Гінекологічна патологія

8. Яєчник

лютеолітичний ефект. Зростання яєчникової концент- рації прогестерону запобігає дозріванню фолікула в цьому ж яєчнику в наступному циклі.

Після закінчення лютеолізу і зменшення рівнів ест- радіолу й прогестерону виникає слабший негативний зворотний зв’язок. Перед початком менструації почи- нають зростати рівні ФСГ і ЛГ для стимуляції росту фолікулів у наступному циклі.

Естрадіол і прогестерон чинять пряму інгібіторну дію на синтез і секрецію гіпофізарних гонадотропінів, а також на вивільнення гонадотропін-рилізинг-гор- монів (ГнРГ), змінюючи частоту й амплітуду їх пуль- сації. Стероїдний зворотний зв’язок на вивільнення ГнРГ здійснюється через прямий ефект на нейротранс- мітери(дофамінінорепінефрин) інейромодулятори (β - ендорфін) в аркуатних ядрах гіпоталамуса. Пульсую- чий викид ГнРГ відбувається кожні 10 хв. Під час сну спостерігаються чіткі взаємовідношення між частотою пульсуючого викиду ГнРГ у портальну кров і часто- тою пульсації ЛГ у периферичній циркуляції. В ранню фолікулярну фазу пульсація ЛГ відбувається кожні 90 хв, припиняючись під час сну. Частота пульсуючо- го викиду ЛГ значно зростає в середній та пізній фолі- кулярній фазі (1 імпульс за годину вдень і вночі). Амп- літуда ЛГ-імпульсів є низькою і зменшується між ран- ньою і середньою фолікулярними фазами. Протягом пізньої фолікулярної (преовуляторної) фази амплітуда ЛГ значно зростає. Частота пульсації ЛГ прогресив- но уповільнюється від 1 імпульсу кожні 90 хв у ранню лютеїнову фазу до 1 імпульсу за 3 год в пізню лютеї- новуфазу. СереднійрівеньЛГвищийулютеїновуфазу, ніж у фолікулярну. Подібні зміни пульсації ФСГ у пе- риферичній крові не відбуваються, можливо, у зв’язку зйогодовгимперіодомнапівжиття.

Зростання частоти імпульсів ЛГ у пізню фолікуляр- ну фазу є важливим для стимуляції фолікулярної сек- реції естрадіолу. Близько 80 % пульсуючих викидів ЛГ відбувається після підйому рівня естрадіолу в цирку- люючій крові. Зростання амплітуди ЛГ-пульсації спо- стерігається протягом середини циклу, можливо, у зв’язку зі збільшенням частоти ГнРГ-пульсації або зав- дяки позитивній зворотній відповіді на зростання рівнів естрадіолу і прогестерону внаслідок посилення реакції гонадотропінів на ГнРГ. Пульсація ЛГ у серед- ню і пізню лютеїнові фази стимулює продукцію проге- стерону. На початку середньої лютеїнової фази про- гестерон секретується шляхом пульсації, яка зростає безпосередньо після викиду ЛГ. Варіації амплітуди й уповільнення частоти секреції ЛГ протягом середньої лютеїнової фази, можливо, пов’язані знегативною зво- ротною дією прогестерону й естрадіолу. Ймовірно, що зменшення частоти секреції ЛГ виникає завдяки впли- ву прогестерону на гіпоталамічне вивільнення ГнРГ. Роль медіатора цього процесу може відігравати зрос- таючий рівень β -ендорфінів, тимчасом як зменшення амплітуди імпульсів ЛГ відбувається внаслідок нега- тивного зворотного ефекту прогестерону на гіпофіз. Величина екскреції ФСГ і ЛГ з сечею коливається від 1 до 10 МО за 24 год, а сироватковий рівень — від 1 до 100 мМО/мл.

Екскреція трьох класичних естрогенів — естрону, естрадіолу й естріолу — є найнижчою протягом ран- ньоїфолікулярноїфази, досягаємаксимумубезпосеред- ньо перед піком ЛГ, після цього швидко зменшується

іпотім підвищується в лютеїнову фазу, після якої зно- ву знижується. Зростання рівня цих естрогенів у лю- теїнову фазу має меншу амплітуду, але більшу три- валість, ніж під час преовуляторного піка. Пік екс- креції з сечею всіх трьох естрогенів становить 50– 75 мкг за 24 год. Сироватковий рівень естрадіолу за- знає схожих змін протягом циклу, зростаючи з менш ніж50 пг/млураннюфолікулярнуфазудо200–500 пг/мл

всередині циклу з підйомом у лютеїнову фазу до 100– 150 пг/мл.

Головним метаболітом прогестерону, який екскре- тується з сечею, є прегнандіол. Рівень прегнандіолу менше 0,9 мкг за 24 год перед овуляцією (в середньо- му 0,4 мкг за 24 год і значно більше 1 мкг за 24 год після овуляції (в середньому 3–4 мкг за 24 год). Рівень прогестерону в сироватці крові менше 1 нг/мл перед овуляцією і в середині лютеїнової фази досягає 10– 20 нг/мл. У циклах, які відбуваються після запліднен- ня, рівень прогестерону завжди менше 9 нг/мл. Але враховуючи, що прогестерон секретується в пульсую- чому ритмі з широкими коливаннями його рівня в си- роватці крові, поодинокі низькі значення цього гормо- ну не є індикаторами порушення утворення жовтого тіла або недостатності його функції.

Рівень стероїдного метаболіту 17-гідроксипрогес-

терону зростає одночасно з підвищенням кривої ЛГ, відбиваючи переміщення стероїдогенезу з шляху∆ 5 до ∆ 4. Рівень 17-гідроксипрогестерону потім знижується

ізнову підвищується в середині лютеїнової фази, коли зростають рівні естрогенів і прогестерону. За 4–6 днів до початку менструації рівні естрадіолу, прогестеро- ну і 17-гідроксипрогестерону починають знижуватися.

Усередині циклу першою подією є підвищення рівня естрадіолу. Коли рівень естрадіолу досягає піка, це викликає раптовий підйом хвилі ЛГ і ФСГ. Зрос- тання секреції ЛГ досягає піка приблизно через 18 год

йутримується у вигляді плато близько 14 год, а після цього знижується. Середня тривалість хвилі ЛГ стано- вить близько 24 год. За 12 год до початку хвилі ЛГ відмічається зростання рівнів прогестерону і 17-гідрок- сипрогестерону. Разом з піком ЛГ спостерігається зни- ження концентрації естрадіолу й подальше зростання рівня прогестерону. Цей зсув стероїдогенезу на ко- ристь прогестерону замість продукції естрадіолу здійснюється завдяки лютеїнізації гранульозних клітин під дією ЛГ.

Рівні численних інших гормонів протягом яєчнико- вого циклу зазнають різноманітних змін. Так, сироват- кові рівні андростендіону й тестостерону незначно змінюються протягом циклу, хоча їх середні рівні є значно більшими протягом фолікулярної, ніж лютеїно- вої фази. Рівень тиротропіну (тиреотропного гормону, ТТГ) також залишається відносно стабільним, тимча- сом як адренокортикотропін (адренокортикотропний гормон, АКТГ) і гормон росту (ГР) мають преовуля- торнийпік. Рівеньпролактину дещопідвищується про- тягом лютеїнової фази.

Якщо відбувається запліднення, продукція прогес- теронужовтимтіломтриваєпідстимулювальнимвпли- вом хоріонічного гонадотропіну, який секретується синцитіотрофобластом. Утворюється так званежовте тіло вагітності. Воно є більшим, ніж менструальне жовте тіло, і містить кістозний компонент з виразними лютеїновими і паралютеїновими клітинами. Ці кліти-

ни можуть піддаватися проліферації й утворюватите- калютеїнові кісти, подібні до таких при трофоблас- тичній хворобі. Діаметр жовтого тіла вагітності дося- гає 5 см і зазнає зворотного розвитку через 11–12 тижнів. Децидуальніклітинирозміщуютьсяпідповерх- нею яєчника.

Протягом кожного менструального циклу кілька фолікулів розвиваються до антральної стадії і беруть участь у продукції стероїдних гормонів. Лише один фолікул досягає овуляції; решта піддаються атрезії. Процес атрезії фолікулів має кілька стадій: загибель яйцеклітини, дегенерація зернистої зони, формування фолікулярної кісти в theca interna, рубцева облітера- ція й утворення фіброзного, або атретичного, тіла

(corpus fibrosum, s. corpus atreticum) (рис. 8.15). При утворенні атретичного тіла після загибелі овоцита продовжують розростатися клітини внутрішньої теки, які продукують естрогени. Отже, процес атрезії фолі- кулів є необхідним не лише для елімінації зайвих яй- цеклітин, а й для забезпечення організму естрогенами. Якщо гранульозні і тека-клітини дегенерують, фіброз- не тіло визначається як відносно тонке гіалінове еози- нофільне кільце.

Якщо овуляції не відбувається (ановуляторний цикл), наприклад, при застосуванні оральних контра- цептивів, синдромі полікістозних яєчників, деяких хро- нічних захворюваннях, фолікули звичайно піддають- ся атрезії. При персистуючій (хронічній) ановуляції можуть утворюватися численні кістозні фолікули.

Морфологічна структура яєчника зазнає певних змін: кора яєчника стовщується і містить варіабельну кількість фолікулів у різних стадіях розвитку від зрілості до атрезії. Численні фолікули характеризу- ються виразною лютеїнізацією внутрішньої теки, мож- лива також лютеїнізація інших стромальних клітин. В іншихвипадкахяєчникможеміститинеабиякукількість тека-тканини з яскравою лютеїнізацією деяких клітин і невеликукількістьслаборозвиненихфолікулів(такзва- ний гіпертекоз). Інколи з гіпертекозом пов’язують роз- виток деяких функціональних кіст яєчників. Синдром едематозного яєчника також характеризується вираз- ноюлютеїнізацією стромальнихклітин.

У постменопаузі зміни в яєчниках характеризують- ся відсутністю примордіальних і зрілих фолікулів,

Гінекологічна патологія

жовтих тіл й атретичних фолікулів. Внаслідок відсут- ності фолікулів яєчник припиняє відповідь на дію гіпо- таламо-гіпофізарних гормонів; рівень гонадотропінів зростає. Строма яєчника стає менш клітинною або за- знає гіперплазії. Спостерігається стовщення тека-обо- лонки, лютеїнізація ізольованих гнізд стромальних клітин. Крім того, у відповідь на зростання рівня го- надотропінів може відбуватися гіперплазія гілюсних клітин з утворенням кристалів Рейнке. Більшість гі- люсноклітинних пухлин розвиваються в постмено- паузі.

Аномалії розвитку. Природжена відсутність одно- го або обох яєчників є рідкісною. Такі пацієнтки ма- ють хромосомну жіночу стать і вторинні жіночі статеві ознаки.

Агенезія яєчників(агенезія гонад, чиста форма дис- генезії гонад) — генетичне захворювання, яке харак- теризується наявністю рудиментарних гонад і значни- ми соматичними аномаліями (стеноз пілоруса, коарк- тація аорти, катаракта, остеопороз тощо).

Зайвий яєчниквиникає внаслідок редуплікації пер- вісних гонадних попередників і трапляється виключ- но рідко.

Додатковий яєчник є більш частою знахідкою і складається з острівців яєчникової тканини, при- кріплених або прилеглих до нормального яєчника.

Селезінково-гонадне з’єднання— рідкісна аномалія,

що виникає внаслідок злиття ембріональних зачатків обох органів протягом ембріогенезу. Співвідношення між ураженнями жінок і чоловіків дорівнює 9:1. Хворі можуть мати частково неопущені яєчники та інші при- роджені аномалії. Хордоподібна структура з’єднує се- лезінку з лівим яєчником; або виявляються інтра- оваріальні селезінкові вузлики. Супровідною анома- лією може бути перегородка в матці.

Диференційний діагноз проводять з травматичним спленозом.

Ектопічна тканина простати в яєчнику виникає з гілюсних мезонефральних залишків.

Синдром Тернера (Шерешевського — Тернера) —

хромосомне захворювання, яке є аномалією статевої диференціації і характеризується каріотипом 45Х0 або мозаїцизмом. Частота синдрому в дітей становить

8. Яєчник

Рис. 8.16. Овотестис. Наявність яєч- кової тканини (зліва) і яєчникової тка- нини з фолікулом (справа) у внут- рішніх геніталіях

1:2000–1:3000 народжених живими; серед абортусів вона є значно вищою. Клінічними проявами синдрому є низький ріст, крилоподібні шийні складки, низька лініяростуволосся, низькорозміщені вуха, щитоподіб- на грудна клітка з широко розміщеними сосками, ко- роткий 5-й палець. Гонадні смужки мають вигляд стрічок або кілець, складаються з фіброзної тканини, яка не містить зародкових клітин. У сполучній тканині можуть виявлятися гілюсні клітини та мезонефральні залишки.

Справжній гермафродитизм характеризується на-

явністю як яєчникової (з одного боку), так і яєчкової тканини (з другого боку) або овотестиса (ovotestis) (рис. 8.16). Більшість справжніх гермафродитів вихо- вуються як чоловіки. Визначення паспортної статі ба- зується на вигляді зовнішніх геніталій.

У більшості випадків справжні гермафродити ма- ють позитивний статевий хроматин і цитогенетичну конституцію 46ХХ. Гонади звичайно локалізуються в черевній порожнині; маткамайжезавждинаявна. Діаг- ноз справжнього гермафродитизму базується на мор- фологічному підтвердженні наявності оваріальної і те- стикулярної тканини.

Овотестис мають індивідуми з HY-антигеном, у яких є яєчники. Ступінь розвитку мюллерових і мезо- нефральних проток залежить від кількості тестикуляр- ноїтканини вовотестисі таспорідненості розвитку цих систем.

Якщокількість тестикулярної тканини значна, вона має тенденцію до опущення в лабіоскротальну ділян- ку і може промацуватися в пахвинному каналі. Якщо ж розвинута мюллерова система, можуть відбуватися овуляція й менструація. Тестикулярна тканина підля- гає обов’язковому хірургічному видаленню у зв’язку з високим ризиком малігнізації. З яєчникової частини овотестисаможутьвиникатизародковоклітинні пухли- ни— дисгерміноми.

Захворювання яєчників

Запальні захворювання

Запальні захворювання яєчників виникають рідше, ніж сальпінгіти, і в більшості випадків вони є части- ноюклініко-патологічної картинизапальних захворю- вань органів таза (висхідної інфекції). Більшість за- пальних процесів яєчника виникає вторинно при роз- повсюдженні інфекції з маткових труб: етіологічні фактори аналогічні таким при сальпінгітах. Рідко за- палення яєчників виникає при гематогенній дисемі- нації мікроорганізмів з інших місць (апендикс, сигмо- подібна кишка). Запальні ураження яєчника звичай- но охоплюють лише його перитонеальні поверхні.

Бактеріальні інфекції

Гострий оофорит — поверхневе ураження яєчника, що інколи називають також серозно-фібринозним або фібринознимоофоритом. Гострийоофоритможесупро- воджувати гострий сальпінгіт. Спостерігається збіль- шення, гіперемія яєчника, утворюються запальний ек- судат, адгезії навколо яєчника, маткових труб, при- леглої очеревини.

Лікування полягає в антибактеріальній терапії, за необхідності (при розповсюдженій тазовій інфекції) — в лапароскопічному адгезіолізисі, санації й дрену- ванні черевної порожнини.

Ізольований оваріальний абсцес є більш рідкісним, ніж тубооваріальний абсцес. Більшість абсцесів яєч- ника виникають після хірургічних процедур або абортів і спричинюються змішаною бактеріальною флорою. Тубооваріальний абсцес часто білатераль- ний; нерідко він є ускладненням внутрішньоматкової контрацепції. Клінічна симптоматика тубооваріально- го абсцесу включає абдомінальний або тазовий біль, збільшення придатків матки, гарячку, піхвові виділен- няабокровотечі, і, інколи, дизуричнісимптоми. Близь- ко 50 % пацієнток мають в анамнезі запальні захво- рювання органів таза, решта випадків припадає на ус- кладнення субклінічної (латентної) інфекції. Рідко ту-

бооваріальний абсцес утворюється внаслідок лімфо- генного розповсюдження кишкової інфекції (диверти- куліт, апендицит); післяопераційної інфекції (наприк- лад, при вагінальній гістеректомії) або гематогенної дисемінації.

Під час лапароскопії виявляють численні тубоова- ріальні фіброзні адгезії. Ускладненням абсцесу може бути його розрив з вилиттям гною в черевну порожни- ну і розвитком перитоніту. Тяжкими ускладненнями тубооваріального абсцесу можуть бути утворення фістул з товстою кишкою, сечовим міхуром або піх- вою. В деяких випадках абсцес зазнає зворотного роз- витку (резорбції і фіброзу); інколи після регресу абс- цесу утворюються кісти яєчника.

Мікроскопічне дослідження: в абсцесі виявляють поліморфноядерні лейкоцити, лімфоцити, плазматичні клітини, гістіоцити і некротичний клітинний детрит всередині добре васкуляризованої сполучнотканинної капсули.

Лікування полягає в антибактеріальній терапії і, за необхідності, хірургічному втручанні. У молодих жінокзрепродуктивними намірамибажанелапароско- пічне консервативне хірургічне лікування.

Хронічний оофорит характеризується наявністю маленького яєчника з фіброзними змінами в оточенні адгезій із суміжними органами. Частим ускладненням хронічного оофориту є безплідність.

Макроскопічне дослідження: яєчник оточений ма-

сою численних спайок, щоможутьутворювати фіброз- ний блок разом зматковою трубою.

Мікроскопічне дослідження: шар сполучної ткани-

ни розповсюджується на поверхню яєчника. Спостері- гається метаплазія поверхневого епітелію (мезотелію) яєчника в кубоїдальний, циліндричний епітелій з сек- реторними й війчастими елементами та псамомними тільцями або в плоский епітелій.

Лікування: антибактеріальне і хірургічне.

Туберкульоз яєчника є варіантом генітального ту- беркульозу, хоча ураження яєчників спостерігається значно рідше (лише 10 % випадків), ніж маткових труб і ендометрія. Яєчник звичайно «підпаяний» до ампули труби. Ураження яєчника в більшості випадків обме- жується його корою.

Актиномікоз яєчника може мати вигляд абсцесу сірого кольору, який містить гнійну зернисту тканину, оточенуфіброзною стінкою. Актиномікоз яєчника зви- чайно є вторинним і виникає як ускладнення актино- мікозуендометрія(післяаборту, призастосуваннівнут- рішньоматкової спіралі(ВМС) понадтрироки). Близь- ко 90 % жінок, у яких виявлені актиномікозні «сірчані гранули» при дослідженні ендометрія або цервіковагі- нальних мазків, можуть мати абсцес яєчника. Актино- мікозні абсцеси звичайно є численними і розповсю- джуються на яєчник і маткову трубу, частіше з одно- го боку.

При мікроскопічному дослідженні виявляється гра-

нульома, уцентріякої— базофільнігрампозитивнібак- теріїзрозгалуженими філаментами, анапериферії роз- міщуються нейтрофіли, пінні гістіоцити, епітеліоїдні клітини, кілька велетенських клітин, плазмо- і лімфо- цитів.

Гінекологічна патологія

Ксантогранулематозний оофорит (ксантогранульо-

ма) дуже рідко виникає внаслідок хронічного абсцесу яєчника. При мікроскопічному дослідженні виявляють пінні гістіоцити, багатоядерні велетенські клітини, плазмоцити, нейтрофіли, фокусинекрозівіфіброзу. Інко- лицейпроцесдифузноохоплюєпридаткиматки.

Сифілітичний оофорит (яєчникова гума) є виключ- но рідкісним.

Малакоплакія яєчника — рідкісне ускладнення, яке характеризується появою на поверхні одного або обох яєчників крихких жовтих мас з осередками геморагій і некрозів і може розповсюджуватися на маткові труби, тонку і товсту кишку, симулюючи злоякісне ураження. Мікроскопічні риси ідентичні таким при малакоплакії інших локалізацій: гістіоцити з рясною еозинофільною цитоплазмою і тільцями Michaelis — Guttman. З метою диференційного діагнозу зі злоякісними пухлинами ви- користовують імуногістохімічний аналіз.

Паразитарні захворювання

Шистосоміаз яєчника — паразитарне захворюван- ня, яке може бути ендемічним у деяких країнах світу. В запальний процес часто залучається маткова труба. Симптомамиможутьбутиболівнизуживота, збільшен- ня придатків матки і, рідко, порушення ритму менст- руацій і безплідність.

Мікроскопічне дослідження: яйце шистосоми зна-

ходиться всередині епітеліальної гранульоми в ото- ченні еозинофілів; на пізніх стадіях розвиваються ви- разні фіброзні зміни.

Ентеробіоз — ураження яєчника Enterobius vermicularis — може бути випадковою знахідкою при оперативному втручанні. Можливе симультанне ура- ження тазової очеревини, що нагадує метастатичний процес. Утворюються гранульоми, які можуть підда- ватися казеозним некрозам. Гельмінти жіночої статі або їхні яйця звичайно локалізуються в оточенні еози- нофілів. Гельмінти можуть мігрувати з промежини інтраканалікулярним шляхом і досягати черевної по- рожнини.

Грибкова (мікотична) інфекціярідко спостерігаєть-

сявяєчнику, навітьупацієнток здисемінованим захво- рюванням. Етіологічними факторами тубооваріально-

го абсцесу можуть бути Blastomyces dermatitidis, Coccidium та Aspergillus. Захворювання пов’язують з внутрішньоматковою контрацепцією. Описані випад- ки розриву грибкових абсцесів яєчника з розвитком тазового перитоніту.

Гранульома — реакція яєчника на сторонні мате- ріали, може інтраопераційно імітувати злоякісне за- хворювання. Ізольована палісадоподібна гранульома часто є мікроскопічною знахідкою і виникає у відповідь на будь-які оперативні втручання на яєчни- ках у минулому. Гранульоми звичайно є численними і можуть бути білатеральними.

Мікроскопічне дослідження: виявляється централь-

на зона некрозу або гіалінізації, оточена частоколом з мультиядерних гістіоцитів та інших запальних клітин

Лікування при невеликих безсимптомних кістах є консервативним(спостереження абозастосуванняком- бінованих оральних контрацептивів протягом щонай- менше 1–2 міс). Більшість фолікулярних кіст ре- гресують спонтанно шляхом реабсорбції або безсимп- томного розриву через 4–8 тижнів від моменту вста- новлення діагнозу. Близько 80 % фолікулярних кіст діаметром 4–6 см регресують внаслідок застосування оральних контрацептивів. Але персистуючі кісти по- требуютьоперативноговтручання(лапароскопічнаци- стектомія), в тому числі з метою диференційної діаг- ностики з пухлиною яєчника. Якщо діаметр кісти збільшується або залишається стабільним протягом більш ніж 10 тижнів, слід виключити пухлинний про- цес. Визначення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ) інко- ли може бути корисним для оцінки характеру патоло- гічного процесу.

Великі солітарні лютеїнізовані фолікулярні кісти вагітностій пуерперію можуть бути діагностовані під час кесаревого розтину або першого післяпологово- го обстеження і не супроводжуються ендокринними порушеннями. Їх розмір може досягати 8–25 см; вони звичайно однобічні, тонкостінні й містять водяву рідину.

Гінекологічна патологія

Рис. 8.18. Фолікулярна кіста. По- рожнину кісти вистилають кілька ша- рів гранульозних клітин

Мікроскопічне дослідження: стінка кісти вистеле-

на одним або кількома шарами лютеїнізованих грану- льозних і тека-клітин, які часто мають схожий вигляд. Клітинихарактеризуютьсярясноюеозинофільноюабо, менш часто, вакуолізованою цитоплазмою. Вони де- монструють локальний ядерний плеоморфізм і гіпер- хромазію. Мітози відсутні.

Диференційний діагноз у деяких випадках прово-

дятьзгранульозоклітинними пухлинами.

Лікування. Ці кісти підлягають оперативному ліку- ванню; післяопераційний період звичайно неускладне- ний.

Кісти жовтого тіла. Під кістою жовтого тіла розу- міють його збільшення понад 3 см в діаметрі (рис. 8.19–8.21). Ці кісти виникають внаслідок центрально- го крововиливу в жовте тіло. Кісти жовтого тіла є меншчастими, ніжфолікулярні, алевонимаютьбільше клінічне значення. Ці кісти рідко виникають у ново- народжених і в постменопаузі.

Етіологія і гістогенез. Кісти жовтого тіла можуть бути асоційовані як з нормальною ендокринною функ- цією яєчників, так і з тривалою секрецією прогестеро- ну. Кіста жовтого тіла розвивається зі зрілого граа-

8. Яєчник

Рис. 8.20. Кіста жовтого тіла. Ге- морагії в стінці кісти

фового фолікула. Інтрафолікулярна кровотеча не ви- никає під час овуляції. Але на 2–4 дні пізніше, протя- гом стадії васкуляризації жовтого тіла, тонкостінні ка- піляри з внутрішньої теки інвазують шар гранульоз- них клітин. Спонтанний, але обмежений крововилив виповнюєцентральнупорожнинудозріваючогожовто- го тіла. Поступово ця кров абсорбується й утворюєть- ся невеликий кістозний простір. Якщо відбувається інтенсивна кровотеча, кістозний простір розширюєть- ся. У разі раптової кровотечі під впливом різкого зро- стання внутрішнього тиску може відбутися розрив кісти. За відсутності розриву розмір кісти жовтого тіла збільшується від 3 до 10–15 см. Якщо кістозна по- рожнина персистує, кровзаміщується світлоюрідиною й утворюється гормонально неактивна кіста білого тіла. Кісти жовтого тіла вагітності звичайно мають розміри від 3 до5 смзцентральною порожниною ізай- мають щонайменше 50 % об’єму яєчника.

Клініка і діагностика. Кісти жовтого тіла можуть бутибезсимптомнимиабосупроводжуватисяпорушен- ням ритму менструацій, менорагією або аменореєю, болем внизу живота з ураженого боку. Залежно від кількості прогестерону, що секретується кістою, мен- струації можуть бути нормальними або затримуватись

на кілька днів або тижнів з подальшою менорагією. Збільшений яєчник звичайно болісний під час гінеко- логічного обстеження. При розриві кісти виникає ма- сивна внутрішньочеревна кровотеча з симптомами го- строго живота. Передувати розриву кісти можуть ста- тевий акт, травма, фізичні вправи, гінекологічне до- слідження.

Класичною тріадоюклінічних симптомівкістижов- того тіла є:

1)затримка нормальної менструації з подальшими кров’янистими виділеннями;

2)біль внизу живота з одного боку;

3)болісність придатків при пальпації. Диференційний діагноз проводять з перекрученням

кісти, порушеною позаматковою вагітністю (тест з β -ХГ, трансвагінальна ультрасонографія). Класична клініча тріада ектопічної вагітності включає:

1)аномальну менструацію або затримку нормаль- ної менструації;

2)кров’янисті виділення;

3)однобічний тазовий біль.

Епізоди кровотечі, на відміну від позаматкової ва- гітності, звичайно не повторюються. Кровотеча вини- кає між 20-м і 26-м днями менструального циклу; ці

пацієнтки мають понад 30 % ризик утворення кісти жовтого тіла з геморагією в наступному циклі.

Макроскопічне дослідження: середній діаметр кіст жовтого тіла близько 4 см, вони мають гладку поверх- ню (див. рис. 8.21) і, залежно від характеру геморагії (гостра чи хронічна), червоний або коричнюватий колір. На розрізі виявляється типова зморщена товста жовто-оранжевастінкакістизпорожниною, щомістить кров (згусток крові) або фібрин. При тривалій персис- тенції кісти жовтого тіла (хронічна кіста жовтого тіла) стінка її набуває сіро-білого забарвлення.

Мікроскопічне дослідження: стінка кісти вистеле-

на великими лютеїнізованими гранульозними клітина- ми, які на периферії перериваються клинами менш лю- теїнізованих клітин внутрішньої теки (рис. 8.22). При тривалій персистенції кісти жовтого тіла полігональні лютеїнізовані клітини часто піддаються пресорній ат- рофії.

Лікування кісти жовтого тіла за відсутності її роз- риву може бути консервативним (оральні контрацеп- тиви) або оперативним, бажано лапароскопічним (при великих симптомних кістах). При розриві кісти пока- зано хірургічне лікування (цистектомія). З метою профілактики повторних кіст жовтого тіла рекоменду-

Гінекологічна патологія

Рис. 8.22. Залишки кісти жовтого тіла. Помітні зони геморагії, оточені лютеїновими клітинами

ютьпісляопераційне призначеннякомбінованихораль- них контрацептивів.

Текалютеїнові кісти (hyperreactio luteinalis) є най-

менш частими серед усіх трьох типів кіст яєчника. На відміну від кіст жовтого тіла, текалютеїнові кісти май- же завжди є білатеральними і спричинюють помірне абозначнезбільшенняяєчників(рис. 8.23). Близько50 % випадків міхурового заносу і 10 % хоріокарцином асо- ційовані з двобічними текалютеїновими кістами.

Стан, пов’язаний зі збільшенням яєчників внаслі- док утворення численних лютеїнізованих фолікуляр- них кіст вторинно до стимуляції хоріонічним гонадо- тропіном, дістав назву hyperreactio luteinalis. Близько

60 % випадків hyperreactio luteinalis, які не асоційо-

вані з гестаційною трофобластичною хворобою, роз- виваються при нормальній одноплідній вагітності.

Етіологія і гістогенез. Текалютеїнові кісти вини- кають при масивній або тривалій стимуляції яєчника ендогенними абоекзогенними гонадотропінами. Уцих пацієнток під дією хоріонічного гонадотропіну (ХГ), що продукується трофобластом, відбувається лютеї- нізація клітин зрілих, незрілих й атретичних фолікулів. Такі кісти можуть виявлятися в останні місяці вагіт-

ності, яка ускладнюється діабетом, резус-конфліктом, великою плацентою; при багатоплідній вагітності. Можливо виникнення hyperreactio luteinalis у новона- родженої (вторинно внаслідок трансплацентарної дії материнських гонадотропінів). Інколи ці кісти виника- ють у дівчат з ювенільним гіпотиреоїдизмом. Ятроген- на hyperreactio luteinalis може розвинутись у пацієнток внаслідок медикаментозної стимуляції овуляції, зви- чайно з використанням ФСГ і ХГ або кломіфену (син-

дром гіперстимуляції яєчників). Синдром виникає після овуляції й у разі настання вагітності є особливо тяжким. Вважають, щосинхронна діяα -субодиниці ти- реотропного гормону (α -ТТГ), ФСГ і ХГ викликає відповідь яєчників внаслідок біологічної подібності цих гормонів.

Клініка і діагностика. Текалютеїнові кісти можуть бути безсимптомними або, при великих розмірах, ви- кликати відчуття тиску в порожнині таза. Кісти зви- чайно виявляють при гінекологічному та ультрасоно- графічному обстеженні. Лише в 1 % випадків можли- ве перекручування або розрив кісти з внутрішньоче- ревною кровотечею.

При тяжкій формі синдрому гіперстимуляції яєч- ників (у програмах допоміжної репродукції) hyperreactio luteinalis може супроводжуватись асци- том, інколи гідротораксом, збільшенням живота. У цьому разі cпocтepігaєтьcя підвищення рівнів естро- генів, прогестерону і тестостерону в сироватці крові. Гемоконцентрація з вторинною олігурією і тромбоем- болічним феноменом є життєво небезпечними усклад- неннями.

Текалютеїнові кісти можуть персистувати протя- гом кількох тижнів, навіть після нормалізації рівня ХГ. У 15 % пацієнток з hyperreactio luteinalis, не по-

в’язаною з гестаційною трофобластичною хворобою, може виникати вірилізація; маскулінізації новонаро- джених не відбувається. Рівень тестостерону в сиро- ватці крові цих пацієнток підвищений, як і у невіри- лізованих жінок з гестаційною трофобластичною хво- робою.

Макроскопічне дослідження: яєчники можуть збільшуватися до 20–35 см в діаметрі внаслідок утво- рення численних білатеральних кіст сіруватого або си- нюватого кольору, які містять світлу аботрохизабарв-

Гінекологічна патологія

лену чи геморагічну рідину (див. рис. 8.23). Зовнішня поверхня яєчників має часточковий вигляд: сотні тон- костінних кіст надають яєчникам вигляду медових стільників.

Мікроскопічне дослідження: виявляються численні великі фолікулярні кісти, вистелені клітинами внут- рішньої теки і, меншою мірою, лютеїнізованими гіпер- пластичними гранульозними клітинами (рис. 8.24– 8.25). Типовим є набряк внутрішньої теки і міжфолі- кулярної строми. Строма інколи містить лютеїнізовані клітини. При синдромі гіперстимуляції яєчників відмічаються схожі гістологічні риси; інколи виявля- ють одне або кілька жовтих тіл.

Лікування консервативне, враховуючи, що тека- лютеїнові кісти поступово спонтанно регресують про- тягом вагітності або через 6 місяців і більше після по- логів. У пацієнток із гестаційною трофобластичною хворобою кісти регресують через 2–12 тижнів після евакуації вмісту матки, але інколи тривало персисту- ють. Якщо ці кісти виявляються при кесаревому роз- тині, їх не слід піддавати пункції або резекції у зв’яз- ку з можливістю неконтрольованої кровотечі.

Оперативне втручання приhyperreactio luteinalis та синдромі гіперстимуляції яєчників стає необхідним лише для видалення некротичної тканини, контролю закровотечеюабодлязменшенняпродукціїандрогенів у вірилізованих пацієнток.

Станом, пов’язаним з тека-лютеїновими кістами, вважають так звану лютеому вагітності. Це захворю- вання розвивається звичайно у третій-четвертій декаді життя, 80 % пацієнток становлять багатородящі жінки. Фактором ризику є чорна раса.

Цей рідкісний ненеопластичний процес пов’язаний зі специфічною доброякісною гіперпластичною реак- цією текалютеїнових кіст яєчника. В більшості ви- падків захворювання є безсимптомним, але у 25–30 % жінок у другій половині вагітності можуть розвинути- ся гірсутизм і вірилізація; у 70 % цих випадків спосте- рігається маскулінізація зовнішніх геніталій новона- родженої дівчинки. В плазмі крові зростає рівень анд- рогенів, в тому числі тестостерону. Лютеома вагіт- ності може випадково виявлятися під час кесаревого розтину.