Гінекологічна патологія

5. Мезенхімальні пухлини...

Рис. 5.21. Мезотеліома (аденома- тоїдна пухлина) матки. Маленькі зало- зоподібні простори вистелені плоски- ми, мезотеліальними або кубоїдальни- ми клітинами

Диференційний діагноз проводять з лімфангіолейо- міоматозом. Гладком’язові клітини імунореактивні до НМВ-45.

Дисемінований перитонеальний лейоміоматоз —

доброякісне захворювання, яке звичайно асоційоване з недавньою вагітністю, характеризується утворенням маленьких численних міоматозних вузликів на вісце- ральній і парієтальній очеревині таза й органах черев- ної порожнини (сальник, кишки, сечовий міхур) і може симулювати канцероматоз.

Епітеліоїдна гладком’язова пухлина (стара назва

«лейоміобластома») — рідкісна пухлина, що скла- дається переважно з округлих або полігональних клітин зі світлою еозинофільною цитоплазмою, що ут- ворюють смуги або «гнізда». Веретеноподібні кліти- ни трапляються в 50 % випадків. Ядра звичайно круглі, розміщені центрально, з різним ступенем плео- морфізму. Інколи виявляються атипові ядра, як і при атиповій лейоміомі.

Стромальна гіалінізація виражена різною мірою. Межі пухлини менш чіткі, ніж у веретеноклітинних но- воутворень. Судинна інвазія можлива навіть у деяких доброякісних пухлинах.

Епітеліоїдні гладком’язові пухлини частіше є іму- нопозитивними до цитокератину і рідше — до м’язо- вих маркерів, віментину і С34, ніж типові гладком’я- зові пухлини.

Диференційний діагноз проводять з низькодиферен- ційованою або недиференційованою карциномою, ме- ланомою, трофобластичними пухлинами. Доказомму- козного походження пухлини є місцева залозиста або сосочкова диференціація, продукція муцину; меланомі притаманна імунореактивність до S-100 і НМВ-45. Трофобластичні пухлини характеризуються частим розповсюдженням на судинну стінку, високим рівнем хоріонічного гонадотропіну (ХГ), імунореактивністю до плацентарного лактогену і ХГ.

Лікування полягає в радикальній гістеректомії з двобічною сальпінгоофоректомією.

Прогноз. Частота злоякісних епітеліоїдних гладко- м’язових пухлин варіює від 10 до 40 %. Пухлина вва- жається «можливо доброякісною» за наявності менше

5 мітозів у 10 полях зору, при ядерних рисах не вище ІІ ступеня, але критерії злоякісності чітко не встанов- лені. Епітеліоїдні лейоміосаркоми мають більш трива- лий клінічний перебіг, ніж типові. Смерть від рецидив- ної пухлини може настати через 5–10 і більше років після гістеректомії.

Мезотеліома (аденоматоїдна пухлина) матки — рідкісне доброякісне захворювання, подібне до мезо- теліоми маткових труб. Виникає звичайно в репродук- тивному віці.

Макроскопічне дослідження: пухлина солідна,

менш чітко окреслена, ніж лейоміома, маленька (діа- метром 0,5–4 см), сірувато-білувата або жовта, субсе- розна, розташована поблизу кутів матки.

Мікроскопічне дослідження: мезотеліома скла-

дається з залозоподібних ділянок, вистелених плоски- ми, мезотеліальними або кубоїдальними клітинами, оточеними щільною стромою (рис. 5.21). «Строма» пухлини представлена переважно гіперпластичними гладкими м’язовими волокнами, але в ній трапляють- ся і фіброзні волокна, які можуть варіювати від розсі- яних до едематозних і гіалінізованих.

Пухлина може мати залозисту (аденоматоїдну) структуру (анастомозуючі залозоподібні простори); ангіоматоїдну (великі простори, вкриті сплощеними клітинами; нагадує судинну пухлину); солідну (поліго- нальні клітини з еозинофільною цитоплазмою і, інко- ли, вакуолями, що утворюють смуги і «гнізда»); кістоз- ну (розширені зони, вистелені плоскими клітинами, відмежованими тонкими фіброзними перегородками) або сосочкову структуру (сосочки зі стромальним яд- ром, подібні до таких у високодиференційованих со- сочкових мезотеліомах).

Ядра клітин є невиразними, круглими або овальни- ми, мітотично неактивними або з поодинокими міто- тичними фігурами. У вакуолях і просвіті залоз інколи наявний муцин. Пухлина проявляє імунореактивність до цитокератину і віментину.

Диференційний діагноз проводять з лейоміомою,

судинними пухлинами, метастатичною аденокарцино- мою, перитонеальноюінклюзійноюкістою(востанньо- му випадку відсутнє розповсюдження в міометрій).

Лікуванняполягаєвексцизіїураженьабогістеректомії.

5. Мезенхімальні пухлини...

Рис. 5.24. Лейоміосаркома. Мітози в гладком’язових клітинах

найменшепомірногоступеня, дифузноюпомірноюабо тяжкою ядерною атипією, високим мітотичним індек- сом (10 мітозів і більше в 10 полях зору) і клітинними некрозами (рис. 5.24). Наявність щонайменше двох з останніх трьох ознак підтверджує діагноз лейоміосар- коми. Клітинні некрози характеризуються різкими пе- реходамивідживихдонекротичнихклітин. Можнапо- мітити «уламки», контури плеоморфних гіперхромних ядер і життєздатні периваскулярні клітини.

Діагноз підтверджується імунореактивністю пухли- ни до гладком’язових маркерів — актину, десміну, — але потреба в цьому дослідженні постає рідко.

Диференційний діагнозпроводятьзклітинною йати- повоюміомою.

Лікуванняполягає врадикальнійгістеректоміїздво- бічноюсальпінгоофоректомієюзподальшоюад’ювант- ною хіміотерапією.

Прогноз. П’ятирічне виживання хворих коливаєть- ся від 15 до 30 %, середня тривалість життя варіює від 13 до 43 місяців. Причиною смерті звичайно є відда- лені метастази, часто асоційовані з локальними реци- дивами. Сприятливими прогностичними ознаками є розмір пухлини менше 5 см, пременопаузальний вік, відсутність некрозів, помірний мітотичний індекс, осе- редки гіалінової дегенерації, рання стадія (табл. 5.1). Діаметр пухлини більше 8 см, судинна інвазія, ін- фільтрація країв погіршують прогноз.

Стромальні пухлини

Інколи в міометрії виникають фокуси інших тканин мезенхімального походження, які розвиваються разом зним. Цеможутьбутиосередкивидимоїметаплазіїабо різні форми пухлин: жирової, фіброзної, епітеліальної, змішаних тканин.

Найчастіше аномальні фокуси в міометрії пред- ставлені ендометріальною стромою (табл. 5.2).

Солітарний вузол або гістологічно нормальна ен- дометріальна строма, що трапляється в міометрії, дістали назву «ізольований стромальний вузол». Стро-

Класифікація типів мезенхімальної та змішаної епітеліально-мезенхімальної проліферації

І. Суто мезенхімальна проліферація

Ендометріальна стромальна диференціація без елементів строми статевого тяжа, з елементами строми статевого тяжа

Гладком’язова диференціація

Гетерологічна диференціація (кістки, хрящі, скелетні м’язи, жир)

Недиференційована саркома ІІ. Змішані мюллерові пухлини

Таблиця 5.2

Класифікація пухлин ендометріальної строми

IIСаркомаендометріальної строминизько- го ступеня злоякісності (ендолімфатичний стромальнийміоз)

IIIСаркома ендометріальної строми високо- гоступеня злоякісності (низькодиферен- ційована, недиференційована)

IV Маткові пухлини, що нагадують яєчни- кові пухлини строми статевого тяжа

5. Мезенхімальні пухлини...

Рис. 5.27. Стромальний вузол ен- дометрія. Поліпоподібний, чітко ок- реслений вузол пухлини

Рис. 5.28. Стромальний вузол ен- дометрія. Концентрація пухлини на- вколо кровоносних судин

Мікроскопічне дослідження: стромальний вузол ен-

дометрія майже завжди локалізується в міометрії (інтрамурально) або в міометрії та ендометрії (субму- козно). Він є дуже васкуляризованим: клітини концен- труються навколо кровоносних судин (рис. 5.28). Пух- лина складається зі сферичних агрегатів невиразних клітин ендометріальної строми нормальної гістологіч- ної структури в міометрії (рис. 5.29). Трапляються «пінні» клітини. Пухлина не містить залозистих струк- тур. Мітози є рідкісними, некрози відсутні. Краї вуз- ла мають експансивний характер росту, але тільки з локальнимрозповсюдженням: інколипримікроскопіч- ному дослідженні можна помітити пальцеподібні вис- тупи пухлини (завдовжки кілька міліметрів) у прилег- лий міометрій. Справжньої інвазії в міометрій і суди- ни немає.

Диференційний діагноз проводять з висококлітин- ною лейоміомою (табл. 5.3) і саркомою ендометріаль-

ної строми низького ступеня злоякісності (досліджен- ня країв пухлини, наявність міометріальної та судин- ної інвазії).

Лікування цієї доброякісної пухлини — стромаль- ного вузла ендометрія — полягає в гістеректомії або локальній ексцизії.

Прогнозсприятливий.

Саркома ендометріальної строми

Саркома ендометріальної строми низького ступеня злоякісності (ендолімфатичний стромальний міоз) ста- новить 10–15 % усіх випадків раку тіла матки з мезен- хімальним компонентом. Захворювання розвивається ужінок переважно середнього віку (75 % пацієнток мо- лодше 50 років), але можливі випадки пухлини у підлітків і дітей. Вважають, що розвиток саркоми має зв’язок з тривалою естрогенною стимуляцією, лікуван-

5. Мезенхімальні пухлини...

Рис. 5.30. Саркома ендометріальної строми

— 92 %, тимчасом як при III–IV стадії частота реци- дивів зростає до 76 %, а п’ятирічне виживання змен- шується до 66 %. При I стадії хвороби розмір пухли- ни, мітотична активність і ядерна атипія не впливають на прогноз.

Саркома ендометріальної строми високого ступе-

ня злоякісності частіше виникає в жінок у постмено- паузі. Хворі можуть скаржитися на маткові кровотечі. Під час гінекологічного обстеження виявляється збільшення матки.

Макроскопічне дослідження: пухлина представле-

на поліпоподібними масами, які нагадують «сире м’я- со», сірувато-білими або сірувато-жовтими, часто з ве- ликими осередками геморагій і некрозів (рис. 5.30). Міометріальна інвазія відзначається часто, а черво- подібні пробки в судинах, порівняно з ендолімфатич- ним стромальним мейозом (саркома ендометріальної строминизькогоступенязлоякісності), звичайноневи- являються.

Примікроскопічному дослідженні пухлина звичай-

но складається з веретеноподібних і полігональних клітин з виразним ступенем ядерного плеоморфізму (рис. 5.31). Трапляються багатоядерні велетенські

клітини, відзначається високий мітотичний індекс (по- над 10 мітозів у 10 полях зору, часто понад 20 мітозів) (рис. 5.32). Спостерігається вкрай деструктивна міо- метріальна інвазія, на відміну від «м’якої» інвазії при ендолімфатичному стромальному міозі. Частою є мікроскопічна судинна інвазія (рис. 5.33).

Диференційний діагноз. Саркома ендометріальної строми високого ступеня злоякісності відрізняється від ендолімфатичного судинногомейозувідсутністютипо- вої структури й васкуляризації, наявністю виразної клітинної атипії. Пухлину диференціюють від зміша- них мюллерових пухлин (відсутність епітеліального компонента), лейоміосаркоми(неспостерігається глад- ком’язова диференціація) і рабдоміосаркоми (тканина не має рабдоміобластів). Пухлина виявляє імунореак- тивність до десміну.

Лікування полягає в радикальній гістеректомії з двобічною сальпінгоофоректомією і подальшій ад’ю- вантній хіміотерапії.

Прогноз. Пухлина є агресивною. Смерть настає від тазових й абдомінальних рецидивів, гематогенних і лімфогенних метастазів приблизно через 3 роки після оперативного лікування. Саркома, обмежена ендо- метрієм, звичайно має більш сприятливий прогноз.

Маткові пухлини, які нагадують яєчникові пухли- ни строми статевого тяжа, виникають у репродуктив-

ному або постменопаузальному віці і можуть бути без- симптомними або спричинювати вагінальні кровотечі. Ці пухлини звичайно солідні, округлої форми, чітко відокремлені від навколишніх тканин міометрія. На розрізі поверхня пухлини схожа на лейоміому.

Пухлини складаються з неопластичних клітин (ма- леньких, круглих або великих, зі світлою рясною цито- плазмою, багатою на ліпіди). Ядра маленькі, з неви- разними ядерцями і майже відсутніми мітозами. Ці клітини зібрані у смуги, трабекули, трубочки, що на- гадує структуру яєчникових пухлин строми статевого тяжа (гранульозоклітинних, Сертолі-клітинних тощо). Елементи строми статевого тяжа розкидані в стромі, яка може бути гіпо- або гіперклітинною і гіалінізова- ною. Інколи спостерігається судинна інвазія.

Пухлинні клітини є імунореактивними до естроген- них і прогестеронових рецепторів, а також мезенхі- мальних(віментин, десмін), епітеліальнихмаркерів(ци- токератин, ЕМА) та маркерів диференціації статево- го тяжа (інгібін, О13, А103).

Маткові пухлини, які нагадують яєчникові пухли- ни строми статевого тяжа, відрізняються невисоким

Гінекологічна патологія

Рис. 5.32. Саркома ендометріальної строми. Багатоядерні велетенські клітини з високим мітотичним індек- сом

злоякісним потенціалом. Рецидиви виникають у 15 % випадків через 2–12 років після гістеректомії. Предик- торамирецидивного роступухлини можутьбутипору- шення цілості серозних компонентів пухлини, перева- жання стромальних елементів, наявність клітинної атипії.

Змішані мюллерові пухлини

Змішанімезенхімальні (мюллерові) пухлини(пухли- ни зі змішаними епітеліальними та мезенхімальними елементами) можутьвиникатинабудь-якомурівніжіно- чого генітального тракту. Найчастіше уражаються міометрій і ендометрій. Пухлини містять різні типи строми або епітелій і строму (табл. 5.4).

Мезенхімна тканина може бути гомологічною і ге- терологічною, але ці відмінності набувають клінічного значення лише в сукупності зі стадією пухлини. Зміша- ною може бути тканина хрящів, кісток, м’язів, фіброз- на тканина і епітелій різних ступенів диференціації. Спільне походження з ембріональної мезенхіми допо- магає при інтерпретації цих пухлин.