Гінекологічна патологія

4. Тіло матки. Ендометрій

Рис. 4.8. Ендометрій у середній проліферативній фазі. Прямі труб- часті залози, набряк строми в функ- ціональній зоні ендометрія

досягають лише деякі з них. Короткі прямі трубчасті залози збільшуються у довжину. Рівний верхній край циліндричного епітелію єхарактерноюрисоюпроліфе- ративної фази; просвіт залоз є чітко окресленим, «про- битим» (рис. 4.8). Веретеноподібні клітини регенеру- ючоїстромиранньоїпроліферативноїфазизамінюють- ся на полігональні стромальні клітини. Характерною рисою середньої проліферативної фази є виразний на- бряк строми безпосередньо перед розвитком псевдоде- цидуальної реакції.

У пізню проліферативну фазу (11–14-й день циклу)

об’єм ендометрія збільшується порівняно з ранньою проліферативною фазою, але тканина зберігає одно- рідну структуру. Співвідношення залози/строма не- значно менше ніж 1:1; залози вузькі. На відміну від ранньої і середньої проліферативної фази, прямі труб- частіендометріальнізалозипочинаютьпоступовоскру- чуватися поміж інфільтрованої строми. Під впливом секреції естрогенів, здійснюваної яєчниковим фоліку- лом, що збільшується, підвищуються стратифікація ядер і мітотична активність. При ультрасонографічно- му дослідженні повністю розвинутий преовуляторний ендометрій залишається відносно тонким.

Безпосередньо перед овуляцією починається про-

дукція незначної кількості прогестерону, яка вельми зростає у післяовуляторному періоді, що супроводжу- ється синтезом глікогену в базальній частині епітелі- альних клітин.

Ендометрій секреторної фази циклу стовщується, має дещо хвилясту поверхню. Товщина його коли- вається від 4 мм в ранню секреторну фазу до 7 мм на 26–27-й день циклу. В останній день перед менструа- цією спостерігається деяке зменшення товщини ендо- метрія. На відміну від проліферативної фази, є чітка послідовність виразних гістологічних змін у залозах і стромі (мікроскопічна картина ендометрія змінюється майжещодня), щодозволяєвизначититочнийденьіде- алізованої 14-денної секреторної фази менструально- го циклу.

У ранню секреторну фазу (18-й день циклу, або 4-й

післяовуляторний день) ендометрій є відносно одно- рідним, співвідношення залози/строма трохи більше ніж 1:1. Залози мають згорнуту трубчасту конфігура- цію і варіюють від вузьких (верхня частина) до розши- рених (нижня частина). Залози вистелені простим ци- ліндричним епітелієм. Під впливом дії прогестерону в деяких залозистих епітеліальних клітинах з’являються світлі під’ядерні вакуолі, що містять глікоген (рис. 4.9).

Ядра переміщуються у базальному напрямку. Вакуолі мігрують навколо ядра до апікальної цитоплазми, що приводить до утворення апікальних пухирців, які з ча- сом розриваються, їх вміст (секрет) виділяється в просвіт залоз за апокринним механізмом і накопи- чується. Мітози в епітелії і стромі зникають. Глікоген наявний у залозистому епітелії до 20–21-го дня циклу; його призначення забезпечувати енергією бластоцис- ту, яка досягає порожнини матки через 3,5 дні після фертилізації. Імплантація відбувається через 1 тиждень після фертилізації. Після зникнення глікогену епітелі- альні клітини стають коротшими.

У середню секреторну фазу (21-й день циклу) мор-

фологічна структура ендометрія є відносно стабіль- ною, співвідношення залози/строма близько 1:1. Це зумовлено зростанням стромального об’єму, пов’яза- ним зпіком набряку строми.

Протягом секреторної фази в ендометрії вироб- ляється кілька специфічних протеїнів. Найбільш важ- ливими з них є два плацентарних протеїни — 14 і 12 (РР14 і РР12); РР14 відомий також як «асоційований з вагітністю плацентарний протеїн» (PEP), і α 2-гло- булін, асоційований з вагітністю (глікоделін). РР12 такожвизначаютьякα -матковийпротеїніхоріонічний

Гінекологічна патологія

Рис. 4.10. Ендометрій у пізній сек- реторній фазі. Стовщення ендометрія, скручення і секреція залоз, стромаль- ний набряк

α 2-глобулін. Основним секреторним продуктом зало- зистого епітелію протягом секреторної фази циклу є РР14. Циркулюючий рівень РР14 корелює з сироват- ковим рівнем прогестерону. Крім того, інші пептидні гормони, фактори росту і простагландини, які проду- куються ендометрієм, можуть відігравати роль у його децидуальних змінах.

Залози розширені й звивисті, з широким просвітом. Нерівномірне розширення просвітів деяких залоз зу- мовлено їх складною архітектурою, змиканням епіте- лію. Це може призводити до потовщення епітелію, навіть за відсутності його стратифікації. Внаслідок секреції епітеліальні клітини набирають короткої ци- ліндричноїконфігурації, збазальнорозміщенимядром, апікальною цитоплазмою з варіабельною її вакуоліза- цією. Просвіт залоз містить рясний секрет. Мітозів не- має. Маленькі стромальні клітини з невиразною цито- плазмою відокремлені одна від одної світлим матрик- сом, уякому помітний набряк строми.

У пізню секреторну фазу(близько 26-го дня циклу, 12-й післяовуляторний день) морфологічна структура ендометрія варіабельна (рис. 4.10, 4.11). Поверхнева компактна зона має низьке співвідношення залози/ строма, тимчасом як у глибокій спонгіозній зоні це

го шару, чергуються з відносно інтактними. Першою зміною може бути наявність невеликої групи темних грубих стромальних клітин, можливо, разом з екстра- вазатами крові або рідини і запальним інфільтратом. Після цього з’являються зони некрозів, утворюються фібринові тромби, осередки метаплазії епітелію. Спів- відношення залози/строма не може бути точно визна- ченим внаслідок втрати структурної цілості ендомет- рія. Інколи спостерігаються фрагменти залоз, які втра- чають зв’язок зі стромою і вільно плавають в озерцях менструальної крові.

При значному збільшенні спостерігається швидка втратастромальнихдецидуальнихзмін, заякимислідує ущільненнястроми. Інтактнізалозиможутьмативисна- жений вигляд або демонструвати персистуючу вакуо- лізацію. Ця особливість може служити ключем до ди- ференційної діагностики між менструальною та немен- струальноюкровотечею. Ядернийпил(уламкизруйно- ваних ядер) може локалізуватись у цитоплазмі інтакт- них епітеліальних клітин як при менструальній, так і при неменструальній кровотечі.

Після кількох днів менструальної кровотечі обо- в’язково відбувається дуже інтенсивне відновлення поверхневого епітелію. Відразу після закінчення мен- струації ендометрій низький, з відновленим епітелієм на поверхні. Безпосередньо під поверхнею епітелію розміщується запальний інфільтрат з зонами некрозів, які ще не розсмокталися. Найвища частина залоз, які залишились, може починати секрецію, але через 1–2 дніпіслянабуваннянимипроліферативних рис. Некро- тизованийменструальнийендометрійможебутипомил- ково сприйнятий за неопластичний процес.

Описані зміни ендометрія під час менструації зви- чайно виникають у середній частині передньої і зад- ньої стінок матки. Зони кутів матки, нижнього матко- вого сегмента, бокові стінки і верхівка дна матки за- знають менш виразних гормонозалежних змін. Зразки ендометрія з цих зон є більш складними для інтерпре- тації.

Імплантація. Здійснена імплантація призводить до конверсії ендометрія в децидуальну оболонку й інвазії трофобласта в зоні імплантації. Конверсія в дециду- альну оболонку вперше стає помітною навколо

Гінекологічна патологія

спіральних артеріол, де з’являються стромальні кліти- ни з рясною цитоплазмою. До 24-го дня добре розви- нутіманжетипредецидуальнихклітинутворюютьсяна- вколо закручених петельок спіральних артеріол. Зало- зи починають виділяти новий секрет (додаткова про- дукція глікогену), що візуалізується в їх просвіті. Зба- гачений глікогеном епітелій залоз починає розширю- ватись і набуває світлого гіперсекреторного вигляду

(рис. 4.13).

На 25-й день циклу предецидуальні клітини зазна- ють екстенсивного розвитку навколо спіральних арте- ріол і розповсюджуються під поверхню функціональ- ної зони ендометрія. На 26-й день ці предецидуальні зміни приводять до утворення солідних стовпів клітин, які розповсюджуються догори і донизу в напрямку спіральних артеріол і заходять під поверхню компакт- ної зони. На 27-й день ендометріальні гранулоцити є значно диференційованими. Чітко виявляється базаль- на децидуальна оболонка (decidua basalis) — части- на ендометрія між імплантованими хоріальними вор- синками й міометрієм, капсулярна децидуальна обо- лонка (decidua capsularis) — децидуальна оболонка, що лежить вище імплантованих хоріальних ворсинок, і справжня децидуальна оболонка(decidua vera) — ен- дометрій, віддалений від місця імплантації. Помітною стає різниця між компактною і спонгіозною зонами. Zona compacta містить повністю децидуалізовану стро- му і «вичерпані» залози, а zona spongiosa — гіперсек- реторні залози і недецидуалізовану строму.

Гіперсекреторні залози демонструють Аріас–Стел- ли реакцію: появу пучків і бруньок з великих клітин залозистого епітелію зі світлою вакуолізованою цито- плазмоюім’якимиознакамиядерної атипії(розширен- ня ядра, гіперхромазія, поява ядерець і, інколи, мітозів). Стромальні клітини з предецидуальних пере- творюються на справжні децидуальні клітини: великі, полігональні, з широкою зоною цитоплазми навколо ядер, які розташовуються на різному рівні (у мозаїч- ному порядку) (рис. 4.14). Аріас–Стелли реакція інко- ли потребує проведення диференційної діагностики зі світлоклітинною аденокарциномою.

Післяродові (пуерперальні зміни). Після пологів припинення дії хоріонічного гонадотропіну й прогес-

4. Тіло матки. Ендометрій

Рис. 4.14. Гестаційні зміни в ендо- метрії, Аріас–Стелли реакція. Вакуо- лізація клітин, збільшені нерівномірні гіперхромні ядра, які розміщуються на різних рівнях

терону після відділення плаценти призводить до відторгнення ендометрія. З початком секреції естро- генівнастаєвідновленняендометріянадмісцемімплан- тації (плацентарної площини) та в решті порожнини матки. Повна реепітелізація місця імплантації може тривати до 6 тижнів. Через кілька тижнів після пологів при так званій субінволюції плацентарної площини можуть розвиватися маткові кровотечі, навіть за відсутності залишків плацентарної тканини. При мікроскопічному дослідженні в ендометрії виявляють- ся великі судини з тромбами (рис. 4.15).

Ановуляція можесупроводжуватисянадмірнимрос- том ендометріальних залоз під дією гіперпродукції ес- трогенів (наприклад, при синдромі полікістозних яєч- ників) з наступним розвитком гіперпластичних змін (рис. 4.16) або при гіпоестрогенних змінах (наприклад, приanorexia nervosa і безплідності) спричинює розви- ток неактивного стану ендометрія, в якому розкидані маленькі прямі нефункціонуючі залози й відсутні міто-

зи (рис. 4.17).

Атрофія. Після менопаузи ендометрій, позбавлений впливу естрогенів, прогресивно втрачає проліфератив-

ну потужність і поступово переходить у стан слабкої проліферації, потім у неактивний стан і, нарешті, у стан атрофії (рис. 4.18). Спостерігається втрата зало- зистої стратифікації та мітотичної активності. Ендо- метрій стає дуже тонким (менше 1 мм). Поверхневий епітелій низький, кубоїдальний; залозистий — кубої- дальний і неактивний. В ендометрії розсіяні короткі трубчасті, інколи кістозні залози із співвідношенням залози/строма значно менше ніж 1:1 (рис. 4.19). Ядра клітин залозистого епітелію звичайно менші, ніж ядра клітин ендометрія з циклічними змінами. Строма з фібротизацією (рис. 4.20), нерідко містить розширені товстостінні вени, які є дуже ламкими і можуть бути причиною маткових кровотеч у постменопаузі за відсутності іншої патології ендометрія.

Ятрогенні зміни стану ендометрія. Внутрішньомат-

кова спіраль (ВМС) спричинює локальний аборозпов- сюджений запальний процес, місцеву плоскоклітинну метаплазію поверхневого епітелію. Інколи ВМС може бути причиною розвитку актиномікозу (збудник — Actinomyces israeli, грампозитивний анаеробний мікро- організм). Вторинно, при генералізації інфекційного процесузпорожниниматки(ендометритнафоніВМС),

можуть розвиватися сальпінгіти, сальпінгоофорити і тубооваріальні абсцеси. Використання ВМС з прогес- тероном («Мірена») призводить до децидуальної ре- акції й атрофії залоз у поверхневому шарі ендометрія.

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК). Зас-

тосування КОК призводить до виразних змін структу- ри ендометрія. Залози стають прямими, вузькими, не- активними, з відсутністю стратифікації, секреції та мітозів. Строма у пізню секреторну фазу зазнає псев- додецидуальних змін, але на місці спіральних артері- ол виявляються виразні розширені венули, розсіяні острівці лімфоцитів і поліморфноядерних лейкоцитів. Співвідношення залози/строма значно менше 1:1 (рис. 4.21).

Прогестини призводять до розвитку децидуальної реакції і супресії залоз. Епітелій залоз стає кубоїдаль- ним або сплощеним (рис. 4.22). Високі дози прогесте- рону, які використовуються для лікування гіперплас- тичних процесів ендометрія, можуть спричинити знач- ну гіперплазію судин і строми.

Стимуляція овуляції з допомогою кломіфен-цитра- ту (клостилбегіту), менопаузального та хоріонічного гонадотропінів, гонадотропін-рилізинг-гормонівспри- чинює в ендометрії зміни, як і при нормальному менст- руальному циклі, хоча може відзначатися не- відповідність між більш розвинутою стромою і недо- статньою зрілістю залоз.

Гормонозамісна терапія в постменопаузі. Як і при вживанні оральних контрацептивів, гістологічна реак- ція на екзогенну естроген-гестагенну терапію залежить від активності, тривалості призначення і кількості ек- зогенних гормонів. Через кілька місяців від початку естроген-гестагенної замісної терапії ендометрій зви- чайно зазнає атрофічних змін. При циклічній терапії слабка проліферація розвивається через 3 дні від по- чатку дії прогестинів з наступною незначною секре- цією і м’якими предецидуальними змінами. Співвідно- шення залози/строма є дуже низьким. Залози залиша- ються неактивними, у стромі відбуваються слабкі де- цидуальні зміни.

Тамоксифен використовується для лікування раку молочної залози як антиестрогенний агент. Проте відносноендометріявінєестрогенним агоністом, особ- ливо в жінок у постменопаузі з дефіцитом естрадіолу.

Гінекологічна патологія

Агоністичнийефекттамоксифенущодоестрогенівможе призвести до розвитку гіперплазії, поліпів і навіть раку ендометрія.

Мікроскопічний стан ендометрія (структура, кон- фігурація залоз, стромальні клітини, співвідношення об’єму залоз і строми) та його зміни протягом менст- руального циклу мають деякі особливості порівняно з патологічними й ятрогенними станами (табл. 4.5–4.8).

Епітеліальні метаплазії ендометрія. Метаплазія ен-

дометрія є відносно частим станом (виявляється у 20 % жінок у постменопаузі) і може бути асоційована з аномальними матковими кровотечами, наслідками недавньої естрогенної терапії або розвитком адено- карциномиендометрія.

За гістологічними ознаками виділяють 7 типів ме- таплазії ендометрія: плоскоклітинна, муцинозна, війчаста (трубна), еозинофільна, сосочково-синциті- альна, цвяхоклітинна і світлоклітинна метаплазія. Найчастіше трапляються плоскоклітинна і трубна ме- таплазії ендометрія.

Метапластичні зміни можуть спостерігатися в стромі або в поверхневому та залозистому епітелії і помилково сприйматися при гістологічному дослі- дженні за аденокарциному ендометрія. Розповсю-

Таблиця 4.5

Зміни діаметра залоз ендометрія

дженість цих змін може варіювати від мікроскопічних осередків до таких, що охоплюють весь ендометрій. Метаплазія в деяких випадках відбувається в поліпах ендометрія. Водночас можуть співіснувати два або більше типи метаплазії. Зважаючи на те, що метапла- зія ендометрія часто пов’язана зі стимуляцією естро- генами, в метапластичних залозах може також вияв- лятися гіперплазія з архітектурною або клітинною атипією. Крім того, з метаплазією можуть поєднува- тися гіперплазія або аденокарцинома ендометрія інших локалізацій. Аденокарцинома ендометрія, асо- ційована з метаплазією, звичайно розвивається у мо- лодих жінок і є високодиференційованою. Отже, на- явність або відсутність метапластичних змін не може свідчити про доброякісний або злоякісний характер захворювання.

Плоскоклітинна метаплазія звичайно є ідеопатич-

ною, але може бути провокаційним чинником у ситуа- ціях, пов’язаних із суто естрогенною або прогестеро- новою стимуляцією, запаленням (хронічний ендомет- рит, ВМС, піометра). Внаслідок проліферації клітин утворюються внутрішньозалозисті «гнізда» (морули),

які складаються з незрілих круглих або веретеноподіб- нихплоских клітин знечіткими клітинними границями і слабкими ядерними рисами (рис. 4.23). У деяких ви- падках спостерігається дозрівання плоских клітин з рясною еозинофільною цитоплазмою, міжклітинними містками, кератинізацією і центральними некрозами. Рідше при плоскоклітинній метаплазії відзначається «плоский» поверхневий феномен із глікогенізованим епітелієм, який слід диференціювати з високодиферен- ційованим плоскоклітинним раком.

Під аденоакантозом розуміють поєднання комп- лексної гіперплазії ендометрія з виразною плоско- клітінною метаплазією.

При муцинозній метаплазії ендометріальні залози або поверхневий епітелій заміщуються циліндричними муцинсекретуючимиклітинами, подібнимидоендоцер- вікального епітелію. Інколи трапляються келихо- подібні клітини, які містять муцин інтестинального типу. В поодиноких випадках муцинозна метаплазія може бути пов’язана з мукометрою або муцинозними ураженнями інших органів жіночого генітального тракту.

Війчаста (трубна) метаплазія майже ніколи не виявляється в секреторному ендометрії, але може спо- стерігатися в 20 % випадків у проліферативній фазі, а також при більшості гіперпластичних станів ендомет- рія. Ендометріальні залози й поверхневий епітелій складаються переважно із війчастих клітин. Ці кліти- ни звичайно мають еозинофільну або світлу цитоплаз- му і розміщуються на одному рівні, але інколи можуть виявляти стратифікацію й утворювати ситоподібну структуру (рис. 4.24). Цей доброякісний стан частіше спостерігається в постменопаузальному періоді. Інко- ли клітини війчастої метаплазії можуть виявляти озна- ки архітектурної або клітинної атипії (атипова гіпер- плазія з війчастими клітинами).

Папілярна синцитіальна метаплазія спостерігаєть-

ся в поверхневому епітелії або інколи в поверхневих ендометріальних залозах. Клітини звичайно з еозино- фільною цитоплазмою, невиразними межами, м’якими ядернимирисами, утворюютьклітинніагрегати, брунь- ки і сосочкові структури, оточені нейтрофілами. Па- пілярна синцитіальна метаплазія може бути регенера- тивнимфеноменом після овуляторнихабоановулятор- нихматковихкровотеч. Диференційний діагноз прово- дять з ендометріоїдною аденокарциномою ендометрія.

Гінекологічна патологія

Рис. 4.23. Плоскоклітинна метапла- зія ендометрія

Захворювання ендометрія

Запальні й репаративні процеси

Ендометрит — запальний процес слизової оболон- ки матки, який супроводжується деструкцією і некро- зами тканин.

Гострий ендометрит звичайно асоційований з по- логами, мимовільним або штучним абортом чи внут- рішньоматковимиманіпуляціями. Збудникамиендомет- риту можуть бути специфічні й неспецифічні аеробні і анаеробні мікроорганізми та їхні асоціації (анаеробні стрептококи, E. coli, Bacteroides, Pseudomonas і, рідко, Clostridium perfringes, aктинoміцeти). В більшості ви-

падків причиною ендометриту є інфекції, що переда- ються статевим шляхом.

Макроскопічне дослідження: слизова оболонка матки виглядає роздутою, набряклою, з гнійним ексу- датом на поверхні, виразками при особливо віру- лентній інфекції, інфільтрацією міометрія. У тяжких випадках (при гострій висхідній тазовій інфекції) може розвиватись інфільтрація параметріїв, тромбофлебіт вен матки і таза.