостерігатися при однорогій матці. Двобічна (білатеральна) аплазія є рідкісною. Також можуть спостерігатися різні ступені гіпоплазії маткових труб, але виразна гіпоплазія трап- ляєтьсярідко. Атрезіяматковихтрубзвичайнопоєдна- на з атрезією рога матки, але може бути сегментарною або ізольованою. Описані випадки наявності двох трубнаодномубоцітаза, атакожчисленних зовнішніх отворів і дивертикулів.

У жінок, після експозиції ДЕС in utero, можуть спо- стерігатися короткі, скручені труби зі «знищеними» фімбріями і точковим зовнішнім отвором, що часто асоційовано збезплідністю іпозаматковою вагітністю.

Гетеротопія маткових труб не є аномалією розвит- ку, але може спостерігатись у різних формах як на- слідок перенесених операцій на органах таза.

Захворювання маткових труб

Запальні захворювання

Гострий сальпінгіт (рис. 7.5) — це гнійне запальне захворювання, яке розвивається вторинно і в 99 % ви- падків є наслідком висхідної бактеріальної інфекції з нижніх відділів генітального тракту (піхва, шийка матки, ендометрій). Хворіють 1–2 % молодих, сексу- ально активних жінок віком 16–25 років.

Етіологія та патогенез. Найчастіше збудниками гострого сальпінгіту традиційно вважаються Neisseria gonorrhoeae і Chlamidia trachomatis. Але, за даними бактеріологічних досліджень, ці мікроорганізми рідко висіваються у разі гострої інфекції. Звичайно виявля- ють полімікробну, змішану грамнегативну аеробну і анаеробну флору (Escherichia coli, Proteus vulgaris,

Рис. 7.5. Сальпінгіт: прогресуван- ня запального процесу, утворення ад- гезій, розвиток піосальпінксу

Bacteroides fragilis, Staphylococcus, Streptococcus, Peptostreptococcus тощо). Гостра запальна реакція при- зводить до деструкції слизової оболонки маткової тру- би, набряку і, зрештою, до розвитку піосальпінксу. При прогресуванні процесу гнійний ексудат через фімбріальний відділ труби виливається в черевну по- рожнину (гостре запальне захворювання органів таза, пельвіоперитоніт). Розповсюдження гнійного запален- ня на яєчники з розвитком тубооваріального абсцесу звичайно відбувається у фазі овуляції, коли оваріаль- на тканина стає більш сприйнятливою через травму епітелію до інфекції. Утворення тубооваріального аб- сцесу також є більш імовірним, якщо інфекція розпов- сюджується, крім маткових труб і яєчника, на прилеглі структури: сальник, тонку і сигмоподібну кишки (рис. 7.6).

При реабсорбції гнійного ексудату можливе утво- рення гідросальпінксу. При виникненні крововиливів у просвіті маткової труби, часто внаслідок її перекру- чування, виникає гематосальпінкс. При зворотному розвитку запалення маткової труби може виникати підгострий сальпінгіт з аглютинацією фімбріального кінця труби, утворюючи численні кістозні простори (фолікулярний сальпінгіт).

Клініка і діагностика. Гострий сальпінгіт характе- ризується гарячкою, тазовим болем, особливо в клу- бових заглибинах, менструальними розладами; при розповсюдженні інфекції — нудотою, блюванням, оз- наками пельвіоперитоніту. Діагноз базується на даних

КЛІТИННА (ПЕРЕВАЖНО ПОЛІМОРФНОЯДЕРНА) ІНФІЛЬТРАЦІЯ У РАННІЙ СТАДІЇ ГОСТРОГО САЛЬПІНГІТУ

РАННІЙ ГОСТРИЙ САЛЬПІНГІТ

ПРОГРЕСУВАННЯ

ГОСТРОГО

САЛЬПІНГІТУ

ГОНОРЕЙНИЙ САЛЬПІНГІТ,

анамнезу, клінічного та бактеріологічного дослі- дження. При підозрі на розповсюдження інфекції в че- ревну порожнину показана лапароскопія.

Макроскопічне дослідження: при лапароскопічно-

му дослідженні труби виглядають розширеними, на- бряклими, в’ялими, маютьтемно-червонезабарвлення. Очеревина мутна, спостерігаються ніжні фібринові спайки між ураженою трубою і суміжними органами. На розрізі стінка труби набрякла, з повнокровними складками слизової оболонки. Просвіт труби містить серозну або гнійну рідину. Збільшення розмірів труби і стовщення її стінки є більш виразним при неспе- цифічній бактеріальній інфекції, ніж при гонорейному сальпінгіті. Збільшення об’єму труби сприяє розвитку вторинної обструкції або стенозу. При виникненні об- струкції труби, піо- або гідросальпінксу стінка труби стає товстою, фіброзною; можливий розрив труби. Ус- кладненням гострого сальпінгіту може бути розвиток тубооваріального (рис. 7.7) або тазового абсцесу.

Гістопатологічне дослідження: якщо запалення є обмеженим, мікроскопічні зміни локалізуються в сли- зовій оболонці і проявляються стромальним набряком й інфільтрацією поліморфноядерними лейкоцитами і, меншоюмірою, плазмоцитамиілімфоцитами(рис. 7.8).

Уцій стадії епітелій не ушкоджується. При більш тяжкій інфекції епітелій втягується взапальний процес.

Упросвіті труби наявні поліморфноядерні лейкоцити і, нерідко, фібрин. В епітеліальних клітинах з’являють- сяознаки атипії (анізоцитоз, ядерний плеоморфізм, ци- топлазматична вакуолізація) і поліморфноядерна лей- коцитарна інфільтрація. Складки слизової оболонки стовщуються, випинаються в просвіт труби, між ними виникають зрощення. Поверхневий епітелій може дес- квамуватись або некротизується з виникненням мікро- абсцесів, інтерстиціальних крововиливів.

Укінцевій стадії запальний процес уражає всю сли- зову оболонку і доходить до м’язового шару труби, во-

Гінекологічна патологія

локнаякоговідсепаровуютьсязапальнимінфільтратом. Лікуванняполягає в адекватній антибактеріальній

терапії.

Хронічний сальпінгіт є наслідком «тліючого» —

підгострого запалення маткової труби, яке продовжує спричинювати лімфоплазматичну інфільтрацію зутво- ренням поодиноких лімфоїдних фолікулів. Інколи за- пальнийпроцесможематипервиннохронічнийперебіг. Етіологічні фактори такі ж, як при гострому сальпін- гіті. Chlamidia trachomatis нерідко є збудником як гост- рого, так і хронічного сальпінгіту.

Клініка і діагностика. Хворі можуть скаржитися на тазовий біль, порушення менструальної функції, диз- уричні та гастроінтестинальні розлади, безплідність. Виявляється болісність у склепіннях піхви, вразливість ділянок придатків матки та їхнє ущільнення. Якщо своєчасно розпочати лікування гострого сальпінгіту, то запальні ураження не розповсюджуються, але хро- нічне подразнення може призводити до зрощень (ад- гезій) і звужень (стриктур) слизової оболонки матко- вих труб (з розвитком аглютинації торочок труби, фімозу, парафімозу, адгезії отворів маткових труб тощо), що нерідко спричинює розвиток трубної і труб- но-перитонеальної безплідності.

Макроскопічне дослідження: хронічне запалення маткової труби може бути представлено гіпертрофіч- ною або атрофічною формою. При гіпертрофічній формі труба збільшена (рис. 7.9), деформована фіброз- ними адгезіями. Серозна оболонка труб сірувато-жов- того, темно-червоного або коричневого кольору. Ут- ворюються численні зрощення з прилеглими структу- рами— яєчником(рис. 7.10), маткою, сальникомтощо. На розрізі маткової труби виявляється стовщення суб- мукозної (lamina propria) і м’язової оболонок.

При атрофічній формі труба стоншується, стає щільною; на розрізі виявляється фіброзна стінка з по-

аномалій і виразна хронічна запальна реакція свідчать накористьхронічногосальпінгіту. Слизоваім’язоваобо- лонкимістятьлімфоплазмоцитарнийінфільтратіфібро- бласти. Адгезіїтрубнихскладокзчастковоюабоповною трубною обструкцією не перешкоджають руху сперма- тозоонів, алесприяютьаномальнійімплантаціїплодово- го яйця в матковій трубі. У фазі загоєння хронічного сальпінгітуадгезіїміжскладкамислизовоїоболонкиза- лишаютьсяіутворюютьчисленніізольованіпорожнини впросвітітруби. Встроміознакизапальноїінфільтрації відсутні (рис. 7.15).

При атрофічній формі хронічного сальпінгіту відзначаються згладжування трубних складок і вираз- на атрофія всіх шарів стінки труби. Епітелій кубої- дальний або сплощений. Війчасті клітини, як і при гіпертрофічній формі хронічного сальпінгіту, рідкісні. У стромі наявний лімфоплазмоцитарний інфільтрат. Транспорт яйцеклітини порушується внаслідок упо- вільнення потоку серозної рідини в матковій трубі.

При хронічномупіосальпінксістінкатрубиінфільтро- ванаплазмоцитами, лімфоцитами, нейтрофіламиігістіо- цитами(рис. 7.16). Адгезії міжскладками слизової обо- лонкиутворюютькістозніпорожнини, вистеленіцилін- дричнимабосплощенимвнаслідокзапальногопроцесу

Гінекологічна патологія

Рис. 7.15. Сальпінгіт у фазі загоєн- ня. Адгезії між складками труби утво- рюють численні ізольовані простори. У стромі відсутні запальні клітини

епітелієм. Усерознійоболонціспостерігаютьсяфіброзні адгезії. Порожнина труби містить гнійний ексудат. Не- рідко можна побачити фокуси гострого запалення, що ускладнюють хронічний піосальпінкс.

Гідросальпінкс вистелений атрофічним плоским епі- телієм, в якому може бракувати кількох складок сли- зової оболонки (рис. 7.17). При багатокамерному гідросальпінксі кістозні простори вкриті атрофічним епітелієм, який розміщується над різко стовщеною фібротизованою стінкою. Мікроскопічних ознак запа- лення може не бути, але частіше вони виявляються. У слизовій оболонці гідросальпінксу зменшується кіль- кість естрогенних і прогестеронових рецепторів.

Гематосальпінксмає вигляд осередків стромальних крововиливів і геморагій у складках слизової оболон- ки, з розривами епітелію і геморагічним «затоплюван- ням» просвіту труби. Слизова оболонка стає атрофіч- ною під тиском геморагічного ексудату і представле- на одним шаром сплощених клітин. При задавненому гематосальпінксі стінка труби містить один щільний фіброзний шар.

Лікування залежить від клінічної ситуації і полягає в антибактеріальній терапії і, в разі неефективності, хірургічному втручанні (лапароскопія або лапарото-

7. Маткові труби...

Рис. 7.17. Гідросальпінкс. Незнач- ний (резидуальний) запальний інфіль- трат у стінці маткової труби. Різке стоншення слизової оболонки труби, поодинокі складки

мія, адгезіолізис, ревізія, санація і дренування черев- ної порожнини, тубектомія, аднексектомія).

Вузлуватий істмічний сальпінгіт (salpingitis isthmica nodosa) спостерігається у молодих жінок (се- редній вік — 26 років) і може бути причиною без- плідності або фактором ризику трубної вагітності. Існує точка зору, що він може розвиватися після труб- ної вагітності або операції на маткових трубах.

Це захворювання характеризується виворотом або дивертикулом трубного епітелію, звичайно в істмічно- му відділі яйцепроводу. Вважають, що вузлуватий істмічний сальпінгіт може бути наслідком хронічного інтерстиціального сальпінгіту; але він може бути діаг- ностований і за відсутності в анамнезі запалення мат- кових труб. Вузлуватий істмічний сальпінгіт є двобіч- ним у 85 % випадків.

Макроскопічне дослідження: спостерігається один або кілька твердих вузликів жовтувато-білого кольо- ру діаметром до 2 см в істмічному відділі маткової тру- би. На розрізі тканина каучукоподібна або тверда, ча- стозмаленькимикістознимипросторами.

При мікроскопічному дослідженні виявляють варі-

абельну картину кістозних залоз, вистелених трубним

епітелієм, нерідко разом зі стромою ендометріального типу в оточенні м’язових волокон з ознаками гіпер- плазії та гіпертрофії. Залози утворюють дивертикули, які сполучаються з просвітом труби (рис. 7.18). Запаль- ний інфільтрат є дуже обмеженим.

Диференційний діагноз з раком маткової труби включає наявність кістозно розширених залоз, відсутність виразної клітинної атипії і реактивної стро- мальної відповіді.

Туберкульозний сальпінгіт є рідкісним і звичайно розвивається вторинно внаслідок гематогенного роз- повсюдження екстрагенітального туберкульозу(легені, сечові шляхи, черевна порожнина).

Макроскопічне дослідження: туберкульозна інфек-

ція спричинює в маткових трубах виразний запальний процес, подібнийдотакогоприхронічномубактеріаль- ному сальпінгіті (рис. 7.19). У просвіті труби вияв- ляється сироподібний некротичний ексудат, у стінці труби — казеозні некрози. Черевний отвір труби зви- чайно є вивернутим і відкритим, на відміну від хроніч- ного неспецифічного сальпінгіту.

Мікроскопічне дослідження: у слизовій оболонці труб виявляють казеозні гранульоми і типові горбики

(гранулематозний сальпінгіт), щільний запальний інфільтрат (рис. 7.20). Доказом специфічної туберку- льозної етіології сальпінгіту є виявлення ацидофільних мікобактерій Коха. Аденоматозні зміни слизової обо- лонки труби інколи потребують диференційної діагно- стики заденокарциномою.

Лікування включає специфічну протитуберкульоз- ну терапію і хірургічне втручання.

Актиномікознийсальпінгітможеврідкіснихвипадках розвиватисьякускладненнявнутрішньоматковоїконтра- цепції. Підчасгістологічногодослідженнявгнійномуек- судаті виявляються «сірчані гранули». В стінці абсцесу утворюються інфільтрат із гістіоцитів, плазматичних клітин, лімфоцитів, групигрампозитивнихфіламентів.

Ліпогранулематозний сальпінгіт розвивається після введення жиророзчинних контрастних речовин при

Гінекологічна патологія

Рис. 7.19. Туберкульозний саль- пінгіт (гранулематозний сальпінгіт). Розширення маткових труб з казеоз- ними некрозами в їхньому просвіті

Рис. 7.20. Туберкульозний саль- пінгіт. Туберкульозні гранульоми з епітеліоїдних клітин серед запально- го лімфо- і плазмоцитарного інфільт- рату. Велетенські багатоядерні кліти- ни

гістеросальпінгографії. Під час мікроскопічного до- слідження виявляються гранульоми, утворені з епі- теліоїдних і велетенських клітин.

Трубна вагітність

Приблизно 1–2 % усіх запліднень становить екто- пічна (позаматкова) вагітність, при якій бластоциста імплантується за межами порожнини матки (рис. 7.21). Позаматкова вагітність у всіх країнах світу залиша- ється однією з провідних причин материнської смерт- ності.

Більш ніж у 95 % випадків ця помилкова імпланта- ція відбувається в матковій трубі (трубна вагітність). Більшість випадків трубної вагітності (75–80 %) відбу- ваються в ампулярному відділі труби, 10–15 % — в істмічному, 5 % — між торочками (у фімбріальному