Гінекологічна патологія

9. Плацента

Рис. 9.14. Повний міхуровий занос. Ядерний детрит у стромі

фобласта звичайно є більш фокальною і виражена в меншому ступені, ніж при повному міхуровому заносі, хоча також може бути надмірною. Домінуючим є син- цитіотрофобласт, частозмаленькими сосочковими ви- ростами або ніжками. Фетальні тканини в більшості випадків відсутні. Характер цих тканин залежить від гестаційного віку і часу загибелі плода. Інколи живий, але нежиттєздатний плід з вадами розвитку може на- родитися в терміні пологів.

Відміхуровогозаносу слідвідрізняти окремий стан, який дістав назву гідропічного аборту. В цьому разі тканина, яка евакуюється з матки, звичайно представ- лена в обмеженій кількості. Гідропічні ворсинки при макро- і мікроскопічному дослідженні можуть бути подібними за розмірами до таких при повному міхуро- вомузаносі, алевони поодинокі, їхній середній діаметр є меншим, ніж при повному або частковому міхурово- му заносі (рис. 9.15, 9.16). Цистерн немає або вони є випадковими і не перевищують 3 мм в діаметрі. Деякі ворсинки можуть бути аваскулярними або фібротизо- ваними або містити судини з фетальними еритроцита- ми. На відміну від міхурового заносу, трофобласт при гідропічному аборті звичайно дифузно розріджений і має менше атипових рис. Проте гіперплазія ворсинок

трофобласта є типовою для абортів з аномальним ка- ріотипом, особливотриплоїдних абортусів. Близько 4– 14 % плодів при гідропічних абортах є триплоїдними внаслідок зайвого материнського набору хромосом. Гіперплазія, подібна до такої при повному міхурово- му заносі, спостерігається у разі трисомії 7, 15, 21 або 22. Гіперплазія трофобласта частіше трапляється при абортах у терміні понад 8,5 тижнів гестаційного віку за відсутності уніформних гідропічних ворсинок і фе- тальних тканин.

Диференційний діагноз проводять між повним, част- ковимміхуровимзаносомігідропічним абортом(табл. 9.1).

Лікування. Відразу після встановлення діагнозу міхурового заносу слід виконати евакуацію порожни- ни матки (механічний кюретаж, вакуум-аспірація ізно- вугострийкюретаж). Передоперацієюпроводятьрент- генографію легень і визначають рівень ХГ у сироватці крові. Евакуацію вмісту матки починають від шийки і поступово переходять до дна матки. Інфузія оксито- цину проводиться після спорожнення матки. У пацієн- ток старшого віку з завершеною репродуктивною фун- кцією можливо виконання гістеректомії. Потрібно мати запас крові і кровозамінників, оскількиможеви-

Клініка і діагностика. Пацієнткам, у яких трива- ють вагінальні кровотечі після завершення будь-якої вагітності, обов’язково проводять дослідження рівня β -субодиниці хоріонічного гонадотропіну (β -ХГ). Якщохоріокарцинома обмеженаміометрієм, захворю- вання звичайно є безсимптомним. Найвищі значення ХГ відмічаються при наявності метастазів (метастазу- юча гестаційна трофобластична пухлина). У цих ви- падках скарги хворих пов’язані з локалізацією мета- стазів (легені, мозок, печінка, нирки, кишки, шкіра). Найчастіше метастази виявляються в легенях (80– 90 % випадків), рідше — у печінці, мозку, яєчниках і піхві. З метою діагностики віддалених метастазів ви- користовують рентгенологічне, ультразвукове дослі- дження, комп’ютерну томографію і ядерний магнітний резонанс.

Залежно від локалізації захворювання, тривалості йогосимптомів, рівняХГ, наявностіпопередньоїхіміо- терапіївиділяютьгрупивисокого, помірногоінизького ризикугестаційноїтрофобластичноїпухлини(табл. 9.3).

Класифікація гестаційних трофобластичних пухлин (відповідає класифікації FIGO) використовується для хоріокарциноми, інвазивного міхурового заносу та

Гінекологічна патологія

Рис. 9.18. Інвазивний міхуровий занос. Помірне збільшення гідропіч- них ворсинок, які локалізуються в міометрії

трофобластичних пухлин плаценти. При цих пухлинах не застосовується класифікація за категорією N (регіо- нарні лімфатичні вузли). При оцінці стадії хвороби враховується попередня хіміотерапія, наявність пухли- ни плацентарної площини. Гістологічна верифікація пухлини не є конче необхідною.

СтадіїI–IV підрозділяються напідгрупи: А(відсутні фактори ризику); В (один фактор ризику); С (два фак- ториризику). Факторамиризикуєсироватковийрівень ХГ понад 100 000 МО/мл і тривалість захворювання більше 6 місяців після закінчення попередньої вагіт- ності.

Макроскопічне дослідження: хоріокарцинома мат-

ки звичайно червоного або коричневого кольору, м’я- систа, звиразниминекрозамитагеморагіямиідеструк- тивною міометріальною інвазією (рис. 9.20). Поверх- нева частина пухлини може бути поліпоїдною. Рідко первинна пухлина розвивається в шийці матки (рис. 9.21). Хоріокарцинома нерідко супроводжується утво- ренням текалютеїнових кіст яєчників (рис. 9.22). В де- яких випадках при метастатичній хоріокарциномі пер- винна пухлина вматці невиявляється, щоможе свідчи- ти про її регресію.

9. Плацента

Рис. 9.23. Хоріокарцинома матки. Примітивні стовпи трофобластних епітеліальних клітин. Стовпи цито- трофобласта оточені синцитіотрофо- бластом, який вистилає кістозні про- стори, виповнені кров’ю

Термін атипова хоріокарцинома застосовується в рідкісних випадках хоріокарциноми, коли деякі або всі пухлини складаються переважно з цитотрофобласта, проміжного трофобласта і ріденького синцитіотро- фобласта. Ця структура може виявлятися в первинних абометастатичнихпухлинахі, вдеякихвипадках, після хіміотерапії. Деякіабовсіціпухлиниможутьбутиіден- тичнимиепітеліоїднійтрофобластичнійпухлині.

Хоріокарцинома звичайно інвазує міометрій і міо- метріальнісудини. Хоріокарциномазвиразнимиінфарк- тами може бути складною для гістологічної інтерпре- тації(частовонапредставлена лишепериферичною зо- ноюпухлини, якаоточуєвеликізонинекрозів).

Диференційний діагноз проводять з простим (неди- ференційованим) трофобластом, нормальним трофо- бластом ворсинок, проміжним трофобластом, вузлами плацентарної площини; негестаційною (зародковоклі- тинною) метастатичноюхоріокарциномою; аденокарци- номоюендометріязтрофобластичноюдиференціацією, хоріоангіокарциномою, іншимизлоякіснимиепітеліаль- нимиімезенхімальнимипухлинами(можутьсимулюва- ти атипову хоріокарциному). Диференційний діагноз базується на даних анамнезу (попередня вагітність, міхуровий занос), серологічній та імуногістохімічній

ідентифікації ХГ, інгібіну і плацентарного лактогену. Лікування. Хірургічне лікування при хоріокарци- номіпроводиться лишезажиттєвимипоказаннями (за- гроза кровотечі) або при резистентності пухлини до хіміотерапії. Планова гістеректомія виправдана у хво- рих віком понад 40 років, за відсутності метастазів

або у разі резистентності до хіміотерапії.

У хворих з неметастазуючою гестаційною трофо- бластичною пухлиною, а також з метастазуючою, але низькогоризику(зісприятливимпрогнозом) проводять монохіміотерапію (метотрексат або актиноміцин D — дактиноміцин). Лікуваннятриваєдонормалізації рівня ХГ; після цього призначають ще 1–2 додаткових кур- си хіміотерапії. Рецидиви можливі в 5 % випадків і зви- чайно не спостерігаються пізніше ніж через 6–12 місяців після лікування. Щотижневе дослідження рівня β -ХГпроводятьдотрьохпослідовнихнормальнихйого значень, потім— щомісячнедослідженнярівняХГпро- тягом 6–12 місяців, після чого дозволяють вагітність. Навіть за наявності рецидивів хіміотерапія є ефектив- ною в 100 % хворих при неметастазуючій гестаційній трофобластичній хворобі низького ризику.

З метою лікування гестаційної трофобластичної пухлини з поганим прогнозом використовують полі-

хіміотерапію (схема МАС: метотрексат, актиноміцин D і хлорамбуцил або циклофосфамід; СНАМОСА (гідроксисечовина, вінкристин, метотрексат, цикло- фосфамід, актиноміцин D, доксорубіцин, кальцію фо- лінат); VP-16 (етопозид); ЕМА/СО(етопозид, метотрек- сат, актиноміцин D, циклофосфамід, вінкристин (он- ковін)) на фоні моніторингу рівня ХГ у сироватці крові. Цикли повторюють кожні 9–14 днів, залежно від переносимості. Додаткові два курси хіміотерапії проводять після нормалізації рівня ХГ. Рецидиви мож- ливі в 20 % випадків. При метастазах у мозок засто- совують променеву терапію.

Після нормалізації рівняХГпротягом3 циклівйого рівень визначають кожні 2 тижні протягом 3 місяців і потім щомісяця протягом 1 року; потім кожні 6 місяців протягом 5 років з метою виявлення пізніх рецидивів. Рентгенологічне дослідження грудної клітки повторю- ють кожні три місяці протягом першого року спосте- реження. Через 1 рік після досягнення нормалізації по- казників ХГ дозволяють вагітність. Наступна вагіт- ність звичайно є нормальною. Пацієнтки, які одержу- вали лікування актиноміцином D (дактиноміцином), мають збільшений ризик аномалій розвитку плода, тому обов’язковим є ранній ультразвуковий моніто- ринг. Після пологів контролюють рівень ХГ (мож- ливість рецидивів). Плаценту піддають ретельному гістологічному дослідженню.

Прогноз. П’ятирічне виживання хворих після хіміо- терапії для всіх стадій хоріокарциноми без метастазів дорівнює 80 %, з метастазами — 70 %. Несприятливи- мипрогностичними факторамиєрівеньХГдолікуван- ня понад 100 000 МО/мл, метастази в печінку або в мозок, відстрочення хіміотерапії внаслідок запізнілої діагностики; інтервал понад 4 місяці після завершен- ня попередньої вагітності.

Смерть настає від кровотечі, пов’язаної з метаста- зами, легеневої недостатності або несприятливих ефектів хіміотерапії.

Хоріоангіокарцинома — рідкісна пухлина, яка складається з негідропічних ворсинок, вистелених зло-

Прогностична класифікація злоякісної гестаційної трофобластичної хвороби

I.Неметастазуюча гестаційна трофобластична пухлина

II.Метастазуюча гестаційна трофобластична пухлина: хвороба за межами матки

А. Сприятливийпрогноз:

1.Захворювання персистує менш ніж 4 місяці (короткотривале).

2.Рівень β -ХГ до лікування менше

40 000 МО/мл.

3.Відсутність попередньої хіміотерапії. Б. Несприятливий прогноз:

1.Захворювання персистує понад 4 місяці (довготривале).

2.Рівеньβ -ХГ до лікування понад

40 000 МО/мл.

3.Виявлення позалегеневих і позапіхвових метастазів (печінка, мозок).

4.Незадовільні результати попередньої хіміотерапії.

Гінекологічна патологія

якісним трофобластом, асоційованим з судинною про- ліферацією ворсинок. Пухлина не має малігнізуючих наслідків для матері і новонародженого.

Нормальний проміжний трофобластподіляється на 3 різні морфологічні таімуногістохімічні субтипи: про- міжнийтрофобластворсинок(клітинипроміжноготро- фобласта у трофобластичних стовпах) і 2 інших типи, якіпоходятьвідпершого: проміжнийтрофобластмісця імплантації іпроміжний трофобласт хоріального типу.

До уражень проміжного трофобласта (змішаних трофобластичних уражень) належать збільшення пла- центарної площини (синцитіальний ендометрит), а та- кож вузли і диски плацентарної площини, які потребу- ютьдиференціації з такзваною трофобластичною пух- линою плацентарної площини.

Трофобластична пухлина плацентарної площини

Церідкіснаформагестаційноїтрофобластичної хво- роби. Виникає переважно в репродуктивному віці (се- редній вік — 28 років), хоча можливі випадки розвит- ку хвороби і в постменопаузі.

Клініка і діагностика. Можуть спостерігатися аме- норея, мено- і метрорагії, збільшення розмірів матки (до 8–16 тижнів вагітності). Нерідко захворювання може симулювати звичайну або завмерлу вагітність (missed abortion). При вишкрібанні матки часто трап- ляється її перфорація. В анамнезі хворих звичайно на- явна попередня нормальна вагітність або, рідше, спон- танний аборт. Сироватковий рівень ХГ злегка підви- щений у 45 % хворих, помірно підвищений — у 30 % пацієнток; у решті випадків рівень ХГ є нормальним. Менш часті симптоми можуть включати вірилізацію під впливом стромального гіпертекозу (дія підвищено- горівняХГ), еритроцитозабогіперпролактинемію, не- фротичний синдром внаслідок хронічного синдрому ДВК (дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції).

Макроскопічне дослідження: пухлинна маса зви-

чайно поліпоїдна, інколи виповнює порожнину матки або інфільтрує міометрій; можливі випадки перфорації міометрія. Поліпоїдні маси часом розповсюджуються на шийку матки. Пухлина може бути чітко окресле- ною, алемежупухлинивміометріїзвичайнотяжкороз- пізнати внаслідок дифузного збільшення матки. Рідко спостерігається кістозна трансформація пухлини та її розповсюдження на яєчники.

Мікроскопічне дослідження: трофобластична пух-

лина плацентарної площини складається переважно з багатогранних, круглих або, інколи, веретеноподібних клітин проміжного трофобласта. Клітини можутьбути одно- або багатоядерними. Інколи багатоядерні кліти- ни нагадують синцитіотрофобластні. Цитоплазма зви- чайно рясна, амфофільна, але може бути еозинофіль- ною або світлою. Ядра варіюють від маленьких до ве- ликих, скручених, гіперхромних і брудних. Ядерця мо- жутьбутивиразними. Інколипомітнівнутрішньоядерні включення. Мітотична активність звичайно не переви- щує 2 мітотичних фігур у 10 полях зору, але інколи бу- ває вище 5 мітозів у 10 полях зору. Типовими є ано- мальні мітотичні фігури.

Трофобластична пухлина плацентарної площини часто супроводжується міоінвазією. Міометральна

9. Плацента

Рис. 9.25. Хоріоангіома. Темно-чер- воні м’які пухлинні маси

інвазія представлена клітинними агрегатами або по- одинокими клітинами, які локалізуються між м’язови- ми волокнами. Інколи пухлина має інвазивні краї і су- проводжується гіалінізацією, як і типовий вузол пла- центарної площини. Пухлина в 1/3 випадків досягає серозної оболонки матки і, інколи, ендоцервіксу. Не- рідко виявляється судинна інвазія пухлинними кліти- нами з відкладенням фібрину в судинній стінці та просвіті кровоносних судин. У прилеглому до пухли- ни ендометрії може спостерігатися децидуальна реак- ція та (або) Аріас–Стелли феномен. Ворсинки хоріона трапляються дуже рідко.

Імуногістохімічне дослідження: трофобластична пухлина плацентарної площини є імунореактивною до цитокератину, плацентарного лактогену та інгібіну і, лише фокально, до хоріонічного гонадотропіну. Про- ліферативний індекс Кі-67 є високим у 90 % хворих.

Диференційний діагноз проводять зі збільшенням плацентарної площини (відсутня інвазія міометрія, низький проліферативний індекс Кі-67); з хоріокарци- номою (геморагічні та некротичні маси, висока реак- тивність до ХГ, вищий проліферативний індекс Кі-67); епітеліоїдною лейоміосаркомою (гістоструктура, іму- нореактивність до десміну); світлоклітинною карцино-

мою ендометрія і плоскоклітинною карциномою ший- ки матки з некрозами і гіалінізацією (за клінічними і лабораторними показниками, рівнем ХГ і плацентар- ного лактогену, типовою міоінвазією та судинною інвазією, імунореактивністю).

Прогноз. У 15–20 % пацієнток трофобластична пух- лина плацентарної площини має злоякісну поведінку з метастазуванням у легені, печінку, центральну нерво- ву систему. Злоякісні пухлини звичайно виявляють ви- соку мітотичну активність (понад 4 мітози в 10 полях зору) і значно рідше — менший мітотичний індекс. Більш злоякісні пухлини характеризуються наявністю великих некрозів і збільшенням кількості клітин зі світлою цитоплазмою.

Лікування полягає в екстирпації матки. Трофоблас- тичніпухлиниплацентарноїплощинизвичайноєрезис- тентними до хіміотерапії. При наявності метастазів за- стосовуються хіміотерапевтичні агенти.

Епітеліоїдна трофобластична пухлина (вузли про-

міжноготрофобласта) — рідкіснатрофобластичнапух- лина, яка утворюється проміжним трофобластом хорі- ального типу і має риси, відмінні від хоріокарциноми і трофобластичної пухлини плацентарної площини.

Клінічнимисимптомамиможутьбутианомальнівагінальні кровотечі, підвищений рівень ХГ. В анамнезі більшості пацієнток єсвідченняпронедавнювагітність.

Макроскопічнедослідження: пухлинаєсолідноюабо кістозною, геморагічною, може локалізуватися в будь- якійчастиніматкиіхарактеризуєтьсяглибокоюінвазією.

Мікроскопічне дослідження: пухлина нагадує низь-

кодиференційовану карциному і має вузлові експан- сивні краї, оточені лімфоцитним інфільтратом. Уні- формні круглі одноядерні клітини утворюють «гнізда» та смуги і містять еозинофільний гіаліновий матеріал. Некрози є частими. Мітотична активність становить 2 мітози в 10 полях зору. Пухлинні клітини звичайно є імунореактивними до цитокератину, ЕМА йα -інгібіну і лише фокально — до плацентарного лактогену і ХГ.

Диференційний діагноз проводять з трофобластич- ноюпухлиноюплацентарної площини(інфільтративна смугоподібна структура, виразна судинна інвазія, більшийступіньплеоморфізму); плоскоклітинною кар- циномою шийки матки (містить кератин, відсутня іму- нореактивність до інгібіну і цитокератину 18); епіте- ліоїдною гладком’язовою пухлиною (містить компо- нент гладком’язових клітин; відсутня імунна реак- тивність доα -інгібіну, плацентарного лактогену і хо- ріонічного гонадотропіну).

Епітеліоїдна трофобластична пухлина здатна до метастазування.

Лікування включає кюретаж, гістеректомію, хіміо- терапію, або їх комбінацію.

Плацентарний поліп — поліпоїдний фрагмент за- триманої в матці плацентарної тканини, який звичай- но виявляється при вишкрібанні матки після пологів. Головним клінічним симптомом є аномальні маткові кровотечі. Затримка частин плаценти в матці виникає, можливо, внаслідок локального порушення або відстрочення інволюції плацентарного ложа.

При мікроскопічному дослідженні виявляють вор-

синки, змішані зі згустками крові, фібрином і матко- во-плацентарними судинами.

Гінекологічна патологія

Рис. 9.27. Метастатична карцино- ма плаценти (можливо, метастаз раку молочної залози)

Хоріоангіома — найчастіша доброякісна пухлина плаценти (трапляється в 1 % усіх пологів).

Клініка і діагностика. Під час вагітності хоріоан- гіома може проявлятись ознаками плацентарної недо- статності, багатоводдям, аномаліями розвитку плода, передчасними пологами.

Макроскопічне дослідження: пухлина є круглою,

твердою або м’якою, геморагічною, інкапсульованою, червоно-пурпурного кольору, діаметром 5–6 см (рис. 9.25).

Гістологічне дослідження: виявляється високоди-

ференційована капілярна структура доброякісного ен- дотелію і фіброзна тканина з хоріальними стромаль- ними клітинами; нерідко спостерігаються інфаркти (рис. 9.26). Капіляри містять фетальні ядерні еритро- цити. Асоційованою аномалією може бути одна арте- рія пуповини.

Плацентарні метастази материнських пухлин є

дужерідкісними вториннимипухлинами. Вонирозпов- сюджуються гематогенним шляхом і виникають лише у разі дисемінованих злоякісних пухлин. Відповідно до частоти, метастази можуть бути представлені злоякіс- ною меланомою, раком молочної залози або бронхів

(рис. 9.27).

При метастазах злоякісної меланоми ураження плаценти є видимим, має вигляд чорних або темно- коричневих вузлів різного розміру в тканині пла- центи.

Мікроскопічне дослідження: виявляються широкі смуги клітин злоякісної меланоми в міжворсинковому просторі.

Плацентарні метастази пухлин плода є дуже рідкісними і спостерігаються при нейробластомі.

Макроскопічне дослідження: пухлина розміщуєть-

ся у великій блідій плаценті, маса якої досягає 1 кг.

Пригістологічному дослідженні виявляються проб-

ки нейробластоматозних клітин у фетальних судинах ворсинок.