Гінекологічна патологія

G— гістопатологічна градація (ступінь диференціювання) пухлини

GFAP — гліальний фібрилярний кислий протеїн

GOG — група гінекологічних онкологів

(Gynecologic Oncology Group)

HGSIL — плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня ризику

(high grade squamous intraepithelial lesion)

5-НІАА— 5-гідроксиіндолецитинова кислота

Академік АМН України, доктор медичних наук, професор

Валерій Запорожан,

ректор Одеського державного медичного університету, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1, Одеса, Україна

Доктор медичних наук, професор

Михайло Цегельський,

координатор навчальної програми; відділ акушерства і гінекології Нью-Йоркського медичного коледжу, Нью-Йорк, США

Ембріологія

Зовнішні геніталії розвиваються на 4-му тижні гес- тації з трьох виступів ембріональної ектодерми: гені- тального горбка, урогенітальних складок і геніталь- них підвищень. Після проходження стадії недиферен- ційованої гонади протягом перших двох місяців емб- ріональногорозвиткупочинаєтьсястатевадиференціа- ція, яка повністю завершується до 12 тижнів гестації (рис. 1.1). У плода генетичної жіночої статі з геніталь- них горбків формується клітор, з урогенітальних скла- док — малі статеві губи. Генітальні підвищення утво- рюють великі статеві губи, лобок і задню спайку.

Великі присінкові (бартолінові) залози, еквіва- лентні цибулино-сечівниковим (куперівським) залозам у чоловіків, розвиваються з ендодерми урогенітально- го синуса. Ендодермальне походження мають і інші структури присінка піхви (ділянки між кільцем дівочої перетинки і малими статевими губами, обмеженої зад- ньоюспайкою): сечівник (уретра), парауретральні(ске- нові) залози і піхва. З’єднання ектодерми й ендодерми відбувається з вільного краю малих статевих губ. Ча- стина сечівника може мати мезодермальне походжен- ня (з мезонефральних проток) і, отже, відповідати на дію естрогенних гормонів. Сполучна тканина і гладкі м’язи сечівника розвиваються з мезодерми.

Анатомія та гістологія

До зовнішніх жіночих статевих органів, або вуль- ви(pudendum), належать: лобкове підвищення, великі і малі статеві губи, дівоча перетинка, клітор, присінок піхви, зовнішній отвір сечівника, вивідні протоки ве- ликихприсінкових (бартолінових) імалихприсінкових (скенових) залоз (рис. 1.2).

Лобкове підвищення — округле підвищення зверху та спереду від лобкового симфізу, найнижча ділянка передньої черевної стінки, яка після пубертатного пе- ріоду вкривається лобковим волоссям. Генетичні та расові відмінності впливають на варіабельність нор- мального лобкового оволосіння: приблизно одна з чо- тирьох жінок у нормі має ромбоподібну лінію росту волосся, близьку до чоловічого типу.

Великі статеві (соромітні) губи — це дві по-

здовжні складки шкіри з розвиненою підшкірною жи- ровою та фіброзною тканиною. Кожна статева губа має довжину 7–8 см і ширину 2–3 см; їх розмір зале- жить від кількості підлеглої жирової тканини. Великі статеві губи містять деяку кількість гладких м’язових волокон і вкриті пігментним епідермісом. Великі ста- теві губи, з’єднуючись, зверху утворюють передню

спайку і знизу — задню спайку статевих губ. Великі статеві губи не розвиваються повністю до початку ста- тевої активності й атрофуються після менопаузи.

Шкіра вульви вкрита багатошаровим плоским епі- телієм (рис. 1.3). На зовнішній поверхні великих ста- тевих губ дерма містить волосяні фолікули (рис. 1.4) і три типи залоз: апокринні (рис. 1.5), голокринні (сальні) і мерокринні, або еккринні (потові) (рис. 1.6). Верхівка апокринних залоз частково руйнується під час секреції. Цей тип залоз є специфічним для вульви, періанальної ділянки, грудної залози. Апокринні зало- зи складаються з великих клітин з еозинофільною ци- топлазмою. Циклічна секреція апокринних залоз вуль- ви бере початок від менархе.

Малі статеві (соромітні) губи, сходячись, зверху роздвоюються на дві ніжки, які утворюють крайню плоть і вуздечку клітора, знизу поступово зливаються з внутрішньою поверхнею великих статевих губ, ут- ворюючи невелику поперечну перетинку — вуздечку статевих губ (фуршет). Малі статеві губи вкриті пігментним епідермісом, якийнемаєгранулярного ша- ру і волосяних фолікулів. Протягом репродуктивного періоду життя жінки малі статеві губи дуже варіюють за розмірами. У дівчаток і жінок у постменопаузі малі статеві губи є менш виразними.

Строма малих статевих губ містить невелику кіль- кість апокринних залоз, багата на кровоносні судини, еластичні волокна, сальні залози і позбавлена жиро- вої тканини та потових залоз. Вивідні протоки саль- них залоз відкриваються безпосередньо на поверхню шкіри.

Дівоча перетинка — тонка, звичайно перфорована мембрана, яка закриває нижній отвір піхви. Вона ут- ворена сполучною тканиною з численними еластични- ми волокнами і тонкостінними судинами і вкрита не- зроговілим плоским епітелієм (слизоваоболонка). Між нижнім краєм дівочої перетинки та вуздечкою стате- вих губ (фуршетом) міститься човноподібна ямка при- сінка піхви.

Клітор — коротке циліндричне еректильне тіло, яке розміщується в передньому куті статевої щілини між малими статевими губами. Довжина його в нормі дорівнює 1,5–2 см, величина головки клітора — мен- ше 1 см. Малі статеві губи охоплюють клітор, утво- рюючи зверху передню шкірочку — крайню плоть клітора, а знизу — вуздечку клітора.

Клітор складається з двох кавернозних тіл і вкри- тийкератинізованою слизовоюоболонкою. Навідміну від чоловічого статевого члена, в ньому відсутнє пе- черисте тіло (corpus spongiosum). Дві інші еректильні структури — цибулини присінка — локалізуються ла- терально від малих статевих губ, по обидва боки піхви

— між шкірою і m. bulbospongiosus.

1. Вульва

Рис. 1.2. Анатомія зовнішніх ста- тевих органів (вульви):

1 — лобок; 2 — крайня плоть клітора; 3 — клітор; 4 — вуздечка клітора; 5 — отвір сечівника; 6 — пе- редня стінка піхви; 7 — отвір піхви; 8 — промежина; 9 — анус; 10 — вуз- дечка статевих губ (фуршет); 11 — човноподібна ямка; 12 — сосочки діво- чої перетинки; 13 — малі статеві губи; 14 — великі статеві губи

Рис. 1.3. Шкіра вульви

Рис. 1.4. Волосяний фолікул

ляцію (вірилізуюча пухлина; тривала терапія андроге- нами або прогестероном) або бути наслідком чолові- чого псевдогермафродитизму. В останньому випадку аномалію коригують шляхом часткової резекції кліто- ра.

При ановульварній атрезії внаслідок відсутності ректовагінальної перетинки отвір прямої кишки відкривається у вульву. При гіпертрофії та адгезіях крайньої плоті клітора може утворюватися псевдо- фімоз.

Дивертикулочеревини увиглядіеластичного мішка в тканині верхньої частини великої статевої губи може призводити до утворення гідроцеле (пахвинної кісти) у пахвинному каналі. Гідроцеле може бути персистую- чим або транзиторним, залежно від наявності сполу- чення зчеревною порожниною.

Аплазія отвору уретри є виключно рідкісною і зу- стрічається лише у нежиттєздатних плодів з численни- ми природженими вадами. Часткова аплазія може спричинити стеноз отвору уретри. Аплазія бартоліно- вих залоз також трапляється дуже рідко.

Гінекологічна патологія

Рис. 1.5. Апокринні залози

Захворювання вульви

Непухлинні ураження

Інфекційні захворювання шкіри (сифіліс, пахвинна гранульома, венерична лімфопатія тощо) можуть ура- жати і вульву.

Сифіліс— це хронічне, системне інфекційне захво- рювання, яке передається статевим шляхом і спричи- нюється анаеробною спірохетою — блідою трепоне-

мою (Treponema pallidum).

Клініка і діагностика. Інкубаційний період триває від кількох днів до кількох місяців і завершується по- явою в місці інокуляції блідої трепонеми — безболіс- ногощільногоутвореннядіаметром1–2 см(одногоабо кількох) із заглибиною або виразкою в центрі й підня- тими краями, тобто твердого шанкру (первинний сифіліс) (рис. 1.7). Типовим місцем локалізації твер- дого шанкру є статеві губи, задня спайка або присінок піхви, але він також може первинно виникати у піхві або на шийці матки. Твердий шанкр може супрово- джуватися розвитком безболісного пахвинного лімфа- деніту. Діагноз підтверджується при мікроскопічному