Гінекологічна патологія

2. Піхва

верхневих шарах вагінального епітелію. Зростає міто- тична активність клітин, порушується їх дозрівання, спостерігаються аномальні мітотичні фігури. Ступінь VaIN (І, II або III) визначається за рівнем дозрівання клітин вагінального епітелію. Гістопатологічна карти- на VaIN III (карциномиin situ) представлена усім спек- тром порушення дозрівання епітелію: незрілі клітини, втрата полярності, порушення ядерно-цитоплазматич- ного співвідношення, атипові мітози (рис. 2.17).

Лікування і прогноз. У 20–78 % випадків після біопсії захворювання підлягає спонтанній ремісії. В ба- гатьох випадках є ефективним місцеве хірургічне ліку- вання — резекція, хемохірургія (5-фторурацил), елект- рохірургія, лазерна вапоризація. У 3–10 % жінок після локального лікування може спостерігатися конверсія в інвазивнийплоскоклітинний ракпіхви. Інколивиникає необхідність часткової або тотальної вагінектомії.

Інвазивний рак

Первинний рак піхви трапляється рідко (2–3 % ви- падків), переважно на 50–60-му році життя. Співвідно-

шення частоти раку піхви і раку шийки матки стано- вить 1:50. Більшість випадків вагінальних новоутво- рень є метастазами раку шийки матки, ендометрія, рідше — раку яєчників або ректосигмоїдного раку. Найчастіше ракова пухлина піхви локалізується на задній стінці та в задньому склепінні піхви. У 90 % па- цієнток розвивається плоскоклітинний зроговілий рак, патогенетичні механізми якого такі ж, як при раку вульви і шийки матки. Менш частими є аденокарци- нома, що виникає із залишків гартнерових ходів, ме- ланома піхви, метастатичні пухлини (табл. 2.1).

Класифікація раків піхви за системою TNM відпо- відає класифікації FIGO.

Плоскоклітинний рак

Факторами ризику захворювання є ВПЛ-інфекція, радіотерапія, хронічні запальні процеси, використан- ня вагінальних песаріїв. Трансформація VaIN в інва- зивний плоскоклітинний рак може тривати близько 20 років. Майже 50 % пацієнток з раком піхви в анам- незі мали гістеректомію з приводу доброякісних за-

2. Піхва

Рис. 2.19. Плоскоклітинний папі- лярний рак верхньої 1/3 піхви

центральної кератинізації і некрозів. Це зроговілий великоклітинний високодиференційований рак з утво- ренням «перлів» (рис. 2.22). Інвазія характеризується наявністю в субепітеліальній стромі пухлинних клітин, оточенихлімфоцитами іплазматичними клітинами.

Меншчастимиєверукозний, бородавчастийтасар- коматоїдний типи плоскоклітинного раку піхви.

Диференційний діагноз проводять з розповсюдже- ною стадією раку шийки матки, метастатичною пух- линою.

Лікування раку піхви залежить від розміру, стадії та локалізації пухлини. Використовують поєднано- променеве лікування (телегаматерапія з внутрішньо- порожнинним введенням радіоактивних препаратів). Лікувальні можливості обмежує локалізація пухлини між сечовим міхуром спереду і прямою кишкою ззаду. Хірургічне лікування полягає в радикальній гістерек- томіїзбілатеральноюсальпінгоофоректомією, вагінек- томії та тазовій лімфаденектомії.

Прогноз залежить від стадії хвороби. П’ятирічне виживання хворих після променевої терапії становить 94 % для I стадії, 80 % — для II стадії, 50 % — для III стадії і 0 % — для IV стадії. Сприятливими прогнос- тичними ознаками також є низький ступінь злоякіс- ності, маленький розмір клітин, відсутність лімфатич- ної інвазії.

Світлоклітинна аденокарцинома

Більшістьзвідомихвипадківсвітлоклітинної адено- карциноми піхви пов’язані з експозицією ДЕС in utero тавагінальнимаденозом(мюллеровепоходження).

Частота. Рідкісна пухлина (частота менше ніж 1:1000 жінок при експозиції ДЕСin utero до 20 тижнів

Рис. 2.20. Лімфатичний дренаж піхви:

1 — стегново-пахвинні; 2 — зовнішні клубові; 3 — міжклубові; 4 — внутрішні клубові; 5 — анальні; 6 — за- гальні клубові; 7 — пресакральні лімфатичні вузли

гестації; описано близько 500 таких випадків). При ек- спозиції ДЕСin utero пухлина розвивається в молодо- му віці (7–40 років, середній вік хворих — 19 років), в інших випадках — після менопаузи.

Клініка і діагностика. Жінки звичайно скаржаться на вагінальні виділення і кровотечі. В 20 % випадків захворювання є безсимптомним. Пухлина поліпоїдна або плоска з інфільтрацією підлеглих тканин, вираз- ками (рис. 2.23). Світлоклітинна аденокарцинома у 60 % випадків має типову локалізацію на передній стінці верхньої 1/3 піхви (рис. 2.24) або на шийці мат- ки (40 % випадків).

Гістопатологічне дослідження: ДЕС-залежні пух-

линиідентичні світлоклітинним аденокарциномам яєч- ника або ендометрія. При мікроскопічному дослі- дженні пухлина має вигляд смуг світлих клітин із

7

6

5

4

3

2

світлою цитоплазмою внаслідок розчинення клітинно- го глікогену і виразним ядром, рідше — трубочок або кіст, вкритих циліндричними, плоскими або цвяхопо- дібними клітинами з цибулиноподібними ядрами, схо- жими на епітелій мюллерових каналів, і нагадує мезо-

нефрому (рис. 2.25, 2.26).

Диференційний діагноз проводять із мікрозалозис- тою гіперплазією та феноменом Аріас-Стелли, які мо- жуть спостерігатися при вагінальному аденозі.

Лікування полягає в променевій терапії або ради- кальній гістеректомії з білатеральною аднексектомією, вагінектомією та тазовою лімфаденектомією.

Прогноз. Близько15 % пухлинуI стадіїімайже40 % пухлин у II стадії розповсюджуються в лімфатичні вуз- ли. Приблизно в 1/3 випадків спостерігаються екстра- абдомінальні рецидиви. П’ятирічне виживання стано- вить близько 90 % для І стадії і майже 100 % — для маленьких безсимптомних пухлин. ДЕС-залежні пух- лини мають кращий прогноз, ніж ДЕС-незалежні, не- зважаючи на їх розмір та стадію. Сприятливими про- гностичними ознаками при світлоклітинній аденокар- циномі піхви є: початкова стадія, старший вік хворих, трубчасто-кістозна структура пухлини, маленький діа- метр пухлини, неглибока інвазія, відсутність мета- стазів у регіонарні лімфатичні вузли, асоціація з екс- позицією ДЕСin utero.

Ембріональна рабдоміосаркома

Ембріональна рабдоміосаркома (sarcoma botrioides) має стромальне походження з поліпотент- них мезенхімних клітин і виникає у власній пластинці

(lamina propria) піхви.

Частота. Ембріональна рабдоміосаркома є рідкісною пухлиною, але найбільш частим типом раку піхви у новонароджених і дітей. Понад 90 % хворих

— діти до 5 років (середній вік 1,8 року), хоча опи- сані випадки пухлини у молодих пацієнток і в жінок у постменопаузі.

Гінекологічна патологія

Рис. 2.27. Ембріональна рабдо-

міосаркома (sarcoma botrioides).

Гроноподібні пухлинні маси

Клініка і діагностика. Пухлина проявляється вагі- нальною кровотечею або наявністю сторонніх мас вуз- луватого, сосочкового або поліпоподібного типу, які можуть нагадувати виноградне гроно і нерідко дося- гають входу у піхву (рис. 2.27).

Гістопатологічне дослідження: при мікроскопічно-

мудослідженні виявляється щільнаклітинна зона(кам- біальний рівеньNicholson) зпримітивних дрібних плео- морфних клітин із численними мітозами, які інвазують плоский епітелій. Трапляються ремінцеподібці еози- нофільні рабдоміобласти (рис. 2.28), які утворюють поперечні смужки (рис. 2.29). За камбіальним рівнем розміщується більш розсіяна едематозна строма, вякій трапляються аналогічні дрібні клітини і рабдоміобла- сти. Можуть виявлятися маленькі острівці з гіалінової хрящової тканини.

Диференційний діагнозпроводять з фіброепітеліаль- ним поліпом, що має атипові клітини, і рабдоміомою. Остання не має камбіального рівня і маленьких міто- тично активних клітин, характерних для рабдо- міосаркоми.

Лікування комбіноване: хірургічне з ад’ювантною хіміотерапією та радіаційною терапією.

Прогноз. Пухлина може інвазувати суміжні струк- тури і метастазувати врегіонарні лімфатичні вузли або гематогенним шляхом (дистантні метастази). Триріч- не виживання хворих після комбінованої терапії ста-

новить 78–95 %.

Інші типи первинних злоякісних пухлин, що трап- ляються дуже рідко, — це фібросаркома або лейо- міосаркома(уражуютьсяпередняібоковістінкипіхви), меланома (передня стінка і нижня третина піхви — вульвовагінальна меланома), пухлина ендодермально- го синуса (може симулювати ембріональну рабдоміо- саркому).

Вториннізлоякісніпухлинипіхвиможутьбутипред- ставлені метастазами раку шийки матки, ендометрія, прямої кишки, сечового міхура і хоріокарциноми.

Ембріологія

Шийка матки має мезодермальне походження і ут- ворюється внаслідок злиття середньої частини мюлле- рових проток. З прилеглої мезенхіми походять строма і м’язові волокна. Багатошаровий плоский і цилінд- ричний епітелій утворюються з епітелію первинного маткового каналу, який розвивається з урогенітально- го синуса.

Залозистий епітелій стає муцинпродукуючим внас- лідок метаплазії з первинного кубоїдального епітелію мюллерових проток. Протягом пізнього фетального і неонатального періодів з’єднання між двома типами епітелію розміщується на ектоцервіксі; цей ектропіон може утворюватися завдяки материнській гормо- нальній стимуляції. Прямі залози поверхневого епіте- лію з часом втягуються в шийкову строму і розгалу- жуються в ній.

Природжені аномаліїрозвиткушийкиматкизвичай- но поєднуються з вадами розвитку матки. Це подвійна шийка матки, додаткова шийка матки, гіпоплазія і ап- лазіяшийкиматки. Гребенеподібна шийкаматкиможе виявлятись у дівчат при експозиції ДЕС in utero і бути причиною неплідності або звичних викиднів.

Анатомія та гістологія

Шийка матки є нижньою вузькою частиною матки. Форма шийки матки може варіювати від циліндричної доконічної. Вонахарактеризуєтьсяфіброзно-м’язовою структурою з переважанням фіброзної тканини на відміну від м’язового тіла матки. Середня довжина шийки матки становить близько 3 см; її верхній діа- метр дорівнює 3 см, нижній — 2,5–3 см. Шийка матки має також передню (допереду від зовнішнього зіва) і задню губу. Піхва в косому напрямку приєднується до шийки поблизу її середини і розділяє її на верхню, над- піхвову частину і нижню — піхвову (portio vaginalis). Надпіхвова частина шийки матки ззаду вкрита очере- виною і оточена пухкою жировою сполучною ткани- ною спереду і з обох боків (параметрії).

Канал шийки матки (цервікальний канал, ендоцер- вікальний канал) єфузиформним знайбільшим діамет- ром в його середині. Довжина цервікального каналу дорівнює 2,5–3 см, ширина — 7–8 мм. Довжина церві- кального каналу залежить від особливостей гормо- нального статусу, кількості пологів. Цервікальний ка- нал відкривається в піхву зовнішнім зівом шийки мат- ки і продовжується в порожнину матки за внутрішнім зівом. У жінок, які не народжували, зовнішній зів ма- ленький, маєокруглуформу; після вагінальних пологів

він стає щілино- або зіркоподібним внаслідок травма- тизації шийки матки.

Слизова оболонка цервікального каналу у жінок, які не народжували, зібрана в поздовжні пальмо- подібні складки (plicae palmatae), які розгалужують- ся в косому напрямку знизу догори (arbor vitae), до верхньої порції шийки. Ці складки зникають після ва- гінальних пологів.

Кровопостачання шийки матки здійснюється за ра- хунокматковоїтавагінальної артерій, щопоходятьвід внутрішньої клубової артерії (a. hypogastrica). Іннер- вація відбувається матковим сплетенням, яке має чут- ливі нервові волокна. Лімфа з поверхневої і глибокої строми шийки матки відтікає в клубові, гіпогаст- ральні, затульні та сакральні лімфатичні вузли.

Цервікальний канал і підлеглі залозисті структури (ендоцервікс) вистелені одним шаром циліндричного епітелію. Цей спеціалізований епітелій секретує му- цин, який полегшує транспорт сперматозоонів. Екто- цервікс (або екзоцервікс) вкритий багатошаровим плоским епітелієм.

Плоский незроговілий епітелій ектоцервіксу скла-

дається з базального, парабазального, проміжного і поверхневого шарів. Поверхневий шар ідентичний та- кому в слизовій оболонці піхви.

Базальний шар контактує з базальною мембраною і містить резервні клітини. Клітини розміщені перпенди- кулярнодобазальноїпластинкиіінколидемонструють мітотичніфігури(це«репродуктивніклітини» епітелію). Базальні клітини містять ферменти фосфорилазу і амі- ло-1,6-глюкозидазу, необхідні для синтезу глікогену.

Парабазальний шар складається з кількох рядів па- рабазальних клітин і відрізняється найбільш швидкою клітинною проліферацією.

Проміжний шар представлений рядами клітин зі світлою цитоплазмою, які містять глікоген і можуть утворювати міжклітинні містки.

Поверхневий шар містить великі клітини з пікно- тичними ядрами і еозинофільною цитоплазмою завдя- ки наявності мікроволокон кератину. Імуногістохіміч- ними методами дослідження виявлено 19 різних типів цитокератину.

Циліндричний епітелій ендоцервіксуутворений ви-

сокими муцинпродукуючими клітинами з витягнутим базально розміщеним ядром, серед яких можуть трап- лятися війчасті клітини. Під шаромциліндричного епі- теліюрозміщуютьсярезервніклітини. Слизоваоболон- ка пенетрує строму, в якій утворює розгалужені зало- зи, вистелені циліндричним епітелієм зі світлою цито- плазмоюібазальнорозміщенимядром.

Строма шийки матки щільна, складається з пучків веретеноподібних сполучнотканинних клітин, колаге- нових, еластичних волокон, мукополісахаридів і по- одиноких гладких м’язових волокон. Останні є більш

3. Шийка матки

розвинутимиуверхній(дистальній) частинішийкимат- ки, де вони становлять близько 15 % стромальних еле- ментів. Може траплятися вузька субепітеліальна міксоїдна зона. На відміну від ендометріальної стро- ми, строма шийки матки не зазнає циклічних гістоло- гічних змін.

З’єднання двох типів епітелію в нормі розміщуєть- ся на рівні зовнішнього зіва й утворюється шляхом прямого контакту або, частіше, внаслідок трансфор-

мації, чи метаплазії плоского епітелію, так зване плос-

коклітинно-циліндричне з’єднання (рис. 3.1, 3.2). У зонітрансформаціїмістятьсяклітиниЛангерганса, роз- кидані серед плоского епітелію. Ці клітини мають ве- зикулярні ядра, оточені світлою цитоплазмою. На- явність цих клітин підтверджена імуногістохімічними методами дослідження з використанням моноклональ- них антитіл до протеїну S-100. Клітини Лангерганса є похідними кісткового мозку, беруть участь у місцевих імунних реакціях. Це «представники» лімфоїдної тка-

нини слизових оболонок. Їх активність збільшується під час патологічних станів: інфікування папіломаві- русом (ВПЛ), розвитку цервікальної інтраепітеліаль- ної неоплазії (CIN).

Залежно від періоду життя жінки, можливі різні ва- ріантиплоскоклітинно-циліндричного з’єднання. Про- тягом періоду статевої активності ендоцервікальний епітелій має тенденцію поширюватися за межу зовні- шнього зіва шийки матки (ектопія, або ектропіон). До початку пубертатного періоду або після виключен- ня функції яєчників у постменопаузі залозистий епі- телій виштовхується плоским епітелієм ектоцервіксу назад в цервікальний канал (ентропіон). Клінічне значення цього явища полягає в тому, що в жінок у постменопаузі інтраепітеліальний та інвазивний плос- коклітинний рак шийки матки може розвинутися в ен- доцервіксі.

Плоский епітелій слизової оболонки шийки матки зазнає гормональних змін, схожих на ті, що відбува-

ються в епітелії піхви, і підлягає циклічній кератині- зації під дією естрогенів. Він містить глікоген (особ- ливо клітини проміжного шару — навікулярні, або човноподібні). Цикл дозрівання плоских клітин епіте- лію триває близько 4 днів.

Порівняно з ендоцервіксом, циклічні зміни в ци- ліндричному епітелії є частковими, незважаючи на спільне (мюллерове) походження слизової оболонки шийки матки із слизовою оболонкою піхви й ендомет- рія. Так, протягом фолікулінової фази циклу шийкові залозисекретуютьряснийлужнийсекрет, щополегшує пенетрацію сперматозоонів; після овуляції слиз крис- талізується, стає густим, зазнає кислої реакції, що ви- кликає їх іммобілізацію.

У поодиноких випадках у шийці матки можуть траплятися атипові ектодермальні і мезодермальні структури: волосяні фолікули, потові та сальні зало- зи.

Залишки дистальних кінців мезонефральних проток

устромі шийки матки можуть виявлятися в 1 % ви- падків. Вони складаються з маленьких трубочок або кіст, вкритих кубоїдальним або сплощеним епітелієм, і локалізуються в бокових стінках шийки. Мезонеф- ральнийепітелійнеміститьмуцинутаглікогену. Вліте- ратурі описано випадки розвитку аденокарциноми шийки матки з залишків мезонефральних проток.

Шийкаматкипідчасвагітності зазнаєпевних гісто- логічних змін. В екзоцервіксі спостерігається стовщен- ня епітелію, клітинні аномалії в базальному шарі подібні до диспластичних. Ці зміни звичайно регресу- ють після завершення вагітності, але такі пацієнтки потребують ретельного обстеження.

Вендоцервіксі вагітних жінок відзначається зало- зиста гіперплазія: зростає кількість залоз аденоматоз- ного типу та їх секреторна активність. Інші зміни епі- телію ендоцервіксу включають плоскоклітинну і му- коїдну метаплазію. Може спостерігатись Аріас-Стел- лиреакціяклітинзгіперхроматичними ядрамиівідсут- ністю мітозів.

Гестаційні зміни в стромі шийки матки полягають

узростанні її васкуляризації (розвиток маленьких ар- терій), набряку, лейкоцитарній інфільтрації (у 50 % ви- падків), децидуальній реакції (у 10 % пацієнток). Під час мікроскопічного дослідження децидуальні клітини

євеликими, з рясною, багатою на глікоген цитоплаз-

Гінекологічна патологія

мою, круглими ядрами та виразними ядерцями. При виникненні дегенеративних змін клітини набувають нерівних контурів, їх ядра стають гіперхромними. Такі зміни звичайно регресують після вагітності.

Плоскоклітинна метаплазія — заміщення муцин-

секретуючого залозистого епітелію ендоцервіксу бага- тошаровим плоским епітелієм.

Плоскоклітинна метаплазія відбувається в зоні плоскоклітинно-циліндричного з’єднання шийки мат- ки у жінок репродуктивного віку внаслідок впливу кислого вагінального секрету на залозистий епітелій шийки матки. Плоскоклітинна метаплазія характери- зується проліферацією і метаплазією резервних або індиферентнихклітин, щорозміщуютьсяпідциліндрич- ним епітелієм (рис. 3.3). Клітини нижньої частини епі- телію починають накопичувати цитоплазму і втрача- ють циліндричну форму, тимчасом як поверхневі ци- ліндричні клітини піднімаються вище і заміщуються.

Клінічне значення цієї перехідної зони (Т-зони) по- лягає в тому, що саме на цьому рівні може розвива- тись інвазивний плоскоклітинний рак шийки матки. Гістологічними ознаками плоскоклітинної метаплазії є поверхневе розміщення клітин, наявність «гнізд» клітин з гладкими контурами, що складаються з замі- щених ендоцервікальних залоз, розм’якшення ядра, відсутність стромальної відповіді, наявність резиду- альних муцинозних епітеліальних клітин, відсутність ознак дисплазії в прилеглому плоскому епітелії.

Захворювання шийки матки

Запальні захворювання

Гострий цервіцит може розвиватись як первинне ураження або як вторинна реакція на хімічні подраз- ники або сторонні тіла. Найчастіше збудниками гост-

рого цервіциту є Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis і Candida albicans.

Гострий цервіцит клінічно проявляється виразною еритемою шийки матки ігнійними виділеннями. Може