Гінекологічна патологія

3. Шийка матки

Мікроскопічне дослідження: виявляються агрегати малігнізованих залоз, подібні до таких при аденокар- циномі in situ, але вони є більш скупченими і навіть дещо злитими і хаотично розміщеними серед нормаль- ної або реактивної строми.

Диференційний діагноз слід проводити з мікроінва- зивною й інвазивною аденокарциномою, вона може бути утрудненою і базується на особливостях архітек- турних рис.

Мікроінвазивна аденокарцинома інколи має нерівні контури, схожа на бруньку з маленькими зало- замиабосолідними«гніздами» клітин, якірозміщують- ся навколо осередків аденокарциномиin situ, щозрідка супроводжується стромальною реакцією (інфільтрація мононуклеарними запальними клітинами, або десмо- плазія, десмопластична реакція). Пухлинні клітини ма- ють схожі риси з AIS: рясна еозинофільна цитоплазма, збільшені круглі ядра з великозернистим хроматином

івиразними ядерцями. Лімфатична інвазія можлива в рідкісних випадках.

Лікуванняполягаєврадикальнійгістеректомії, інко- ли можлива конізація шийки матки в комбінації (або без) з тазовою лімфаденектомією.

Прогноз. Мікроінвазивна аденокарцинома має сприятливий прогноз після радикальної гістеректомії

ів деяких пацієнток після конізації шийки матки.

Інвазивний рак шийки матки з диференціацією залоз

Інвазивні карциноми шийки матки з диференціа- цією залоз становлять близько 15 % усіх випадків раку шийки матки.

Частота. На відміну від плоскоклітинного раку, їх частота зросла протягом останніх 30 років. Найроз- повсюдженішою є аденокарцинома, зокрема її ендо- цервікальний тип (70 % випадків). Цей тип пухлин ура- жує переважно жінок віком понад 35 років (середній вік — 44–54 роки).

Класифікація інвазивного залозистого раку шийки матки

Аденокарцинома Ендоцервікальний тип

(варіанти: adenoma malignum, високодиферен- ційована війчастозалозиста аденокарцинома) Ендометріоїдна Світлоклітинна Серозна Мезонефроїдна Інтестинальна Перснеклітинна

Аденосквамозна карцинома Склоклітинна

Аденоїдна базальна карцинома Аденоїдно-кістозна карцинома

Нейроендокринні пухлини (типова, атипова, дрібноклітинна, великоклітинна)

Змішана карцинома Метастатична аденокарцинома

Етіологічним фактором вважають ВПЛ (типи 16, 18), який виявляють у більшості випадків залозистого раку і майже у 95 % пацієнток з ендоцервікальним ти- пом аденокарциноми. Можливо, певну роль у розвит- ку цього типу раку може відігравати вживання ораль- них контрацептивів.

Клініка і діагностика. У 80 % випадків головним клінічним проявом є аномальні маткові кровотечі; де- які жінки можуть скаржитися на вагінальні виділення і болі. Цитологічне дослідження цервікальних мазків

уразі залозистого раку не завжди є інформативним.

У20–30 % хворих шийка матки не має макроско- пічних змін. У решті випадків пухлина має вигляд гра- нулярної або поліпоподібної маси, можливо з виразка- ми; інколи спостерігається бочкоподібна шийка.

Лікування і прогноз як при плоскоклітинному раку шийки матки.

Аденокарцинома. Існує кілька типів аденокарцино- ми.

Ендоцервікальний тип муцинозної аденокарциноми

є найбільш частим. У більшості випадків це високо- або помірнодиференційована пухлина із залозами се- реднього розміру, вистеленими нашарованими атипо- вими циліндричними муцинпродукуючими клітинами. Архітектура залоз варіює від широко розкиданих до щільно напакованих, які майже знищують строму і мо- жуть бути схожими на решето. В клітинах збільшуєть- сяядерно-цитоплазматичне співвідношення (рис. 3.41). Рідкісні варіанти аденокарциноми ендоцервікального типу можуть мати макрокістозну, солідну, папілярну або мікрозалозисту (асоційована з вживанням ораль- них контрацептивів) структуру. Строма варіює від майже відсутньої чи ріденької до десмопластичної або фіброматозної.

Синхронні премалігнізуючі зміни можливі в 43 % випадків (муцинозні пухлини яєчників, фаллопієвих труб та ін.).

Диференційний діагноз проводять з муцинозною аденокарциномою ендометрія, ендометріоїдним раком шийки матки, мікрозалозистою гіперплазією.

Аденіформний тип аденокарциноми шийки матки

(adenoma malignum) — варіант високодиференційова- ної аденокарциноми ендоцервікального типу — стано- вить 1–10 % усіх аденокарцином шийки матки. Пух- лина складається з тісно або широко розміщених за- лоз, які дуже варіюють за розмірами і формою, але ма- ють відносно «доброякісну» структуру (рис. 3.42). Клітиниємуцинсекретуючими, збазальнорозміщеним ядром. Інколитрапляютьсяділянкименшдиференційо- ваної аденокарциноми.

Перигландулярна стромальна відповідь часто є ло- кальною. Судинна і периневральна інвазія виявляєть- ся відповідно в 1/2 і 1/6 випадків. Трансмуральне і па- раметріальне розповсюдження пухлини відзначається у 40 % хворих.

Пухлинні клітини містять муцин гастрального типу і є аргірофільними. При імуногістохімічному аналізі звичайновиявляється імунореактивність доСЕА; мож- лива локальна серопозитивність до серотоніну. На відміну від нормального ендоцервікального епітелію, adenoma malignum характеризується відсутністю іму- нореактивності до естрогенних і прогестеронових ре- цепторів і СА-125.

Прогноз. Adenoma malignum має гірший прогноз,

ніж інші високодиференційовані аденокарциноми. Дворічне виживання хворих з І стадією дорівнює

50%.

Високодиференційована війчастозалозиста адено-

карцинома виникає в молодшому віці (середній вік хворих — 35 років). Близько 62 % хворих застосову- вали оральні контрацептиви.

Пухлина має поверхневий сосочковий компонент; сосочки звичайно є тонкими і довгими, рідко — корот- кимиіширокимизфіброматознимстромальнимядром. Сосочки і залози вистелені одним або кількома шара- ми циліндричних клітин, що містять муцин. Характер- ними є розм’якшення ядра і поодинокі мітотичні фігу- ри.

Пухлина звичайно чітко обмежена, з мінімальною поверхневою інвазією або без неї. Лімфатична інвазія трапляється рідко. У стромі спостерігається гостра і хронічна запальна інфільтрація.

Рис. 3.42. Високодиференційована аденіформна аденокарцинома шийки матки (adenoma malignum)

Лікування, зважаючи на «неагресивний» тип пух- лини, в деяких випадках можливе консервативне (ко- нізація шийки матки).

Інтестинальний тип муцинозної аденокарциноми.

Більшість цих рідкісних пухлин містять клітини інтес- тинального типу, включаючи келихоподібні, арген- тафінні і клітини Панета (Paneth). Деякі пухлини ма- ють вигляд колоїдної карциноми, інші містять поверх- невий війчастий аденомоподібний компонент. Пух- линні клітини характеризуються наявністю муцину інтестинального типу.

Ендометріоїдна аденокарцинома становить 8–30 %

усіх випадків залозистого раку шийки матки і має клінічніриси, типовідляіншихаденокарцином. Ендомет- ріоїднааденокарциномасупроводжуєтьсякращимпро- гнозом, ніжендоцервікальнамуцинознааденокарцино- ма. Мікроскопічна структура подібна до такої при аде- нокарциноміендометрія. Клітинимістятьзначноменше муцину, ніж аденокарцинома ендоцервікального типу.

3. Шийка матки

Трапляютьсятакож осередкиплоскоклітинноїметаплазії. Позитивна реакція на СЕА і негативна на віментин свідчать на користь шийкового походження аденокар- циноми.

Перснеклітинна аденокарцинома — рідкісна пухли-

назпоганимпрогнозом. Можевиявлятися якосередок низькодиференційованої аденокарциноми ендоцерві- кального або інтестинального типу або аденосквамоз- ноїкарциноми.

Світлоклітинна аденокарцинома (стара назва — мезонефральна, абомезонефроїднааденокарцинома) — рідкісна пухлина, що має мюллерове походження із за- лишків мезонефральних проток. Понад 2/3 випадків світлоклітинної аденокарциноми у молодих пацієнток пов’язані з експозицією діетилстильбестролу (ДЕС) in utero. ДЕС-незалежні пухлини розвиваються в постме- нопаузальному віці. Вони становили 5 % випадків за- лозистого раку шийки матки до початку застосування ДЕС.

Пухлинаможебутиекзоцервікальною абоендоцер- вікальною. Усі ДЕС-асоційовані пухлини уражають екзоцервікс й інколи розповсюджуються на ендо- цервікс. Зовнішній вигляд пухлини типовий для аде- нокарцином.

Мікроскопічне дослідження: пухлина може бути трубчасто-кістозною (трубочки, кісти різного розміру, вистелені келихоподібними, плоскими, світлими кліти- нами), солідною («гнізда» та широкі стрічки клітин з рясною, світлою, багатою на глікоген цитоплазмою) чи папілярною (численні сосочки, часто на гіалінізо- ваній основі), вкриті світлими та цвяхоподібними клітинами. Спостерігаються помірні ядерні зміни (2-й або 3-й ступінь), численні мітотичні фігури. Просвіт залоз, аленесаміклітини, міститьмуцин. Помітнастро- мальна гіалінізація.

Диференційний діагноз проводять з мікрозалозис- тою гіперплазією і Аріас-Стелли реакцією, пухлиною жовткового мішка (звичайно розвивається в дитячому віці, має сітчасту структуру, тільця Schiller — Duval, імунореактивність доα -фетопротеїну — AФП).

Серозна аденокарцинома шийки матки виявляється у широкому віковому діапазоні (26–70 років), але є меншчастою, ніжсерознааденокарциномаендометрія.

Клініка і діагностика. Клінічними симптомами є ва- гінальні кровотечі, аномальні результати цитологічно- го дослідження цервікальних мазків, водяві піхвові ви- ділення. Захворювання в 30 % випадків виявляється вже на II–III стадії.

Макроскопічне дослідження: серозна аденокарци-

нома не відрізняється від інших типів аденокарцином.

Мікроскопічне дослідження: пухлина в 60 % ви-

падків має структуру, подібну до серозної аденокар- циноми ендометрія, у 40 % — до високодиференційо- ваної війчастозалозистої аденокарциноми.

Прогноз. Майже 40 % хворих із серозною аденокар- циномоювмирають. Несприятливимипрогностичними ознаками є вік понад 65 років, стадія більше ніж пер- ша, діаметр пухлини понад 2 см, пухлинна інвазія більше 10 мм, наявність метастазів у лімфатичні вуз- ли, підвищення сироваткового рівня СА-125. Ступінь диференціації пухлини не впливає на прогноз.

Мезонефральна аденокарцинома — рідкісний тип залозистого раку шийки матки мезонефрального по- ходження (раніше належала до світлоклітинної адено- карциноми). Усі відомі випадки цієї пухлини пов’язані змезонефральною гіперплазією. Хворіютьжінкивіком

34–73 роки (середній вік — 50 років), більшість пацієн- ток скаржаться на вагінальні кровотечі. Під час діаг- ностики пухлина звичайно маєстадію ІВ. Особливістю мезонефральної аденокарциноми єїїсхильністьдогли- бокої та масивної інвазії.

Мікроскопічне дослідження: результати значно ва-

ріюють, навіть в одній пухлині. Пухлина може мати неспецифічну структуру, бутисхожоюнаендометріоїд- ну або серозну аденокарциному. Типову мезонефроїд- ну структуру утворюють тісно («спина до спини») роз- міщені трубочки з еозинофільним секретом в їх просвіті, розгалуженіщілиноподібніпросторизфіброз- ними сосочками.

Прогноз. У 50 % випадків пухлина має агресивний характер. Можливі пізні і численні рецидиви.

Аденосквамозна карцинома асоційована з ВПЛ

(тип 18) і високою частотою рецидивів (73 %). Досить часто пухлина виявляється під час вагітності або після пологів, що може свідчити про зв’язок її розвитку з гормональною стимуляцією. Пухлина рідко діагнос- тується на ранній стадії.

Мікроскопічне дослідження: аденосквамозну кар-

циному утворюють плоскі та залозисті злоякісні кліти- ни. Вона діагностується в 1/3 випадків усіх раків шийки матки з залозистим компонентом. Залозистий компонент пухлини звичайно належить до ендоцерві- кального типу аденокарциноми (рис. 3.43). Плоско- клітинний компонент має ознаки помірної або тяжкої атипії. Виявляються смуги світлих клітин з глікогені- зованою цитоплазмою, які зміщують ендоцервікальні залози без ушкодження поверхневого епітелію.

Диференційнийдіагнозпроводятьзплоскоклітинною карциномою, якаміститьцитоплазматичниймуцин.

Прогноз варіює від сприятливого до поганого за- лежно від стадії хвороби.

Склоклітинна карцинома — агресивний, недифе-

ренційований рідкісний (1,2 %) варіант аденосквамоз- ної карциноми. Пухлина складаєтся з «гнізд» і смуг клітин з тенденцією до інвазивного росту серед пух- кої строми. Клітини великі, овальної або полігональ- ної форми, з чіткими клітинними стінками, склоподіб- ною або ніжно-зернистою цитоплазмою. Опуклі ядра містять тонкодисперсний хроматин і рельєфні ядерця. Мітотичнийіндексвисокий. Стромамаєтонкіфіброзні перегородки (септи) з виразною запальною інфільтра- цією еозинофілами, лімфоцитами і плазматичними клітинами.

Склоклітинна карцинома характеризується раннім метастазуванням і поганим прогнозом щодо хірургіч- ного та комбінованого лікування.

Аденоїдна базальна карцинома — рідкісна пухли-

на, що уражає жінок у постменопаузі. Фактором ризи- ку є чорна раса. Пухлина звичайно безсимптомна. Мікроскопічна картина варіює від широко розкида- них до щільно напакованих, маленьких круглих, овальних або часточкових «гнізд» мітотично неактив- них базалоїдних клітин, які утворюють «палісад» на периферії. Стромальної відповіді немає.

Неопластичні клітини звичайно є імунореактивни- ми до цитокератину і ВПЛ 16. Супровідним уражен- ням нерідко може бути CIN.

Аденокістозна карцинома — пухлина за гістологіч-

ною структурою схожа на кістозну карциному слинної

залози. Розвивається в постменопаузальному віці, пе- реважно у жінок чорної раси. Клінічними симптомами можуть бути аномальні маткові кровотечі, поява ен- дофітних або екзофітних пухлинних мас.

Мікроcкопічне дослідження: ситоподібна структу-

ра (простори, що містять гіалін або муцинозний сек- рет), а також «гнізда», смуги, трабекули клітин, «палі- сад» на периферії клітинних «гнізд». Неопластичні клітиниєвеликими, плеоморфними, часто— змітотич- ними фігурами. Трапляються некрози; звичайно наяв- на стромальна відповідь (міксоїдна, фібробластна або гіалінова).

Прогноз поганий. Пухлина є агресивною, здатною до швидкого гематогенного розповсюдження; близько 2/3 пацієнток вмирають.

Дрібноклітинна нейроендокринна карцинома може виникати з аргірофільних або резервних («підцилінд- ричних» клітин). Ці пухлини (частота їх становить близько 2 % усіх випадків раку шийки матки) виника- ють переважно на п’ятому десятку життя (вік хворих варіює від 21 до 87 років). Близько 60 % хворих при діагностуванні мають вже III–IV стадію хвороби.

Клініка і діагностика подібні до таких при інших залозистих раках (вагінальні кровотечі, аномальні дані цитологічного мазка). У деяких випадках спосте- рігаються клінічні або біохімічні прояви гормональної активності пухлини: продукція кортикотропіну (синд- ром Кушинга), вазопресину (неадекватний рівень ан- тидіуретичного гормону, інсуліну (гіпоглікемія) або серотоніну (карциноїдний синдром).

Мікроскопічне дослідження: клітина часто має змішану структуру (солідні смуги, розетки, чітко ок- реслені «гнізда» клітин, трабекули, поодинокі кліти- ни, інколи PAS-позитивні). Характерні маленькі овальні та круглі клітини з ріденькою цитоплазмою, гіперхромнимиядрамизніжнодисперснимхроматином іневиразнимиядерцями. Мітотичнийіндекс— вище20 мітотичних фігур. Трапляються клітини перехідного типу з великими круглими ядрами і великозернистим хроматином. Помітна фрагментація ядер (гематокси- лінові тільця). Лімфоваскулярна інвазія звичайно є ви- разною. У 50 % випадків визначаються осередки плос- коклітинної карциноми або аденокарциноми.

Гінекологічна патологія

Рис. 3.43. Змішана (аденосквамоз- на) карцинома шийки матки. Ендо- цервікальні залози серед незроговіло- го плоскоклітинного компонента з різним ступенем диференціації клітин

Пухлина є імунореактивною до значної кількості антигенів, включаючи низькомолекулярний цитокера- тин, епітеліальний мембранний антиген, СЕА, нейрон- специфічну енолазу, хромогранін, Leu-7, синаптофізин, численні гормони: кортикотропін, кальцитонін, гаст- рин, серотонін, субстанцію Р, вазоактивний інтести- нальний пептид, панкреатичний поліпептид, сомато- статин. Папіломавірус людини (звичайно ВПЛ-18) ви- являється в більшості випадків.

Прогноз. Дрібноклітинна нейроендокринна карци- нома є дуже агресивною, з тенденцією до утворення ранніх і розповсюджених метастазів. Звичайно уража- ються регіонарні і віддалені лімфовузли, легені, кістки, мозок, печінка. Тільки 25 % хворих вижива- ють. Більш сприятливий прогноз мають пацієнтки з I– II стадією хвороби.

Великоклітинна нейроендокринна карцинома може виникати у різній віковій групі (21–76 років; середній вік 34 роки). Клінічні симптоми є типовими. При мікроскопічному дослідженні виявляється трабекуляр- на, залозиста або солідна пухлинна структура. Кліти- ни варіюють за розмірами від середніх до великих з помірною або рясною цитоплазмою і в 75 % випадків містять еозинофільні гранули. Характерними є виразні ядерні зміни; високий мітотичний індекс (понад 10–20 мітозів). У більшості пухлин наявні аргірофілія та іму- нореактивність до хромограніну. Біологічна поведін- ка пухлини аналогічна поведінці дрібноклітинної ней- роендокринноїкарциноми.

Прогноз. Близько 70 % хворих умирають від пух- лини через 6 місяців — 2 рокипісля радикальної гістер- ектомії.

Злоякісні мезенхімальні пухлини шийки матки є

рідкісними. Це саркоми (лейоміосаркома, стромальна саркома, sarcoma botryoides) і змішані мезодермальні пухлини (карциносаркома). Можливі випадки первин- ноїмеланомиілімфоми.

Вторинні (метастатичні) пухлини шийки матки —

метастази аденокарциноми ендометрія, раку піхви, матковихтруб, яєчників, хоріокарциноми, ракумолоч- ної залози, кишок, шлунка і лейкемії.

Ембріологія

Тіло матки утворюється внаслідок злиття каудаль- ної частини мюллерових проток, які, в свою чергу, утворюються шляхом інвагінації целомічного епіте- лію. На початку розвитку матки просвіт мюллерових проток вкритий циліндричним епітелієм, з якого пізніше відбувається проліферація ендометріальних залоз. На четвертому місяці ембріонального розвитку ендометріальні залози індукуютьутворенняендометрі- альної строми і гладких м’язових волокон з прилеглої мезенхіми. Ці тісні взаємовідношення знайшли своє відображення у захворюваннях матки, при яких є заді- яними всі вказані компоненти (ендометріоз і деякі пух- лини).

Отже, ендометріальні залози, ендометріальна стро- ма і гладкі м’язові волокна мають мезодермальне по- ходження з целомічного епітелію. Тіло матки є пов- ністю сформованим до 20–21-го тижня гестації. З цьо- го часу гладкі м’язові волокна починають диференці- ацію в майбутній міометрій. На початку третього три- местру ендометріальна строма вже відрізняється від міометрія, хоча він залишається не повністю розвину- тим(подальше зростання розміру матки обмежується). В дитинстві тіло матки є меншим, ніж шийка.

Анатомія та гістологія

Тіло матки(uterus) має грушоподібну або пірамі- дальну форму з верхівкою, направленою вниз. Це по- рожнинний товстостінний м’язовий орган, який розмі- щується в малому тазі між сечовим міхуром спереду і прямою кишкою ззаду. Передня поверхня тіла матки має сплощену форму, задня — конвексну. Дно матки (fundus uteri) має куполоподібну форму вище рівня маткових кутів (рівня відходження маткових труб). Нижче цього рівня розміщується тіло матки (corpus uteri), яке відокремлене від шийки особливою части- ною — перешийком матки (isthmus uteri). Зверху ка- нал перешийка через анатомічнй внутрішній зів пере- ходить у порожнину матки (cavum uteri), знизу через гістологічний внутрішній зів — у канал шийки матки, або цервікальний канал (canalis cervicalis). Внутріш- ній зів знаходиться приблизно на рівні переходу оче- ревини малого таза з матки на сечовий міхур. Порож- нина матки (cavum uteri) має сплощену трикутну фор- му. Внутрішні поверхні передньої і задньої стінок мат- ки контактують між собою.

Довжина тіла матки в репродуктивному періоді до- рівнює 45–50 мм, ширина — 50 мм, товщина — 25 мм.

Маса матки варіює від 40 до 70 г. Вона є більшою у жінок, що народжували багато разів, і зменшується в постменопаузі.

Кровопостачання матки здійснюється за рахунок маткової, яєчникової та вагінальної артерій. Лімфа- тичний дренаж матки відбувається через пахвинні, стегнові, клубові та парааортальні лімфатичні вузли.

Іннервація матки відбувається симпатичними і па- расимпатичними (S2–S4 гілками тазових нервів) нерво- вими волокнами.

Якщорозвиток, абозлиттямюллеровихпроток, або зникнення перегородки між ними не відбуваються на- лежним чином, виникають різноманітні аномалії роз- витку матки — мюллерові аномалії (рис. 4.1). Ці ано- малії часто поєднуються з природженими вадами роз- витку піхви, маткових труб або сечових шляхів (єди- на нирка, дуплікація сечоводу, тазова нирка тощо).

До аномалій розвитку матки, пов’язаних з експози- цією діетилстильбестролу (ДЕС) in utero, належать гіпоплазія, сідлоподібна (Т-подібна) матка, кільцепо- дібне звуження порожнини матки. Ці та інші аномалії маткиможутьбутипричиною порушеньфертильності.

Згістологічної точки зору, тіло матки складається

зтрьох шарів: зовнішньої, серозної оболонки (пери- метрій), проміжної, м’язової оболонки (міометрій) і внутрішньої (ендометрій). Серозна оболонка (вісце- ральна очеревина) утворена з мезотеліальних клітин.

Міометрій складається з гладких м’язових волокон, розділених колагеновими еластичними волокнами, і поділяється на зовнішній поздовжній шар, проміжний шар перехрещених у різних напрямках м’язових воло- кон і внутрішній циркулярний шар. Внутрішній шар є більш розвинутим у нижній частині тіла матки (зона перешийка). Латеральні м’язові пучки прямують від кутів матки вниз до шийки(fasciculus cervicoangularis)

іможутьвідігравати певнурольупроведенні хвилім’я- зових скорочень.

Ендометрій складається з циліндричного епітелію і сполучнотканинної пластинки lamina propria, яка є основою ендометріальної строми і продовжується в міометрії. Структура ендометрія забезпечує умови для імплантації і живлення заплідненої яйцеклітини (рис. 4.2).

Клітини поверхневого епітеліюпротягом менстру- ального циклу збільшуються зависотою відкубоїдаль- них до високих циліндричних під час овуляції. Епі- телій може виявляти ознаки мукоїдної або плоско- клітинної метаплазії. Під впливом естрогенної стиму- ляції в ньому можуть утворюватися війчасті клітини.

Прості трубчасті ендометріальні залози розміщу- ються в стромі і відкриваються через поверхню ендо- метрія в порожнину матки. Найглибша частина ендо- метріальних залоз майже досягає міометрія. Клітини

Рис. 4.1. Мюллерові аномалії розвитку матки:

1 — нормальна матка; 2–6 — порушення розвитку мюллерових проток (2 — аплазія; 3 — гіпоплазія (інфан- тильна матка); 4 — однорога матка; 5 — дворога, повністю розділена; 6 — дворога, частково розділена матка); 7, 8 — порушення злиття мюллерових проток (7 — повна по- двійна матка; 8 — часткова подвійна матка); 9, 10 — по- рушення редукції серединної перегородки (9 — повна пе- регородка матки; 10 — часткова перегородка матки)

Гінекологічна патологія

Гістологічні компоненти ендометрія

Залозистий епітелій Поверхневий епітелій Стромальні клітини і матрикс

Кровоносні судини (артеріальні і венозні) Лімфоцити(стромальнігранулоцити)

Інші інфільтративні клітини (запальні або неопластичні)

Мікроскопічні характеристики ендометрія

Стратифікація епітелію Диференціація цитоплазми епітеліальних клітин Ядерна морфологія Мітотична активність

Секреція (базальна, апікальна, люмінальна)

Стромальнийінфільтрат (запальний абонеопластичний)

Судинний розвиток (артеріальний абовенозний)

епітелію залоз високі, циліндричні, з базально розмі- щеним, витягнутим ядром (під час проліферативної фази); під’ядерними вакуолями, що є доказом овуляції (у середині циклу) і нерівною поверхнею з круглим ве- зикулярним ядром (під час секреторної фази).

Ендометріальна строма утворена маленькими клітинами збідною цитоплазмою івеликим темнимве- ретеноподібним або круглим ядром, які збільшуються і стають багатогранними під час секреторної фази (псевдодецидуальна реакція). У стромі розвинена фібрилярна сітка й особливий судинний апарат.

В ендометрії розрізняють три основні шари (див.

рис. 4.2).

Глибокий, або базальний, шар (zona basalis) охоп-

лює найглибшу частину «кишень» (cul-de-sacs) ендо- метріальних залоз, які протягом менструального цик- лу лише слабко реагують на естрогенну стимуляцію і є зовсім нечутливими до прогестерону. Деякі з цих cul-

4. Тіло матки. Ендометрій

de-sacs виявляють тенденцію проникати в прилеглий міометрій. Якщоцейфеноменспостерігається, виникає аденоміоз. Строма базального шару ендометрія є щільною і складається з маленьких клітин з бідною ци- топлазмою.

Середній, або спонгіозний, шар (zопа spongiosa)

займає більшу частину товщі ендометрія й інтенсивно реагує на гормональну стимуляцію. Цей шар має доб- ре розвинуту судинну систему.

Поверхневий, або компактний, шар (zona compacta) включає шийки ендометріальних залоз і поверх- невий циліндричний епітелій. Протягом лютеїнової фази циклу залози в цьому шарі не є такими звивисти- ми, як у zona spongiosa. Поверхневий епітелій не де- монструє таких циклічних змін, як решта слизової обо-

лонки. Разом zona compacta і zona spongioza утворю- ють так звану функціональну зону (zona functionalis),

яка займає 2/3 ендометрія і відповідає на гормональні стимули. Нефункціональна зона утворюється прилег- лимдоміометріябазальнимшаром, зякоговідбуваєть- ся регенерація ендометрія після кожної менструації (шар «резервних клітин ендометрія»).

Васкуляризація ендометрія (рис. 4.3) забезпечує його нормальну функцію і здійснюється двома типами артерій (базальними, або прямими, і спіральними), які походять від міометріальних артерій. Функціональна зона отримує артеріальну кров через спіральні артерії, тимчасом якбазальну зону кровопостачають прямі ар- терії.

Базальні (прямі) артерії, територія яких охоплює глибокі частини ендометрія, не зазнають змін своєї структури протягом менструального циклу. В них, на відміну від спіральних і міометріальних артерій, не відбувається гіалінізації.

Спіральні артерії пенетрують поверхню слизової оболонки і зазнають виразних циклічних змін. Протя- гом проліферативної фази циклу вони стають менш численними, помірно закрученими і локалізуються в глибокій частині функціональної зони. Протягом сек- реторної фази поступово їх спіральна структура стає більш виразною. Вони досягають поверхневої части- ни функціональної зони і набувають максимального розвитку в передменструальний період. Спіральні ар- терії впадають у капілярні та венозні лакуни, що роз-

Рис. 4.3. Судинна система ендометрія

95

міщені під ендометріальною поверхнею. Наприкінці менструального циклу їх стінки зазнають гіалінізації

зальтерацією еластичних волокон.

Утретьому триместрі гестації в епітелії ендометрія розвинуті лише кілька маленьких залоз. У терміні по- логівприблизно 5 % площіендометрія єдостатньороз- винутими, щобвідповідати надіюстероїдних гормонів і виявляти децидуальну реакцію внаслідок високого рівня материнських естрогенів і прогестерону. Після пологів дія материнських гормонів припиняється, і зміни швидко регресують. Приблизно 1/3 ендометрія новонародженої дівчинки демонструє мінімальний ступінь секреторних змін, тимчасом як майже 2/3 його перебувають або в неактивному стані, або у стані про- ліферації.

Протягом препубертатного періоду ендометрій за- лишається невиразним, з рудиментарними залозами, хоча строма чітко відрізняється від міометрія. З почат- ком продукції естрогенів у періоді статевого дозріван- ня ендометрій стає зрілим і проліферуючим. Строма проліферуючого ендометрія складається з маленьких клітин, які нагадують фібробласти, що перетинаються паралельноіперпендикулярнодосвоєїдовгоїосі. Вони утворюють тонку сітку ретикулярних волокон. Епі- телій проліферуючого ендометрія є циліндричним, з овальнимибазальнимиядрами, орієнтованимиперпен- дикулярно до базальної мембрани; інколи трапляють- ся війчасті клітини. Під впливом естрогенів, які спри- яютьростуендометрія(більшепітелію, ніжстроми) про- тягом ановуляторного циклу, характерного для підлітків, епітелій має тенденцію до надмірного росту

МІОМЕТРІЙ МАТКОВА АРТЕРІЯ

АРКУАТНА АРТЕРІЯ

СПІРАЛЬНА АРТЕРІЯ ПРЯМА АРТЕРІЯ РАДІАЛЬНА АРТЕРІЯ

ОТВОРИ ЗАЛОЗ НА ПОВЕРХНІ ЕНДОМЕТРІЯ

ПІДЕПІТЕЛІАЛЬНЕ

КАПІЛЯРНЕ

СПЛЕТЕННЯ ВЕНОЗНА ЛАКУНА

СТРОМАЛЬНЕ

КАПІЛЯРНЕ

СПЛЕТЕННЯ

ВЕНО-ВЕНОЗНИЙ АНАСТОМОЗ

ЗАЛОЗИСТЕ

КАПІЛЯРНЕ

СПЛЕТЕННЯ

АРТЕРІОВЕНОЗНИЙ АНАСТОМОЗ

СПІРАЛЬНА

АРТЕРІЯ

ЕНДОМЕТРІЙ

ЗАЛОЗА

ВЕНА

ПРЯМА АРТЕРІЯ

МІОМЕТРІЙ

РАДІАЛЬНА

АРТЕРІЯ

порівняно зі стромою. Цей стан може призводити до розвитку гіперплазії ендометрія, але він швидко ре- гресує разом із встановленням овуляторних циклів.

Ендометрій залишається «тканиною парадоксів» для гінекологів і патологів. Це пов’язано з комплекс- ним впливом статевих стероїдних гормонів і факторів росту та диференціацією тканини протягом життя. Проте маніфестація захворювань ендометрія є майже завжди обмеженою характерною тріадою: аномальні маткові кровотечі, безпліддя і, можливо, болі. Ендо- метрій — одна з найбільш доступних для аналізу і найбільш часто досліджуваних тканин. Але на мікро- скопічному рівні діагностика захворювань ендометрія є предметом неймовірних діагностичних труднощів, дискусій і фрустрацій. Крім індивідуальних, сімейних, гормональних варіацій структури ендометрія, в су- часній практиці лікар стикається з її ятрогенними змінами: мільйони жінок використовують гормональ- ну та внутрішньоматкову контрацепцію, індукцію ову- ляції або постменопаузальну замісну гормональну те- рапію.

Втім, сприятливим моментом є те, що логічним за- вершенням кінцевої органної відповіді на дію цирку- люючих статевих гормонів є морфологічна маніфеста- ція багатьох захворювань ендометрія на доклінічній стадії. Навіть більшість гіперпластичних і злоякісних процесів залишає деякий ступінь гормонального реа- гування.

Менструальний цикл. З ендокринологічної точки зору, ендометрій є тканиною-мішенню, найбільш чут- ливою до статевих гормонів. Цій своїй особливості він завдячує наявності в ньому рецепторів до естрогенів, прогестерону і специфічних факторів росту. Так, ос- танніми дослідженнями встановлено, що фактори рос- ту відіграють важливу роль у регуляції проліферації і диференціювання клітин. Вони виступають у ролі трансмітерів сигналів до клітинного ділення (мітозів) шляхом взаємодії з рецепторами естрогенів, які містяться на мембранах клітин ендометрія. В ендо- метрії виявлений також фактор росту, який має ангіо- генну активність (стимулює неоангіогенез).

Першимднемменструальногоциклувважаютьпер- ший день менструальної кровотечі (рис. 4.4). «Ідеаль-

ЯЄЧНИКОВИЙ ЦИКЛ

Гінекологічна патологія

ний» з фізіологічної точки зору менструальний цикл відбувається синхронно з яєчниковим циклом і триває приблизно 28 днів, хоча може варіювати від 21 до 35 днів (лише у 15 % жінок менструальний цикл триває 28 днів). В ендометріальному циклі виділяють І, про-

ліферативну фазу (ранню, середню і пізню); II, секре- торну фазу (ранню, середню і пізню) і менструальну фазу (менструація). Варіації тривалості менструально- го циклу звичайно пов’язані з різною тривалістю пер- шої, преовуляційної фази (естрогенна, фолікулінова, проліферативна фаза). Тривалість другої, постовуля- ційної (прогестеронової, лютеїнової, або секреторної) фазиєбільшстабільноюістановитьприблизно14 днів.

Найважливішими клініко-діагностичними макро- скопічними ознаками є товщина (об’єм), структура, рівність контурів ендометрія. Так, протягом нормаль- ногоменструального циклуприсонографічному дослі- дженніендометрійтонкий, маєніжнийвиглядзнезнач- ними варіаціями залежно від фази циклу. Слизова обо- лонка матки набуває нерівного контуру, стає товстою й неоднорідною лише під час вагітності, при гіпер- пластичних процесах або розвитку раку ендометрія

(табл. 4.1–4.3).

Під час проліферативної фази циклу товщина ен- дометрія варіює від 1 мм (рання проліферація) до 4 мм (пізня проліферація). Мікроскопічних циклічних змін ендометрій зазнає протягом менструального циклу

(табл. 4.4).

У ранній проліферативній фазі (4–7-й день циклу)

морфологічна структура ендометрія є відносно уні- формною. Співвідношення залози/строма менше ніж

Таблиця 4.1

Об’єм ендометрія як діагностична ознака

СТРОМАЛЬНІ КЛІТИНИ БЕЗ ДЕЦИДУАЛЬНИХ ЗМІН

СТРОМАЛЬНІ КЛІТИНИ З ДЕЦИДУАЛЬНИМИ ЗМІНАМИ

Гінекологічна патологія

Рис. 4.5. Стромальні клітини ендо- метрія. Під впливом прогестерону стромальні клітини накопичують ци- топлазму і стають багатогранними

Рис. 4.6. Ендометрій у середній проліферативній фазі. Псевдострати- фікація циліндричного епітелію, міто- зи, характерні зміни стромальних клітин

Рис. 4.7. Діаграма епітелію ендо- метрія в різні фази менструального циклу. Під впливом прогестерону під’ядерні вакуолі переміщують ядра в базальну позицію

98